SOCIÁLNÍ A ZDRAVOTNÍ CENTRUM LETINY s.r.o. ZRUČSKÁ CESTA 8, 301 00 PLZEŇ Provozovna: Letiny 70, 336 01 Blovice Žádost o uzavření smlouvy o poskytování sociální služby

SOCIÁLNÍ A ZDRAVOTNÍ CENTRUM LETINY s.r.o.

XXXXXXX XXXXX 0, 301 00 PLZEŇ

Provozovna: Letiny 70, 336 01 Blovice

Žádost o uzavření smlouvy o poskytování sociální služby

Žadatel

Xxxxx a příjmení, titul:

Adresa trvalého bydliště:

Kraj:

Korespondenční adresa:

Kontakt:

Datum narození: Rodinný stav:

Opatrovník

Xxxxx a příjmení, titul:

Adresa trvalého bydliště:

Kontakt:

Služby – jaké služby žadatel požaduje? Ano Ne

Poskytnutí ubytování

Poskytnutí stravy

Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu

Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu

Výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti

Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím

Sociálně terapeutické činnosti

Pomoc při uplatňování, oprávněných zájmů a při obstarávání osob. záležitostí

Další služby

Označte službu, o kterou máte zájem:

• Domov pro osoby se zvláštním režimem § 50

Kdy chcete být přijat? (datum): co nejdříve:

V případě plné kapacity zařízení: chci být zařazen/a do pořadníku čekatelů.

Prohlášení žadatele (popř. zákonného zástupce nebo opatrovníka)

1. Souhlasím s tím, aby mně (žadateli), byla poskytována služba sociální péče v zařízení SZC Letiny s.r.o.

2. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedla pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek neuzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby nebo její výpověď, popř. požadování náhrady vzniklé škody.

3. Dále beru na vědomí povinnost bezodkladně informovat poskytovatele sociální služby o skutečnostech rozhodných pro vedení a hodnocení žádosti; tj. zejména změnu ve způsobilosti k právním úkonům, v zákonném zastoupení, stupni závislosti nebo důležitých změnách ve zdravotním stavu, popř. kontaktních údajích.

Dne :

Podpis žadatele (nebo zákonného zástupce)

Souhlas s poskytováním informací:

Souhlasím s poskytováním informací o mém zdravotním stavu:

Pokud ANO, uděluji souhlas jmenovitě těmto osobám:

Dne : Podpis žadatele (nebo zákonného zástupce):

Informace o zpracovávání osobních údajů

Xxxxx a příjmení žadatele

Datum nar.

Bydliště

Zástupce (např. opatrovník)

žadatel o umístění do zařízení poskytovatele sociálních služeb Domova se zvláštním režimem Sociální a zdravotní centrum Letiny s.r.o., se sídlem Zručská cesta 1949/8, Bolevec, 301 00 Plzeň nebo jeho zástupce, podpisem tohoto dokumentu bere na vědomí, že při vyřizování jeho žádosti o přijetí do zařízení sociálních služeb dochází ke zpracování jeho osobních údajů, které v žádosti uvedl, a to v rozsahu nezbytném k vyřízení žádosti a v případech úspěšných žadatelů po dobu čekání na uvolnění kapacity.

Zákonnost zpracování

Zpracování je prováděno na základě plnění právních povinností a na základě nezbytnosti takového zpracování ke splnění úkolů ve veřejném zájmu, tedy zajištění poskytování služeb sociální péče.

Povinnost poskytnout osobní údaje

Žadatel, nebo jeho zástupce, je srozuměn s tím, že pokud by se zpracováním osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu nesouhlasil, řízení o žádosti by nemohlo proběhnout a s žadatelem by tak nemohla být uzavřena smlouva o poskytnutí služby sociální péče. V tomto smyslu je tedy poskytnutí osobních údajů povinné.

Práva žadatele související se zpracováním

 má právo žádat o informace o kategoriích zpracovávaných osobních údajů, účelu, době a povaze zpracování a o příjemcích osobních údajů;

 má právo požádat o poskytnutí kopie zpracovávaných osobních údajů;

 má právo požádat při naplnění podmínek stanovených relevantními právními předpisy, aby osobní údaje byly opraveny, doplněny nebo vymazány, případně jejich zpracování omezeno;

 má právo vznést námitku proti zpracovávání osobních údajů a právo podat stížnost u dozorového úřadu;

 má právo být informován o případech porušení zabezpečení osobních údajů a to tehdy, pokud je pravděpodobné, že daný případ porušení bude mít za následek vysoké riziko pro jeho práva a svobody.

Bližší informace jsou zveřejněny na webových stránkách: xxx.xxxxxxxxx.xx

Prohlášení žadatele nebo jeho zástupce

Prohlašuji, že uvedeným informacím jsem plně porozuměl a považuji poučení mé osoby za dostatečné.

V případě, že tento dokument podepisuji v zastoupení žadatele, prohlašuji, že s jeho obsahem a důsledky pro jeho práva a povinnosti byl přiměřeným způsobem, tedy jasně, srozumitelně a za použití jednoduchých jazykových prostředků, seznámen i samotný žadatel.

V dne

Podpis žadatele (zástupce)