NABÍDKOVÝ LIST
Příloha ZD č. 3
VEŘEJNÁ ZAKÁZKA
Veřejná
zakázka na dodávky zadávaná ve zjednodušeném podlimitním
řízení dle ustanovení
§ 53 zákona č. 134/2016 Sb., o
zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů.
Název veřejné zakázky: |
Dodávky zakrývacích textilií (rámcová dohoda) |
ZÁKLADNÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
B.1 Zadavatel
Obchodní název: |
Lesy České republiky, s.p. |
Sídlo: |
Přemyslova
1106/19, Nový Hradec Králové, |
IČO: |
421 96 451 |
B.2 Účastník zadávacího řízení (dále jen „účastník“)
Obchodní firma/název: (bude doplněno do záhlaví rámcové dohody) |
Vyplní dodavatel |
Sídlo: (bude doplněno do záhlaví rámcové dohody) |
Vyplní dodavatel |
Právní forma: |
Vyplní dodavatel |
IČO: (bude doplněno do záhlaví rámcové dohody) |
Vyplní dodavatel |
DIČ: (bude doplněno do záhlaví rámcové dohody) |
Vyplní dodavatel |
Bankovní spojení, číslo účtu: (bude doplněno do záhlaví rámcové dohody) |
Vyplní dodavatel |
Spisová
značka ve veřejném rejstříku (bude doplněno do záhlaví rámcové dohody) |
Vyplní dodavatel |
Osoba oprávněná zastupovat účastníka: (bude doplněno do záhlaví rámcové dohody) |
Vyplní dodavatel |
Telefon: |
Vyplní dodavatel |
E-mailová adresa účastníka pro elektronickou komunikaci zadavatele s účastníkem v případě dočasné nedostupnosti el. nástroje EVEZA: |
Vyplní dodavatel |
Kontaktní osoba účastníka: |
Vyplní dodavatel |
Telefon na kontaktní osobu účastníka: |
Vyplní dodavatel |
ÚDAJE DO RÁMCOVÉ DOHODY
Jméno, příjmení, titul osoby oprávněné k zastupování ve věcech plnění této Dohody*): (bude doplněno do záhlaví rámcové dohody) |
Vyplní dodavatel |
Telefon osoby oprávněné k zastupování ve věcech plnění této Dohody: (bude doplněno do záhlaví rámcové dohody) |
Vyplní dodavatel |
E-mail osoby oprávněné k zastupování ve věcech plnění této Dohody: (bude doplněno do záhlaví rámcové dohody) |
Vyplní dodavatel |
*) Dodavatel je oprávněn uvést více oprávněných osob k zastupování ve věcech plnění této Dohody. Uvede-li dodavatel více osob, zohlední tuto skutečnost níže (telefon, e-mail).
NABÍDKOVÁ CENA ZA DOBU TRVÁNÍ RÁMCOVÉ DOHODY
Nabídková cena za dobu trvání rámcové dohody: (stanovená dle kapitoly 8 ZD)
Vyplní dodavatel
Čestné prohlášení ve smyslu § 53 odst. 4 dle zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů – doklad k prokázání základní způsobilosti dle ust. § 74 zákona a profesní způsobilosti dle ust. § 77 zákona
Účastník zadávacího řízení tímto čestně prohlašuje, že splňuje kvalifikaci požadovanou zadavatelem pro plnění shora uvedené veřejné zakázky, která je uvedena v zadávací dokumentaci k této veřejné zakázce, a to konkrétně:
základní způsobilost v rozsahu stanoveném v čl. 5.1. zadávací dokumentace;
profesní způsobilost v rozsahu stanoveném v čl. 5.2. zadávací dokumentace.
Čestné prohlášení o neexistenci střetu zájmů dle ust. § 4b zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o střetu zájmů“) – doklad k prokázání splnění zadávací podmínky stanovené zadavatelem v článku 5.3. ZD
Dodavatel tímto čestně prohlašuje, že:
není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v ust. § 2 odst. 1 písm. c) zákona o střetu zájmů (tj. člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády) nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti;
poddodavatel, prostřednictvím kterého dodavatel prokazuje kvalifikaci (existuje-li takový), není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v ust. § 2 odst. 1 písm. c) zákona o střetu zájmů (tj. člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády) nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti.