Podklady na zasedání ZM dne: 25.02.2016

KNL 07. Název materiálu: Modernizace liberecké a turnovské nemocnice

Předkládá: Xxx. Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx: Xxx. Xxxxx Xxxxx Zúčastní se projednávání v ZM:

Předložení materiálu uloženo:

Přílohy:

priloha_1_manažerský souhrn priloha_2_dodatek_akc_dohoda

priloha_3_smlouva_posk_příplatku_MT priloha_4_analyza_realizovatelnosti_projekt_zamer priloha_4a_analyza_realizovatelnosti_projekt_skut_ priloha_4b_analyza_realizovatelnosti_projekt_porov priloha_5_prispevky_mesto_nemocnice_Turnov

Právní norma, popř. vnitřní předpis nebo nařízení:

Projednáno v:

Vztah k rozpočtu města: 134.720.000 Kč v období let 2017 až 2035

Zdůvodnění a vysvětlení:

Usnesení ZM č. 249/2014 – duben 2014

ZM schvaluje po projednání záměr modernizace Krajské nemocnice Liberec, dle předloženého materiálu ve stávajícím areálu nemocnice, bez finanční spoluúčasti Města Turnov.

(Hlasování:22/0/0)

usnesení ZM č. 135/2015 – březen 2015

ZM projednalo po projednání souhlasí s aktualizovaným záměrem projektu Modernizace Krajské nemocnice Liberec.

Hlasování: (Pro/Proti/Zdrželi se) – [23/0/0]

usnesení ZM č. 329/2015 – září 2015

ZM bere na vědomí aktualizaci projektového záměru a schvaluje harmonogram dalšího postupu dle důvodové zprávy.

Hlasování: (Pro/Proti/Zdrželi se) – [16/0/3]

usnesení RM č. 646/2015 – prosinec 2015

RM doporučuje zastupitelstvu města schválit dodatek č.1 ke smlouvě akcionářů, Rozhodnutí města o poskytnutí dobrovolného příspěvku mimo základní kapitál Společnosti a Smlouvu o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál Společnosti - Krajská nemocnice Liberec, a.s., vše přímo vážící se k projektu Modernizace Krajské nemocnice Liberec - 1. etapa. RM očekává v první polovině roku 2016 zpracování investičního plánu turnovské nemocnice, tak aby mohla být naplněna dohoda akcionářů.

Hlasování (Pro/Proti/Zdrželi se) – [7/0/0]

Na základě projednávání projektového záměru modernizace Krajské nemocnice Liberec na ZM 24. září 2015 vám předkládám návrhy na možné postupy týkající se spolufinancování tohoto záměru v rámci rozpočtu města Turnov. Většina materiálu popisující tuto problematiku již byla předložena.

Připomínám, že v této chvíli by se v liberecké nemocnici měl stavět pavilon pro urgentní příjem,

ARO, JIP chirurgie, JIP interna, traumacentrum, kardiocentrum, oddělení chirurgie, úsek jednodenní operativy, centrální zobrazovací metody, centrální operační sály, sdílené ambulance, laboratorní komplex, centrální sterilizace, centrální odběry, lůžkové stanice, lékárnu, energocentrum, sklady a pomocné provozy za projektovanou částku 1,4 mld.Kč vč. DPH. Stručně vše popsáno v příloze č.1 – Manažerský souhrn, obsáhleji pak v příloze č. 4 - Analýza realizovatelnosti projektového záměru: Modernizace KNL – Etapa č. 1.

V turnovské nemocnici v případě, že přistoupíme na dohodu akcionářů bude docházet ke standartní modernizaci ve formě odpisů + 3 mil.Kč/ročně navíc ze zisku nemocnice. Na modernizaci bude vypracován generel. Již teď je zřejmé, že bude třeba zvětšení a sestěhování oddělení ARO a JIP, otázka velikosti ortopedie, interny, následné péče, případně nově neurorehabilitace. Otázka náplně je svým způsobem svázána s možnostmi zajištění péče nově fúzované nemocnice Jilemnice-Semily. Více bude zřejmé po jednání s pojišťovnami i v rámci zasmluvnění nového období 2016-2019.

Je třeba říci, že Město Turnov je 10% akcionářem Krajské nemocnice Liberec. Dalšími akcionáři jsou Liberecký kraj se 74,23% a Město Liberec 15,77%.

Jsou tři možné cesty:

- jít cestou akciové společnosti a dle akciových poměrů přispívat na modernizaci liberecké a turnovské nemocnice

- nebo zvolit cestu návratu do obchodní společnosti města (s.r.o.) s případným holdingovým navázáním na Krajskou nemocnici Liberec

- nepřispívat nic a dostat se do izolace Cesta akciové společnosti

V současné době se projekt „Modernizace KNL – Etapa č. 1“ nachází ve stadiu konečné fáze přípravy, která

ověřila technickou i finanční realizovatelnost (viz dokument „Manažerský souhrn“). Projekt tak stojí před důležitým milníkem, tedy vyhlášením Soutěže o návrh, jejímž výsledkem bude výběr nejvhodnějších návrhů věcného řešení první etapy projektu. V navazujícím jednacím řízení pak dojde k výběru dodavatele projektové dokumentace. Tyto kroky jsou již spojeny s nemalými finančními náklady a k jejich efektivní realizaci je zapotřebí zajištění dostatečných finančních prostředků. Stejně tak i vlastní zadávací podmínky pro Soutěž o návrh nutně potřebují relevantní a podloženou informaci o finančním rámci pro předmětnou investici. Z výše uvedených důvodů je nutné, aby prostřednictvím rozhodnutí akcionářů o výši příspěvků byl tento finanční rámec potvrzen. Dohodou mezi akcionáři vznikl návrh dvou dokumentů - Dodatek č. 1 ke Smlouvě mezi akcionáři a Smlouva o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál, která bude podepsána mezi jednotlivými akcionáři a Společností KNL, a.s. a která bude určovat výši příspěvku.

Předpokladem financování je závazek všech tří akcionářů poskytnout KNL (dále jen „Společnost) dobrovolný peněžitý příplatek do vlastního kapitálu Společnosti mimo základní kapitál. Původním předpokladem byla alokace částky 87,3 mil. Kč ročně po dobu dvaceti let (2016 -2035)‚ kdy LK by poskytoval pravidelně roční částku 50 mil. Kč, Město Liberec 10,623 mil. Kč, město Turnov 6,736 mil. Kč a KNL 20 mil. Kč.

Na základě požadavku Statutárního města Liberec byl tento původní plán pozměněn a akcionáři se v lednu 2016 dohodli na následujícím modelu novém:

- Město Turnov se smlouvou zavazuje poskytnout Společnosti dobrovolný peněžitý příplatek ve výši 134.720.000 Kč v období let 2017 až 2035 a to v devatenácti pravidelně se opakujících splátkách splatných vždy do 30. 6. každého jednotlivého kalendářního roku, přičemž první splátka je ve výši

3.496.422 Kč a zbylých osmnáct splátek je ve výši 7.290.000 Kč.

- Liberecký kraj se smlouvou zavazuje poskytnout Společnosti dobrovolný peněžitý příplatek ve výši 1.000.000.000 Kč, přičemž první splátka je splatná 30. 6. 2017 ve výši 49.999.996 Kč a zbylých osmnáct splátek je splatných ve výši 52.777.778 Kč.

- Město Liberec poskytne 212.447.797 Kč, přičemž první splátka je ve výši 5.447.797 Kč a zbylých osmnáct splátek ve výši 11.500.000 Kč.

Podle vyjádření vedení KNL tento odklad první splátky na rok 2017 nijak neohrozí realizaci projektu, neboť v letošním roce se předpokládají přípravné práce, na které KNL finanční prostředky má.

Dodatek ke smlouvě mezi akcionáři navíc zajišťuje každoročně nemocnici Turnov investiční prostředky ve výši účetních odpisů generovaných v nemocnici Turnov navýšené o 3.000.000 Kč.

KNL bude na účet alokovat ročně, počínaje rokem 2016, částku 20.000.000 Kč, a to v případě, bude-li dosaženo kladného hospodářského výsledku převyšujícího částku 20.000.000 Kč. V případě, že Společnost v jednotlivém účetním období nedosáhne hospodářského výsledku alespoň 20.000.000 Kč, zavazují se Společníci rozhodnout o rozdělení zisku minulých období tak, aby celková alokace finančních zdrojů na 1. etapu modernizace činila v jednotlivých 20-ti účetních období vždy kumulativně 20.000.000 Kč. To je podmíněno splněním zákonných požadavků pro rozhodování o zisku a stanovami Společnosti. V případě, že Společník bude kdykoli během jednotlivých 20-ti účetních období hlasovat v rozporu s tímto, zavazuje se uhradit každému ze Společníků smluvní pokutu ve výši 3.000.000 Kč za každé jednotlivé hlasování v rozporu s uvedeným.

Celkově tak bude na účtu alokována 2016 částka 20.000.000 Kč, v roce 2017 částka 78.944.215 Kč, v období dalších 18-ti let pak částka 91.567.778 Kč ročně, čímž bude zaručeno dostatečné finanční zajištění realizace projektu „Modernizace KNL – Etapa č. 1.

Příplatek bude shromažďován na samostatném transparentním účtu, z kterého bude možné čerpat prostředky pouze na účely modernizace KNL – 1. etapy. Dobrovolný příplatek poskytnutý akcionářem Společnosti není dotací a Akcionář může za splnění podmínek stanovených ve smlouvě a v souladu s příslušnými právními předpisy požadovat jeho vrácení. Kontrolu použití finančních prostředků bude v souladu se stanovami a smlouvami o poskytnutí příplatku provádět dozorčí rada KNL.

Model předchozího financování nevylučuje případnou dotaci z Ministerstva zdravotnictví, dalších zdrojů a případné ponížení spolufinancování ze strany akcionářů nebo případně předfinancování další etapy.

V turnovské nemocnici v případě, že přistoupíme na dohodu akcionářů by mělo docházet ke standartní modernizaci ve formě odpisů cca 8 mil.Kč/ročně (které se budou každoročně zvyšovat) + 3 mil.Kč/ročně navíc ze zisku nemocnice po 20 let (byla by to 10%, které půjdou na modernizaci nemocnice v Liberci). Systém financování je ošetřen následujícím článkem dohody:

Společníci Společnosti se dohodli, že jejich zástupci ve společnosti vždy vypracují samostatný investiční plán pro Turnovskou Nemocnici a to v minimální výši rovné odpisům uvedeným v účetnictví Turnovské nemocnice

navýšené o 3.000.000 Kč (slovy: třimilionykorunčeských) pro každý kalendářní rok. Tento investiční plán bude vždy schválen zástupci Společníků v dozorčí radě s tím, že zástupci Akcionáře 3 mají právo veta u jednotlivých investic v rámci investičního plánu pro Turnovskou nemocnici nad 3.000.000 Kč (slovy: třimilionykorunčeských) pro každou jednotlivou investici.

Je zřejmé, že se jedná o vysoký závazek města na mnoho let. Proto jsem připravil přehled finančních prostředků, které do turnovské nemocnice plynuly v letech 1997-2013, viz příloha č.5.

Z ní je patrné, že Město Turnov do své nemocnice investovalo v uvedeném období 16 let 195,5mil.Kč, z toho 161 mil.Kč na investice a 34,5 mil.Kč do provozu nemocnice.

Dále je třeba uvést investice a další benefity, které byly v turnovské nemocnici učiněny v roce 2014, 2015 a chystané v roce 2016:

2014 přesun a rozšíření bufetu – cca 2 mil.Kč

Zisk 2014 turnovské nemocnice ve výši 3 mil.Kč + vyplacené roční odměny zaměstnancům 2015 rozšíření lékárny o zdravotnické potřeby – cca 4mil.Kč

přesun ultrazvuku otevření Babyboxu

nové vybavení endoskopie

úprava 0.xx v objektu bývalého dětského oddělení pro ambulance – 0,4 mil.Kč

zahájení výstavby IBD centra (biologická léčba střevních zánětů) – 9,3mil.Kč stavba, 6mil.Kč přístroje, konec březen, duben 2016, zpoždění díky čerpaní dotace

V roce 2015 se hospodaření KNL vyvíjí rovněž velmi pozitivně.

2016 plánovaná výměna CT – 15 mil.Kč a o dalších investicích se jedná

Cesta návratu do obchodní společnosti města (s.r.o.) s případným holdingovým navázáním na Krajskou nemocnici Liberec

Tato cesta znamená odštěpení turnovské nemocnice z akciové společnosti Krajská nemocnice Liberec. Buď do zcela samostatné společnosti bez návaznosti na KNL nebo holdingová struktura. Zároveň by pravděpodobně vznikla nová společnost Zdravotním holding Libereckého kraje. Město Turnov bude mít malý akciový podíl ve zdravotním holdingu Libereckého kraje (např. 3%), tak aby mělo vliv na určování rozsahu zdravotní péče a kvality a akcionářskou dohodu, která by měla např. právo veta na likvidaci zdravotní péče, rozsah, kvalitu. Další podíl by měla KNL a třeba i další nemocnice např. Česká Lípa, Jilemnice+Semily. Turnovská nemocnice by se transformovala do obchodní společnosti s ručením omezeným. V této společnosti by bylo majoritní vlastník město (např. 70% či více procent) a minoritním vlastníkem by byla KNL (např. 30% a méně – výměna za 3% v holdingu).

Z hlediska řízení by došlo ke zvýšení medicínské a provozní autonomie. S pojišťovnami může vyjednávat vedení turnovské nemocnice nebo ponechat stávající stav, tedy jednání generálního ředitele KNL. Ekonomický úsek by se musel zřídit nový nebo by mohlo být řešeno nákupem služeb z KNL. Ochranná křídla v podobě lékařských asistencí, výpomoci a redistribuce pacientů by zůstala v rámci holdingu zachována. Kuchyň a dopravní služba by byly v rámci holdingu odštěpeny, služby by nakupovala jak nemocnice Turnov, tak nemocnice Liberec a profit by si akcionáři rozdělili.

V případě této cesty by nám mělo stejně zbýt tedy cca 3% akcií Zdravotního holdingu Libereckého kraje což by znamenalo pro město Turnov cca 2,01 mil.Kč/ročně po 20 let, dohromady tedy 40,2mil.Kč.

Nepřispívat nic a dostat se do izolace

Tato cesta je rovněž možná, i když velmi nebezpečná a rozhodně ji nedoporučuji. Znamená to, z hlediska ostatních akcionářů vytvoření nové společnosti pro stavbu nového pavilonu (ta pravděpodobně v rámci odpočtu DPH stejně vznikne), ale bez majetkové účasti Města Turnov. Z hlediska námi chráněných zájmů, to znamená snížení nejen podpory v turnovské nemocnici (minimalizace investic, oprav, rozšiřování a zkvalitňování péče

…), ale očekávaně i v dalších oblastech, které se města týkají. Nicméně je třeba ji zmínit. Jedná se o dobrovolnou příplatkovou povinnost mimo kapitál. Dohoda akcionářů ošetřuje navýšení kapitálu a vytěsnění menších akcionářů i rozsah zdravotní péče poskytované v Turnově.

Závěr starosty:

Doporučuji vzhledem k velikosti turnovské nemocnice, odpovědnosti, kterou jsme v minulosti za nemocnici převzali jít cestou akciové společnosti s příspěvkem města Město Turnov – tedy dobrovolným peněžitým

příplatkem ve výši 134.720.000 Kč v období let 2017 až 2035 a to v devatenácti pravidelně se opakujících splátkách, přičemž první splátka je ve výši 3.496.422 Kč a zbylých osmnáct splátek je ve výši 7.290.000 Kč.

Příloha č. 1 – Manažerský souhrn – Shrnutí dokumentu „Analýza realizovatelnosti projektu Modernizace KNL - Etapa č. 1“ (verze 050216)

Příloha č. 2 – Dodatek č. 1 ke Smlouvě mezi akcionáři

Příloha č. 3 – Smlouva o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál

Příloha č. 4 – Analýza realizovatelnosti projektového záměru: Modernizace KNL – Etapa č. 1 (verze 050216) -

jedná se o přílohu č. 1 ke smlouvě o poskytnutí příplatku

Příloha č. 5 – Přehled finančních prostředků, které do turnovské nemocnice plynuly v letech 1997-2013

Navrhované usnesení ZM:

ZM schvaluje

text předloženého Manažerského souhrnu - Shrnutí dokumentu „Analýza realizovatelnosti projektu Modernizace KNL - Etapa č. 1“ (verze 050216)

r o z h o d u j e

a) o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál Krajské nemocnici Liberec, a. s., se sídlem Husova 357/10, Liberec I - Staré Město, 460 01 Liberec, IČ 27283933 v celkové výši 134.716.422,- Kč poskytnutých v období 2017 – 2035 a to v devatenácti pravidelně se opa-kujících splátkách splatných vždy do 30. 6. jednotlivého

kalendářního roku, přičemž první splátka je splatná 30. 6. 2017 ve výši 3.496.422,- Kč a zbylých osmnáct splátek je splatných ve výši 7.290.000 Kč, na financování projektu „Modernizace KNL – Etapa č. 1“,

s ch v a l u j e

b) znění Dodatku č. 1 ke Smlouvě mezi akcionáři z 6. 11. 2013 uzavřené mezi Libereckým kra-jem, Statutární městem Liberec se sídlem nám. Xx. X. Xxxxxx 1, 460 01 Liberec, IČ: 00262978 a městem Turnov, se sídlem Xxxxxxxx Xxxxxxx 335, 511 01 Turnov, IČ: 00276227,

c) znění smlouvy o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál z rozpočtu Statutárního města Liberec, mezi Statutárním městem Liberec a Krajskou nemocnicí Liberec, a. s. se sídlem Husova 357/10, Liberec I - Staré Město, 460 01 Liberec, IČ 27283933 na financování pro-jektu „Modernizace KNL – Etapa č. 1“

a u k l á d á

Xxxxxx Xxxxxxx, starostovi Města Turnova, na základě schválení Dodatku č. 1 ke Smlouvě mezi akcionáři, smlouvy o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál a kladného rozhodnutí zastupitelstva MT, zastupitelstva LK a zastupitelstva SML o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál, podepsat Dodatek č. 1 ke Smlouvě mezi akcionáři a Smlouvu o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál.

Manažerský souhrn

Shrnutí dokumentu „Analýza realizovatelnosti projektového záměru Modernizace KNL - Etapa č. 1“ (verze 050216)

Dokument ve stručnosti odpovídá na otázku, co se má stát, aby za daných podmínek (ekonomických, finančních, politických, společenských i medicínských) byla v Libereckém kraji zajištěna dostupnost specializované i super-specializované „centrové“ zdravotní péče i v budoucnosti, zejména v oblasti urgentní medicíny, jež je za současných podmínek ohrožena nevyhovujícími prostorovými podmínkami a stavem již velmi starých a dosluhujících budov. Dále pak, aby byl zajištěn co nejefektivnější chod krajské nemocnice v Liberci, odstranily se největší provozní problémy a byl zahájen proces postupné revitalizace areálu nemocnice.

Ekonomická oprávněnost projektu vyplývá ze skutečnosti, že by neřešením zmíněných problémů byla snížena atraktivita a funkční způsobilost krajského zdravotnictví Libereckého kraje. Krajská nemocnice by klesla na úroveň nemocnice okresní a občané by museli dojíždět a vyhledávat vysoce specializovanou péči v Ústí n. Labem, v Hradci Králové, či v Praze. Následně by utrpěla kvalita života v Libereckém kraji a rovněž i jeho atraktivita. S tím by byl jistě spojen i pokles produkční funkce regionu s významnými ekonomickými dopady. Dokonce samotný pokles výkonnosti nemocnice by přinesl ekonomické ztráty pro Kraj v takové výši, že by tyto ztráty v průběhu životnosti dané investice vysoce převýšily plánované náklady Libereckého kraje (50 mil Kč/rok). Ziskovost tohoto projektu je zaručena stále rostoucí poptávkou po vysoce specializované lékařské péči. Ekonomická hodnota zachráněných životů pacientů, které i několikrát denně dopravuje vrtulník Záchranné služby k záchraně života v traumacentru, kardiocentru a dalších odděleních nemocnice, se dá jen těžko vyjádřit v korunách a vložená investice tak vysoce převyšuje přínosy v porovnání s případnými jinými investičními záměry Libereckého kraje.

Příprava projektu vychází z respektování současných světových standardů a manuálů pro zdravotnická zařízení, sloužící urgentní medicíně. Na přípravě se podílejí odborníci se zkušeností s projektováním současných moderních nemocničních zařízení – např. urgentní pavilon v ÚVN v Praze a dalších. Projekt integruje procesy výkonů na operačních sálech urgentních případů s vyšetřovacími, zobrazovacími diagnostickými systémy a laboratorními kapacitami podle nejnovějších procesních modelů a systémově navazuje na dopravu pacienta jak na heliport, tak i na pozemní urgentní příjem s výraznými úsporami času nutného k záchraně životů.

Projekt poskytne variabilní řešení s cílem umožnit i v dalších letech přizpůsobovat prostory inovacím v lékařských procesech. Variabilita prostor s operačními sály, návaznými provozy i laboratořemi je součástí seznamu požadavků při zadávání Soutěže o návrh.

Východiskem pro přípravu projektového záměru i pro přípravu Soutěže o návrh je hluboká procesní analýza současného stavu provedená kolegiem primářů KNL. Přednostové a primáři dotčených lékařských oborů se zapojili i do přípravy malého generelu a podmínek prostorového a procesního řešení a jejich dohled ve specializované pracovní skupině lékařů je zaručen i v dalších krocích přípravy projektu. Záměr je zároveň opakovaně diskutován i se zástupci akcionářů a vedení KNL, a.s. prostřednictvím pracovních skupin a Řídícího výboru. Vybraná prostorová varianta představuje snahu o maximalizaci naplnění zvolených cílů a zároveň zohledňuje limitované finanční prostředky.

Plánovaná výstavba představuje první etapu případné revitalizace celého areálu, přičemž tato i další etapy budou řešeny ve vzájemné návaznosti jako dílčí, systémově integrované, funkční celky. Následné etapy budou zahrnovat výstavbu (či rekonstrukce) dalších budov, jež se stanou integrovanou součástí budovy CULP a spolu vytvoří jednotný provozní systém. Etapy zahrnují i dobudování integrujících ploch nemocnice a dokončení propojení s dopravní infrastrukturou města. Detailní koncept umístění konkrétních provozů v dalších etapách bude součástí tzv. Strukturálního plánu KNL, jenž obsahově naplní koncept tzv. Malého generelu.

V současnosti již byla práce na strukturálním plánu zahájena analýzou využívaných prostor, na kterou naváží činnosti spojené s výhledem infrastrukturních potřeb jednotlivých zdravotnických oddělení, která nebudou umístěna do nového zařízení vybudovaného v první etapě. Následně bude navržen postup pro realizaci dalších etap tak, aby byla zaručena technická realizovatelnost při minimálním omezení výkonu nemocnice. Plán bude zahrnovat objemový odhad jednotlivých etap, jejich věcnou náplň a odhad nutných finančních zdrojů pro jejich realizaci. Vzhledem k tomu, že připravovaná soutěž o návrh bude řešit i koncept modernizace celého areálu, je možné, že se strukturální plán přizpůsobí vhodným návrhům a následné etapy budou dle návrhů upraveny z hlediska času i provozního uspořádání.

Z pohledu revitalizace celého areálu v současnosti odhadujeme, že ukončení projektu ve všech etapách můžeme očekávat kolem roku 2035. Odhad rozměrů zastavěných ploch vychází z předpokladu, že optimalizací areálu (dnes cca 80.000 m2) lze při současné výkonnosti nemocnice dosáhnout úspory až cca 10.000 m2 a „nová“ nemocnice by tak v budoucnu mohla fungovat na cca 70.000 m2 zastavěných ploch. Ve finančním vyjádření by kompletní revitalizace areálu přišla hrubým odhadem na 4 – 4,5 mld. Kč.

Současný návrh stavebního programu první etapy zahrnuje tyto provozy: Urgentní příjem, lékárna, sdílené ambulance, laboratorní komplex, centrální zobrazovací metody, centrální sterilizace, centrální odběry, centrální operační sály, ARO, JIP chirurgie, JIP interna, traumacentrum, kardiocentrum, oddělení chirurgie, úsek jednodenní operativy, lůžkové stanice, energocentrum, sklady a pomocné provozy.

Umístění výše vyjmenovaných provozů do nové nemovitosti způsobí změnu ve skladbě provozů v celém areálu. Některé provozy uvolní prostor v budovách, které i do budoucna budou sloužit medicínským účelům, takže se do nich přesunou provozy jiné, které dnes fungují v nevyhovujících podmínkách (např. oddělení ORL dnes umístěné v budově D - ONP se přesune do chirurgického objektu A). Další provozy umístěné do nového zařízení uvolní některé satelitní budovy uvnitř i vně areálu. Některé z těchto budov budou následně zbourány nebo odprodány, jiné budou sloužit jako zázemí pro pomocné (nezdravotnické) provozy. Ve výsledku počítáme s tím, že se KNL, a.s. realizací první etapy projektu zbaví celkem cca 15.000 m2 nevyhovujících podlahových ploch (demolicí, či prodejem) a zároveň vybuduje cca 20.000 – 24 000 m2 ploch nových. Teprve soutěž o návrh a následné projektové práce však určí přesnou velikost, technické i technologické řešení stavby/staveb a s tím spojený rozpočet, který by každopádně neměl překročit částku 1,4 mld. Kč.

Obrázek znázorňuje aktuální objemový náčrt zahrnující objekty A1, A2, B1.

Projekt Modernizace KNL je mimo jiné vymezen celkovým objemem finančních prostředků, které je možné k investici použít. Vzhledem k předběžné struktuře financování (průměrně cca 87 mil. Kč ročně) lze konstatovat, že celková částka investic, kterou je projekt schopen pokrýt, se pohybuje ve výši cca 1,4 mld. Kč. Tento objem finančních prostředků musí pokrýt jak investici do objektu/ů jako takového, tak i další vyvolané náklady. Vedle samostatných položek výdajů je nutné v investici kalkulovat i s DPH, kterou si KNL, a.s. může uplatnit pouze v omezené míře (cca 2%), a tudíž její větší část se stane výdajem projektu. Současný odhad výdajů projektu (vč. DPH) uvádí tabulka níže:

Výdaj		Cena (v tis. vč. DPH - 19%)
Soutěž o návrh		10 000
Projektová dokumentace (všechny stupně)		50 000
Demolice (budovy V a H)		32 000
Hrubé terénní úpravy a inženýrské sítě		50 000
Budova(y) XXXX (cca 80.000 m3)		1 050 000
z toho: vlastní stavba	875 000
propojovací koridory	10 000
vybavení energocentra + další provozní technologie	65 000
podzemní podlaží	100 000
Úprava Kristiánovy ulice a křižovatek		23 000
Mobiliář		60 000
Sanace opuštěných objektů		60 000
Rezerva (cca 5%)		65 000
CELKEM		1 400 000

Vedle přímých investic projektu můžeme identifikovat i další výdaje, které jsou z časových a finančních důvodů odděleny. Důvody pro vyčlenění těchto výdajů spočívají

jednak v čase uskutečnění daného výdaje a za druhé ve zdrojích financování. Některé přípravné aktivity, především pak administrace soutěže o návrh a plánované demolice v ulici Kristiánova, jsou částečně plánovány už na roky 2015/16 a předchází tak dohodnuté struktuře financování. Tyto výdaje budou hrazeny z vlastních zdrojů KNL, x.x. Xxxxx

„nepřímé“ výdaje se týkají výstavby parkovacího domu a pořízení lékařských technologií, kde se předpokládají jiné zdroje financování. U parkovacího domu se předběžně počítá s možnou dotací z programu IROP (IPRÚ), lékařské technologie se oproti tomu budou financovat z vlastních zdrojů nemocnice v rámci odpisů.

Přehled výdajů mimo rozpočet projetu uvádí následující tabulka:

VÝDAJ	CENA (v tis. vč. DPH - 19%)	ZDROJ
Administrace soutěže o návrh a JŘBU	1 400	KNL
Demolice	15 000	KNL
Parkovací dům	63 000	Dotace IPRÚ
Zdravotnické technologie	150 000	KNL

V současné době plánujeme financování projektu jako kombinaci vlastních zdrojů a komerčního úvěru. Dnešní stav úrokových sazeb je pro tuto formu financování přívětivý, protože úvěrové prostředky jsou dnes levnější, než kdy před tím. Kalkulace případného úvěru, respektive jeho splátek, vychází z předpokladu, že v prvních letech investice budou výdaje financovány přímo z vlastních zdrojů (příspěvků) a úvěr bude použit až ve chvíli, kdy roční výdaje investice převýší plánované roční zdroje.

Současný návrh struktury financování projektu vychází z dohody akcionářů a KNL, a.s. Liberecký kraj (LK) jako největší akcionář se opakovaně zavázal přispět do projektu částkou 1 mld. Kč ročně v průběhu příštích 20 let (2016 – 2035). Příspěvek dalších dvou akcionářů by dle dohody měl být ve výši odpovídající poměru akciového podílu vůči příspěvku LK. Jestliže LK disponuje 74,23% akcí KNL, a.s., vychází příspěvek Statutárního města Liberec (SML) v celkové výši cca 212,5 mil. Kč (15,77% akcií) a příspěvek města Turnov (MT) ve výši cca 134,7 mil. Kč (10% akcií). Krajská nemocnice Liberec bude dle této dohody přispívat do projektu částkou na úrovni minimálně 20 mil. Kč ročně (celkem 400 mil. Kč) od roku 2016. Zahájení příspěvků ze strany akcionářů je v současnosti plánováno od roku 2017 s tím, že se akcionáři dohodli na možnosti snížené splátky v roce 2017, čehož využije statutární město Liberec a pravděpodobně i město Turnov. Výdaje, které budou předcházet (2016), budou financovány z vlastních zdrojů nemocnice. Konečná podoba struktury, formy financování a harmonogramu bude předmětem dodatku akcionářské dohody a smluv mezi KNL a akcionáři. Tyto dokumenty budou před jejich podpisem schvalovány zastupitelstvy všech akcionářů i orgánů KNL.

Předběžná struktura financování projektu v tis. Kč

Subjekt	2016	2017	2018-2035
KNL	20 000	20 000	20 000
LK	0	50 000	52 800
SML	0	5 400	11 500

MT	0	3 500	7 300
CELKEM	20 000	78 900	91 600

Pro lepší představu o nákladovosti projektu byla zpracována kalkulace porovnání nákladů budovy v životním cyklu (30 let) s průměrnými výnosy KNL a.s.

NÁZEV	KALKULACE	HODNOTA
Náklady životního cyklu (30 let)		14,85 mld. Kč
Roční náklady	14,85 / 30	0,495 mld. Kč
Výnosy KNL, a.s. (celkem za 2014)		2,946 mld. Kč
Výnosy nemocnice Turnov a mimoareálových stravovacích služeb (2014)		0,384 mld. Kč
Výnosy nemocnice Liberec (2014)	2,946 - 0,384	2,562 mld. Kč
Celková odhadovaná výměra podlahových ploch po realizaci projektu (nemocnice Liberec)		87.000 m2
Výnosy nemocnice Liberec na 1 m2	2,562 / 87.000	29.448 Kč/m2
Výnosy nového zařízení XXXX (rok)	29.448 x 20.000	0,589 mld. Kč
Průměrné výnosy nového zařízení XXXX (30 let)	0,589 x 30	17,67 mld. Kč
Bilance ročních výnosů a nákladů (v mil. Kč)	589 – 495	94 mil. Kč/rok
Bilance výnosů a nákladů v životním cyklu (30 let)	17,67 – 14,85	2,82 mld. Kč
Poměr ročních výnosů a nákladů nového zařízení	0,589 / 0,495	1,19
Doba, za kterou se náklady životního cyklu a průměrné výnosy budou rovnat „0“	14,85 / 0,589	25,2 let

Závěr souhrnu:

Výše uvedené základní bilance nákladů a výnosů, při současné úrovni znalostí vstupů potvrzují skutečnost, že je projekt modernizace efektivní, protože celkové průměrné výnosy převyšují sumu celkových nákladů investice v životním cyklu. Za období 30 let převýší výnosy náklady o cca 2,8 mld. Kč (cca 95 mil. Kč/rok).

Jak vyplývá z předchozích analýz, tak z pohledu výsledků hospodaření je patrné, že díky zajištěným externím zdrojům financování a schopností KNL generovat provozní zisk, bude celkové hospodaření společnosti kladné pro celé období výhledu a to i přesto, že pracujeme s minimálním navyšováním výnosů z vlastní činnosti (cca 0,5% ročně). Přitom predikujeme relevantní růst mzdových nákladů (cca 3% ročně). V analýze je také uvedena skutečnost, že

samozřejmým dopadem projektu je výrazné zvýšení dlouhodobého majetku společnosti, který se v období zpracovaných výhledů zvedá o více jak 50%.

Při hodnocení financovatelnosti projektu docházíme k závěru, že při celkovém ročním příspěvku do projektu v částce cca 91,6 mil. Kč od 2018 je možné uskutečnit investici ve výši až 1,4 mld. Kč primárně hrazenou úvěrem s úrokem až 3,6% ročně. To při dnešní míře úrokování velkých úvěrových akcí kolem 1% představuje solidní rezervu pro případ zvyšování ceny peněz.

Z analýzy dále vyplývá varující skutečnost, že při uvažovaných reálných hodnotách výnosů, ziskovosti a odhadované ztráty výkonnosti lze odhadnout, že tzv. „nulová“ varianta, při které by se nerealizoval projekt modernizace, přinese ve střednědobém horizontu 5 – 7 let ztrátu výnosů v přibližné hodnotě 327 mil. Kč za rok, což představuje cca 11% všech výnosů nemocnice (včetně nemocnice Turnov).

Z výše uvedeného vyplývá, že realizace předloženého projektu nejen zlepší podmínky pro výkon medicíny, či komfort pro zaměstnance i pacienty, ale zároveň je předpokladem pro ziskové hospodaření celé nemocnice. Oddalování realizace první etapy přináší nemalé ztráty. Zároveň tato varianta umožňuje zahájit celkovou revitalizaci areálu, protože její věcné řešení neomezuje provoz nemocnice, uvolní část areálu pro další etapy a v současnosti je finančně i technicky realizovatelná.

DODATEK Č. 1. KE SMLOUVĚ MEZI AKCIONÁŘI

uzavřený dle ustanovení zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních společnostech a družstvech a zákona č.89/2012 Občanského zákoníku

(„ Dodatek ke Smlouvě“)

SMLUVNÍ STRANY

Liberecký Kraj

Zastoupený hejtmanem panem Bc. Xxxxxxxx Xxxxx

U Jezu 642/2a 461 80 Liberec

IČ: 708 91 508

„ Akcionář 1“

Statutární město Liberec

zastoupeno primátorem panem Xxxxxxx Xxxxxxxxxx

nám. Xx. X. Xxxxxx 1 460 01 Liberec

IČ: 00262978

„ Akcionář 2“

Město Turnov

zastoupeno starostou panem Ing. Xxxxxxx Xxxxxx

Xxxxxxxx Xxxxxxx 335

511 01 Turnov

IČ: 00276227

„ Akcionář 3“

(Akcionáři 1 až 3 jsou dále označeni společně jako „Společníci“; „Společník“ znamená kteréhokoli ze Společníků)

PREAMBULE

VZHLEDEM K TOMU, ŽE:

(A) Společníci dne 6. 11. 2013 uzavřeli spolu smlouvu o způsobu vykonávaní svých akcionářských práv vůči společnosti i třetím stranám, kde definovali své vzájemné práva a povinnosti

(B) Společníci chtějí ve střednědobém horizontu ze svých prostředků financovat investiční výstavbu a přejí si, aby jejich příspěvky byly přesně definované a určené na konkrétní účely.

VZHLEDEM K VÝŠE UVEDENÉMU SE SMLUVNÍ STRANY NÍŽE UVEDENÉHO DNE, MĚSÍCE A ROKU ROZHODLY UZAVŘÍT TENTO DODATEK KE SMLOUVĚ.

1. DEFINICE

1.1 Pro účely tohoto Dodatku ke Smlouvě mají následující výrazy psané s velkým počátečním písmenem níže uvedený význam:

(a) „Dnem podpisu“ se rozumí den podpisu tohoto dodatku Smlouvy smluvními stranami.

(b) „Minimální cena“ znamená reálnou cenu, kdy se 100% Akcií Společnosti ocení ve výši vlastního kapitálu. Minimální cena pouze části Akcií se určí násobkem Minimální ceny pro 100% Akcií a poměru jmenovité hodnoty převáděných akcií ke jmenovité hodnotě všech Akcií.

(d) „ZOK“ znamená zákon č. 90/2012 Sb., o obchodních společnostech a družstvech.

(e) „Vlastní kapitál“ znamená auditovaný vlastní kapitál Společnosti dle českých účetních standardů za poslední uzavřené účetní období společnosti.

(f) „Propojená osoba“ znamená jakýkoli subjekt touto osobou ovládaný, tuto osobu ovládající nebo pod společným ovládáním s touto osobou, resp. subjekt propojený s touto osobou (ve smyslu §74 až 77 ZOK ) nebo subjekt této osobě blízký (ve smyslu občanskoprávních předpisů).

(g) „Ovládání“ znamená přímé či nepřímé ovládání nebo řízení osoby ve smyslu §74 až §77 ZOK

(h) „Smlouva“ znamená akcionářskou smlouvu podepsanou smluvními stranami dne 6. 11. 2013.

(i) „Společník“ znamená jednotlivé společníky a jakoukoli další osobu, která se v souladu se zákonem, Stanovami a touto Smlouvou stane společníkem Společnosti.

(j) „Stanovy“ znamená stanovy Společnosti reflektující ustanovení tohoto dodatku, které budou schváleny ke Dni podpisu.

(k) „Společnost“ má význam uvedený v části (A) preambule.

(l) „Spor“ znamená jakýkoliv spor mezi Společníky vzešlý z tohoto Dodatku nebo v souvislosti s ním.

(m) „Liberecká Nemocnice“ znamená územní pracoviště v Liberci v rámci Společnosti.

(n) „Turnovská Nemocnice“ znamená územní pracoviště v Turnově v rámci Společnosti.

1.2 Jestliže kontext nevyžaduje jinak, pak v tomto Dodatku ke Smlouvě:

(a) odkazy na „články”, „ustanovení“, „odstavce“ a „přílohy“ budou vykládány jako odkazy na články, ustanovení, odstavce a přílohy tohoto Dodatku ke Smlouvě;

(b) odkazy na jakýkoli zákon, právní předpis, nebo ustanovení právního předpisu budou vykládány jako odkaz na tentýž zákon, právní předpis nebo ustanovení právního předpisu tak, jak případně tyto byly nebo budou průběžně doplněny, změněny, rozšířeny nebo znovu přijaty;

(c) odkazy na „osobu” nebo „stranu” a jejich výklad budou zahrnovat jakoukoli fyzickou osobu, společnost, vládu, stát, státní úřad, společný podnik, sdružení nebo konsorcium (ať již tyto mají, či nemají samostatnou právní subjektivitu);

(d) odkazy na „dny“ znamenají odkazy na kalendářní dny;

(e) odkazy na „pracovní dny“ znamenají odkazy na kterýkoli den kromě soboty a neděle a dnů, na něž připadá státní svátek podle platných právních předpisů České republiky;

(f) pojmy definované v tomto Dodatku ke Smlouvě v množném čísle mají shodný význam i v jednotném čísle a naopak.

1.3 Nadpisy užívané v tomto Dodatku ke Smlouvě se vkládají pouze pro přehlednost a při výkladu Dodatku ke Smlouvě či Xxxxxxx nebudou brány v úvahu.

2. INVESTIČNÍ ČINNOST Z ÚČELOVÝCH PROSTŘEDKŮ AKCIONÁŘŮ

2.1 Společníci se dohodli, že každý Společník je oprávněn učinit dobrovolnou příplatkovou povinnost společnosti za účelem poskytnutí finančních prostředků, či spoluúčasti finančních prostředků v případě vícesložkového financování, a to s určením předmětu investice a lokace investice v rámci Společnosti.

2.2 V rámci příplatkové povinnosti bude vždy Společnost povinna takovéto prostředky evidovat a uchovat na samostatném transparentním bankovním účtu a je povinna je vždy využít dle předem jasně stanoveného investičního záměru akcionáře v rámci projektu „ Modernizace KNL – Etapač.1“, který bude stanoven v rámci účelu příplatkové povinnosti.

2.3 V případě, že se tento investiční záměr nebude realizovat v dohodnutém termínu, bude mít Společník, který investiční prostředky formou příplatkové povinnosti Společnosti poskytl, právo požádat o jejich vrácení, a to do výše, ve které prostředky poskytl po odečtení již vynaložených prostředků Společností na realizaci takovéhoto záměru a za podmínek stanovených právními předpisy, stanovami Společnosti a smlouvou o poskytnutí příplatku.

2.4 Společník bude mít právo požádat o vrácení poskytnutých investičních prostředků formou příplatkové povinnosti společnosti, také v případě že projekt „ Modernizace KNL – Etapa č. 1“ bude dokončen, ale na transparentním účtu bude stále zůstatek finančních prostředků. Zůstatek prostředků se rozdělí mezi Společníky dle procentuálního poměru jejich poskytnutých příplatkových povinností s tím, že přípatky budou vyplaceny za podmínek stanovených právními předpisy, stanovami Společnosti a smlouvou o poskytnutí příplatku.

2.5 Společníci se zavazují, že budou společně spolupracovat a společně hlasovat na každé valné hromadě Společnosti, kterou Společnost uskuteční a která bude rozhodovat:

(a) O dobrovolném příplatku mimo základní kapitál učiněným Společníkem, či několika Společníky za účelem poskytnutí finančních prostředků dle článku 2. 2. a 2. 3. tohoto Dodatku ke Smlouvě.

(b) O zpětném vyplacení účelově vázaného příplatku na investici mimo základní kapitál Společníka, či Společníků v případě její neuskutečnění v dohodnutém termínu a to ve výši poskytnuté Společníkem či Společníky po odečtení již vynaložených prostředků Společností v rámci tohoto investičního záměru, či o zpětném vyplacení dle článku 2. 4. tohoto Dodatku ke Smlouvě.

(c) O schválení řádné účetní závěrky Společnosti po dobu 20-ti účetních období následujících po podpisu tohoto Dodatku ke Smlouvě tak, že bude-li dosaženo kladného hospodářského výsledku převyšujícího částku 20.000.000 Kč (slovy: dvacetmilionůkorunčeských), bude vždy 20.000.000 Kč (slovy: dvacetmiliónůkorunčeských) alokováno na investiční záměr

„Modernizace KNL – Etapa č. 1“. Pro případ, že Společnost v jednotlivém účetním období nedosáhne hospodářského výsledku alespoň 20.000.000 Kč (slovy: dvacetmilionůkorun českých) zavazují se Společníci rozhodnout o rozdělení zisku minulých období tak, aby celková alokace finančních zdrojů na projekt „ Modernizace KNL – Etapa č. 1“, v jednotlivých 20-ti účetních období činila vždy kumulativně 20.000.000 Kč (slovy: dvacetmiliónůkorunčeských). Aplikace tohoto článku je vždy podmíněna splněním zákonných požadavků pro rozhodování o zisku, jakož i stanovami Společnosti.

2.6 (a) V případě, že Společník bude hlasovat v rozporu s tímto Dodatkem ke Smlouvě o zpětné výplatě prostředků ve smyslu článku 2. 5. písm. (b) Dodatku ke Smlouvě, ačkoli byly splněny zákonné předpoklady pro příslušnou výplatu, zavazuje se tento Společník zaplatit ostatním Společníkům smluvní pokutu ve výši, která odpovídá částce, jež by byla jednotlivým Společníkům vyplacena na základě kladného rozhodnutí valné hromady Společnosti.

(b) V případě, že Společník bude kdykoli během jednotlivých 20-ti účetních období hlasovat v rozporu s tímto Dodatkem ke Smlouvě o schválení řádné účetní závěrky a rozdělení zisku ve smyslu článku 2.5 písm. (c) tohoto Dodatku ke Smlouvě, ačkoli byly splněny zákonné předpoklady pro toto rozhodnutí, zavazuje se tento Společník uhradit každému ze Společníků smluvní pokutu ve výši 3.000.000 Kč (slovy: třimilionykorunčeských) za každé jednotlivé hlasování v rozporu s tímto Dodatkem ke Smlouvě.

2.7 Společníci Společnosti se dohodli, že jejich zástupci ve společnosti vždy vypracují samostatný investiční plán pro Turnovskou Nemocnici a to v minimální výši rovné odpisům uvedeným v účetnictví Turnovské nemocnice navýšené o 3.000.000 Kč (slovy: třimilionykorunčeských) pro každý kalendářní rok. Tento investiční plán bude vždy schválen zástupci Společníků v dozorčí radě s tím, že zástupci Akcionáře 3 mají právo veta u jednotlivých investic v rámci investičního plánu pro Turnovskou nemocnici nad 3.000.000 Kč (slovy: třimilionykorunčeských) pro každou jednotlivou investici.

3. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ

3.1 Účelem žádného ze závazků vyplývajících z tohoto Dodatku ke Smlouvě nebo jeho kteréhokoli ustanovení není udělit práva osobě, která není smluvní stranou tohoto Dodatku ke Smlouvě ve smyslu tohoto Dodatku ke Smlouvě, pokud není výslovně uvedeno jinak.

Tento Dodatek ke Smlouvě byl vyhotoven ve třech (3) stejnopisech, z nichž každý má platnost originálu, kdy každý společník obdrží jeden stejnopis.

3.2 Tento Dodatek ke Smlouvě upravuje pouze skutečnosti v něm výslovně uvedené s tím, že ostatní ustanovení Smlouvy zůstávají beze změn.

PODPISOVÁ STRANA

Strany tímto výslovně prohlašují, že tento Dodatek ke Smlouvě vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli, na důkaz čehož připojují níže své podpisy.

Místo: Liberec Datum:

Jméno: Xx. Xxxxxx Xxxx Jméno: Xxx. Xxxxx Xxxxx

Místo: Liberec Datum:

Xxxxx: Xxxxx Xxxxxxxxx

Níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli

Město Turnov,

se sídlem v Turnově, Xxxxxxxx Xxxxxxx 335, PSČ 511 01,

IČ: 002 76 227

zastoupené panem Ing. Xxxxxxx Xxxxxx, starostou města

na straně jedné (dále jen „Akcionář“)

obchodní společnost

Krajská nemocnice Liberec, a.s., se sídlem Husova 357/10, Liberec I-Staré Město, 460 01 Liberec, Doručovací číslo: 46063, IČ: 27283933, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Ústí nad Labem – pobočka v Liberci, oddíl B, číslo vložky B 1651, zastoupená MUDr. Xxxxxx Xxxxxxxxx, MBA, předsedou představenstva

na straně druhé (dále jen „Společnost“)

tuto

Smlouvu o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál (dále jen „Smlouva“)

Předmět a účel smlouvy

1. Předmětem této Smlouvy je závazek Akcionáře poskytnout Společnosti dobrovolný peněžitý příplatek Akcionáře do vlastního kapitálu Společnosti mimo základní kapitál a souhlas Společnosti tento příplatek přijmout.

Dobrovolný peněžitý příplatek poskytovaný Akcionářem Společnosti na základě této smlouvy je poskytován v souladu s usnesením Rady města Turnov č. ze dne a usnesením Zastupitelstva města Turnov č. ze dne .

3. Účelem poskytnutí dobrovolného příplatku Akcionářem je poskytnutí nových finančních zdrojů Společnosti tak, aby mohla být financována výstavba nového areálu nemocnice označovaná jako projekt „Modernizace KNL – Etapa č.1“ – záměr této modernizace včetně časového harmonogramu je přílohou č. 1 a nedílnou součástí této smlouvy.

4. Smluvní strany společně prohlašují, že jsou srozuměny s tím, že dobrovolný příplatek poskytnutý Akcionářem Společnosti na základě této smlouvy není dotací. Nebude-li to v rozporu s obecně závaznými právními předpisy, může Xxxxxxxx za splnění podmínek stanovených touto smlouvou a příslušnými právními předpisy požadovat jeho vrácení.

II.

Projevy vůle smluvních stran

1. Akcionář se touto Smlouvou zavazuje poskytnout Společnosti dobrovolný peněžitý příplatek Akcionáře ve výši 134 716 422,- Kč (slovy: jednostotřicetčtyřimilionůsedmsetšestnácttisícčtyřistadvacetdvakorunčeských).

2. Společnost dobrovolný příplatek od Akcionáře přijímá a zavazuje se jej využívat v souladu s podmínkami dále stanovenými touto smlouvou.

3. Společnost se zavazuje zřídit samostatný transparentní účet, na který bude příspěvek poskytnut a z tohoto účtu čerpat prostředky pouze na účely dle článku I. odst 3 této smlouvy a to vždy na základě rozhodnutí dozorčí rady společnosti.

III.

Úhrada příplatku

1. Akcionář se zavazuje poskytnout dobrovolný příplatek Společnosti v 19-ti pravidelně se opakujících splátkách splatných vždy do 30. 6. každého jednotlivého kalendářního roku, přičemž první splátka je splatná 30. 6. 2017 ve výši 3 496 422 Kč (slovy: třimiliónyčtyřistadevadesátšesttisícčtyřistadvacetdvakorunčeských) a zbylých osmnáct splátek je splatných ve výši 7 290 000 Kč (slovy: sedmmiliónůdvěstědevadesáttisíckorunčeských).

2. Smluvní strany se dohodly, že dobrovolný příplatek bude Akcionářem poskytnut Společnosti bezhotovostním převodem poukázaným na účet Společnosti

vedený u

IV.

Nakládání s příplatkem

1. Společnost se zavazuje dobrovolný příplatek poskytnutý Akcionářem používat účelně a hospodárně, a to pouze k účelu stanovenému touto Smlouvou.

Vrácení příplatku akcionáři

1. Akcionář je oprávněn žádat po Společnosti vrácení dobrovolného příplatku a to i po částech, nebude-li to v rozporu s obecně závaznými právními předpisy a budou-li splněny všechny právními předpisy, stanovami či touto Smlouvou stanovené podmínky.

2. Akcionář může požadovat vrátit část poskytnutého příplatku mimo základní kapitál a to v následujících případech:

a) Projekt „Modernizace KNL – Etapa č. 1“ bude zastaven a na transparentním účtu bude zůstatek finančních prostředků, který nebyl na tento účel využit nebo

b) Projekt Modernizace „KNL – Etapa č. 1“ byl úspěšně dokončen a na transparentním účtu bude zůstatek finančních prostředků, který se ne tento projekt nevyužil.

. VI.

Závěrečná ustanovení

1. Uzavření této smlouvy bylo schváleno zastupitelstvem města dne

2. Veškeré písemnosti adresované jednou smluvní stranou druhé smluvní straně budou

doručovány na adresu sídla dané smluvní strany. Za doručenou se považuje i taková písemnost, která se vrátí odesílateli jako nedoručená, neboť si ji adresát odmítl převzít nebo protože adresát nebyl na doručovací adrese zastižen nebo se na ní nezdržuje.

3. Tato smlouva je vyhotovena ve čtyřech (4) stejnopisech s platností originálu, přičemž po podpisu Smlouvy obdrží dva (2) stejnopisy Akcionář a dva (2) stejnopisy Společnost.

4. Smluvní strany souhlasí, že tato smlouva může být zveřejněna na webových stránkách města Turnov (xxx.xxxxxx.xx), s výjimkou osobních údajů fyzických osob uvedených v této smlouvě.

V Turnově dne V Liberci dne

za Město Turnov za Krajskou nemocnici Liberec, a.s.

Xxx. Xxxxx Xxxxx XXXx. Xxxxx Xxxxxxxx, MBA

starosta předseda představenstva

Příloha č. 1 - Analýza realizovatelnosti projektového záměru „Modernizace KNL – Etapa č. 1“ (verze 050216)

ANALÝZA REALIZOVATELNOSTI PROJEKTOVÉHO ZÁMĚRU:

MODERNIZACE KNL – ETAPA Č. 1

VERZE: 050216

VYPRACOVAL: PROJEKTOVÝ TÝM KNL ÚNOR 2016

Obsah

1. Úvod 3

2. Výchozí stav, zdůvodnění projektového záměru, analýza jeho potřebnosti 3

3. Popis projektu, jeho aktivit a etap 4

4. Management projektu a projektový tým 7

5. Výběr lokality, technické a technologické řešení projektu 8

6. Zajištění investičního majetku projektu 12

7. Finanční plán projektu 14

8. Hodnocení efektivity projektu 18

9. Analýza rizik 32

10. Dopady „nulové“ varianty 34

11. Závěr 39

Tento dokument slouží jako podklad pro zastupitele akcionářů KNL, a.s. při rozhodování o financování předkládaného projektu.

1. Úvod

Krajská nemocnice Liberec, a.s. (KNL) formálně vznikla v r. 2007 na půdorysu tehdejší okresní nemocnice. Následně začal její dynamický rozvoj především v oblasti specializované péče, kdy postupně vznikala centra akreditovaná Ministerstvem zdravotnictví České republiky. V letech 2008 – 2011 tak došlo k výraznému rozšíření medicínských činností, kterému však přestaly vyhovovat dostupné prostory z hlediska kapacity, technických vlastností budov i logistických procesů. Veškeré nově zřizované provozy byly umístěny do stávajících objektů, obvykle za cenu přestaveb, přístaveb a omezení ostatních oborů. Analýza provedená kolegiem primářů (viz příloha č. 1 – „Zpráva o stavu KNL a.s.“) a SWOT analýza z roku 2012 (viz příloha č. 2) konstatuje, že bylo ve stávající infrastruktuře, která využívá cca 82.000 m2 podlahových ploch (areál liberecké nemocnice a následná péče v Jablonném v Podještědí), dosaženo limitů tohoto typu nemocnice s vysoce specializovanou zdravotní péčí a bez uskutečnění projektu „Modernizace Krajské nemocnice Liberec“ není možné dále držet krok s trendy soudobé medicíny. Varující skutečností je to, že chybí prostory pro umístění nových technologií a rozvíjejících se oborů, na kterých je nemocnice závislá. (Počet zdravotnické techniky, laboratorní techniky a metrologie vzrostl mezi lety 2007 až 2013 o cca 60 %). I když se nepočítá již s tak enormním nárůstem počtu zařízení, obnova přístrojové techniky vyžaduje nová prostorová řešení. Nedostatek prostoru a zastaralost budov je řešena stavebně

– technickými improvizacemi, které snižují efektivitu procesů. Struktura stavebního fondu stávajícího areálu disponuje budovami, jejichž průměrné stáří je cca 95 roků. Současně je třeba provést zefektivnění procesů tak, aby byl zaručen optimální provoz a provázanost relevantních úseků nemocnice.

2. Výchozí stav, zdůvodnění projektového záměru, analýza jeho potřebnosti

Diskuse nad novou podobou a umístěním Krajské nemocnice Liberec se na různých úrovních vedou již léta, nicméně konkrétní obrysy projekt modernizace začal dostávat v roce 2012, kdy byla provedena výše zmíněná analýza problémů jednotlivých pracovišť a SWOT analýza stávajícího stavu. Dalším výrazným impulzem bylo prohlášení Kolegia primářů z roku 2013, které jasně deklarovalo urgentní potřebu vhodné infrastruktury pro další rozvoj nemocnice (viz příloha č. 3). Následně byla začátkem roku 2014 vypracována analýza možností umístění nového areálu (viz příloha č. 4). Výsledkem bylo rozhodnutí o ponechání areálu na stávajícím území KNL. Projektový tým již v roce 2013 zahájil konzultace s akcionáři o možnostech výstavby nové nemocnice. Záměr vybudovat novou nemocnici byl však z pohledu vedení Kraje i SML nereálný z důvodů vysoké finanční náročnosti. Stanovisko akcionářů bylo nutno respektovat a tak následně vznikl Projektový záměr

modernizace KNL v systémově provázaných etapách výstavby. Poté začaly práce na prostorovém řešení, stavebním programu a možných formách financování. Jedním z výstupů těchto činností je tzv. Malý generel KNL, ze kterého vychází ideová představa o projektu modernizace nemocnice. Modernizace je zde navržena komplexně a řeší celý areál nemocnice.

Vizí Libereckého kraje pro období 2014 – 2020 je zajištění a udržení kvalitní dostupné péče v kraji v souladu s potřebami obyvatel kraje a s maximální efektivitou poskytovaných služeb. Nicméně z provedené SWOT analýzy a komentářů primářů vyplývá, že současný stav objektů Krajské nemocnice je pro mnoho oborů omezující. Situace v mnoha (především specializovaných) oborech je na hranici hrozby pro jejich další existenci. Pro řadu problémů se v současném areálu řešení vůbec nenabízí.

V souladu s cíli Libereckého kraje a v rámci koncepce zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví, kdy je nemocniční péče v krajích rozdělena do systémových vazeb centralizované specializované a návazné lékařské péče, je ta specializovaná soustředěna do fakultních, či krajských nemocnic. Návazná péče se pak zajišťuje prostřednictvím sítě dalších oblastních a městských nemocnic v regionu. V Libereckém kraji je tento model naplněn vazbou Krajské nemocnice v Liberci, jako centrem specializované péče v kraji, na ostatní regionální nemocniční zařízení v Turnově (součást dnešní KNL a.s.), České xxxx, Jablonci nad Nisou, Semilech, Frýdlantu a v Jilemnici. Nemocnice v České Xxxx a Jablonci nad Nisou navíc disponují některými obory specializované péče a s Krajskou nemocnicí v Liberci se vhodně doplňují.

Vytvoření dobrých prostorových podmínek pro rozvoj super-specializovaných pracovišť KNL, jako je kardiocentrum nebo a traumacentrum a integrovaný systém urgentní medicíny s modernizovaným pracovištěm ARO, umožní zefektivnit a systémově zkvalitnit sdílení odborných i provozních činností. Dojde tak k optimalizaci provozu KNL a k odstranění roztříštěnosti činností po malých, nevyhovujících a dosluhujících objektech v areálu stávající nemocnice.

Pro úspěšnou implementaci projektu modernizace KNL je podstatné, aby angažované subjekty (Liberecký Kraj, Statutární město Liberec, Město Turnov i KNL, a.s.) přijaly projekt jako jednu ze svých priorit a deklarovaly tak zájem o rozvoj zdravotnictví v regionu.

3. Popis projektu, jeho aktivit a etap

Cílem projektu je moderní zdravotnické zařízení celokrajského typu, které v dlouhodobém horizontu zajistí rozvoj kvalitní medicíny pro potřeby obyvatel Libereckého kraje s akcentem na specializovaná centra a kvalitní intenzivní medicínu. Podmínkou nového objektu je dostatečná variabilita pro případné budoucí potřeby nutných změn a úprav. Kromě prostorového zázemí je cílem i kvalitní a bezpečný léčebný proces s důrazem na jeho efektivitu a hospodárnost.

Prioritním cílem projektu je vytvoření prostor pro Centrum urgentní lékařské péče – CULP, které zefektivní a zkoncentruje provoz intenzivní medicíny, včetně zázemí pro klíčové laboratoře a zařízení zobrazovacích metod (tzv. komplementárních pracovišť). Naplnění těchto cílů je zaručeno kvalitním stavebním programem CULPu, který je detailně diskutován s lékaři a vychází z jejich požadavků.

Vznik nových prostor pro některá super-specializovaná pracoviště KNL navíc umožní jejich budoucí bezproblémové reakreditace. Vzhledem k tomu, že podmínky pro akreditace center se postupem času mění, respektive jsou náročnější např. na technologické vybavení, představuje současný stav infrastruktury riziko případného neudělení těchto akreditací z důvodu nesplnění nových požadavků. Neúspěšná reakreditace některého ze specializovaných pracovišť by měla za následek jednak propad výnosů z výkonů hrazených pojišťovnami a na druhé straně i pravděpodobný odchod specializovaných i mladých lékařů, kteří spojují svou karieru s centrovou medicínou. Realizace projektu toto riziko ve střednědobém horizontu výrazně snižuje, protože vytváří podmínky pro fungování i rozvoj dvou center specializované péče, konkrétně kardiocentra a traumacentra. Pro další dvě existující centra v rámci KNL (neurocentrum a onkocentrum) jsou momentálně zajištěny podmínky fungování ve stávajících prostorech, které byly zainvestovány v nedávné minulosti. Projekt též přispěje k zefektivnění a systémovému propojení odborných i provozních činností intenzivní medicíny, které jsou dosud rozptýleny po areálu nemocnice i mimo něj.

Z hlediska stavu celého areálu je aktuálně v přípravě první etapa, která řeší nejpalčivější problémy a zahrnuje především výstavbu zmíněného XXXX a bezprostředně navazujících provozů (ARO, JIP, operační sály, lůžkové stanice, atd.), prostor pro specializovaná centra, diagnostiku, laboratoře, zázemí, energocentrum, a přístupové komunikace pro pěší i automobilovou dopravu s odhadovanou celkovou investicí cca 1,4 mld. Kč. Součástí etapy je i výstavba parkovacího domu, který bude řešit problém parkovacích míst pro zaměstnance i klienty nemocnice. Vzhledem k možnému financování této části investice z dotačního programu IROP je výstavba parkovacího domu finančně oddělena od zbytku projektu a bude se řešit samostatně. Nebude-li dotace přidělena, bude KNL investici řešit z vlastních prostředků. Vzhledem k poptávce po parkování v areálu a skutečnosti, že parkovací dům, bude provozován na komerční bázi, jeví se jako reálné, že návratnost této investice bude spolehlivá a poměrně rychlá. Ekonomice projektu parkovacího domu se bude věnovat samostatný dokument. Podobně jako parkovací dům se kalkulují samostatně výdaje i do zdravotnických technologií, které budou hrazeny z vlastních zdrojů KNL

a.s. prostřednictvím generovaných odpisů (cca 120 mil. Kč ročně), případně z dotací.

Především z finančních a časových důvodů je první etapa koncipována tak, aby v případě nedostatku investičních prostředků pro etapy další bylo možné projekt ukončit nebo pozastavit, ale zároveň aby nově vystavěná infrastruktura byla plně funkční a schopná efektivního provozu. Týmem lékařů byl dokončen rámcový návrh umístění jednotlivých provozů do nové budovy, který je v současné době zpracováván do podoby tzv. stavebního programu, základního materiálu zadávací

dokumentace na další projektové činnosti. Zároveň proběhla analýza současných i budoucích finančních nástrojů vhodných pro předmětný projekt, jejímž výsledkem je předběžný návrh struktury financování projektu uvedený níže.

Projekt je procesně rozdělen do několika fází, především z technickoprovozního důvodu. Vzhledem k tomu, že se počítá s demolicí stávajícího energocentra (dnes umístěného do budovy H), bude nutné v první fázi projektu postavit energocentrum nové (podzemní podlaží nového objektu) a až následně po přepojení lze stávající energocentrum odstranit. Vzhledem k prostoru určenému pro novou výstavbu počítáme s tím, že tedy nejprve vznikne budova XXXX s novým energocnetrem a poté se bude likvidovat budova H, na jejímž místě by mohl vyrůst zmiňovaný parkovací dům. Konkrétní řešení přinese nicméně až výsledek soutěže o návrh, který může přinést další dosud nepromýšlené varianty prostorového uspořádání. Projekt bude řešit i další omezující faktory vyplývající z charakteru výstavby CULPu tak, aby nedošlo k omezení výkonů nemocnice.

Plánovaná výstavba představuje první etapu případné revitalizace celého areálu, přičemž tato i další etapy budou řešeny ve vzájemné návaznosti jako dílčí, systémově integrované, funkční celky. Další etapy budou zahrnovat výstavbu (či rekonstrukce) dalších budov, jež se stanou integrovanou součástí budovy CULP a spolu vytvoří jednotný provozní systém. Etapy zahrnují i dobudování integrujících ploch nemocnice a dokončení propojení s dopravní infrastrukturou města. Detailní koncept umístění konkrétních provozů v dalších etapách bude součástí tzv. Strukturálního plánu KNL, jenž obsahově naplní koncept tzv. Malého generelu.

V současnosti již byla práce na strukturálním plánu zahájena analýzou využívaných prostor, na kterou naváží činnosti spojené s výhledem infrastrukturních potřeb jednotlivých zdravotnických oddělení, které nebudou umístěny do nového zařízení vybudovaného v první etapě. Následně bude navržen postup pro realizaci dalších etap tak, aby byla zaručena technická realizovatelnost při minimálním omezení výkonu nemocnice. Plán bude zahrnovat objemový odhad jednotlivých etap, jejich věcnou náplň a odhad nutných finančních zdrojů pro jejich realizaci. Vzhledem k tomu, že připravovaná soutěž o návrh bude částečně řešit i koncept modernizace celého areálu, je možné, že se strukturální plán přizpůsobí vhodným návrhům a následné etapy budou dle návrhů upraveny z hlediska času i provozního uspořádání.

Z pohledu finančních nároků na revitalizaci celého areálu v současnosti odhadujeme investici ve výši cca 4 – 4,5 mld. Kč a ukončení projektu ve všech etapách můžeme očekávat kolem roku 2035. Odhad vychází z předpokladu, že optimalizací ploch (dnes cca 80.000 m2) areálu lze při současné výkonnosti nemocnice dosáhnout úspory až cca 10.000 m2 a „nová“ nemocnice by tak v budoucnu mohla fungovat na cca 70.000 m2 zastavěných ploch. Při současných cenách (v průměru cca 36.800 Kč/m2 bez DPH) a odhadované ploše tak odhadujeme cenu za investici do zdravotnické infrastruktury ve výši cca 2,6 mld. Kč. K tomu je nutné přidat další nutné vedlejší výdaje (demolice, sítě, dopravní infrastruktura, parking, mobiliář, atd.), které v současnosti odhadujeme poměrem k investicím do

budov na úrovni cca 30%. K celkové sumě výdajů je pak zapotřebí dopočítat DPH (cca 19% v případě KNL, a.s.).

Obr: řešení revitalizace areálu v rámci širších vztahů dle Malého generelu

4. Management projektu a projektový tým

Řízení projektu vychází z obvyklé projektové řídící struktury, tj. vrcholovým orgánem je řídící výbor, kde jsou zastoupeni akcionáři – reprezentanti Libereckého kraje, Statutárního města Liberce, města Turnova a vedení KNL. Projekt je koordinován projektovým manažerem, který komunikuje na jedné straně s řídícím výborem a managementem nemocnice a na straně druhé s vlastními realizátory projektu.

Pro řešení odborných otázek projektu byly vytvořeny pracovní skupiny: a) skupina lékařská, b) skupina architektů a urbanistů, c) skupina pro financování a administraci projektu. Tyto skupiny na svých jednáních analyzují jednotlivé aspekty projektu a navrhují postupy, které jsou následně realizovány věcnými aktéry projektu. Nad rámec pracovních skupin byli do projektu přizváni odborníci v oboru projekce zdravotnických staveb, aby zajistili technickou adekvátnost připravovaných návrhů.

Řídící struktura projektu je uvedena na následujícím schématu:

Nositel projektu

Liberecký kraj, KNL

Manažer projektu

Pracovní skupiny:

1) Pro lékařské procesy

2) Pro architekturu a urbanismus

3) Pro administraci a financování projektu

Řídicí výbor – LK, SML, MT, KNL, TUL

Management KNL

Realizátoři projektu

Projektantské

Dodavatelské

Inženýrské

Financující

Konzultantské

…

5. Výběr lokality, technické a technologické řešení projektu

Z hlediska technického řešení projektu bylo zapotřebí nejprve určit lokalitu, kde bude investice umístěna. Jak již bylo zmíněno výše, k tomuto účelu byla vypracována vícekriteriální analýza, která srovnávala tři navržené lokality:

1) stávající areál v území u Husovy ulice

2) areál bývalé Textilany

3) plochu u letiště v ulici Ostašovská

Na základě výsledku této analýzy bylo Řídícím výborem projektu rozhodnuto o umístění projektu do současného areálu nemocnice na Husově třídě. Přestože realizace projektu ve stávajícím areálu nepřevyšuje ostatní alternativy ve všech aspektech, v souhrnu vychází jako nejlevnější a časově nejméně náročná. Výsledky analýzy jsou uvedeny v příloze.

Modernizace v areálu umožňuje etapovité řešení s postupným financováním bez nutnosti výstavby celé nové nemocnice. Využití stávajícího areálu navíc eliminuje riziko vzniku rozlehlého brownfieldu se značnými finančními nároky na jeho sanace.

Výběr lokality tak činí projekt realizovatelným bez nepřiměřených nároků na veřejné rozpočty akcionářů a samotné KNL, a.s. Pozitivním synergickým efektem může být smysluplná kultivace prostředí mezi nemocnicí a náměstím F. X. Šaldy.

Vzhledem k finanční i technické náročnosti modernizace celé nemocnice se přistoupilo k etapovitému řešení projektu tak, aby bylo možné realizaci zahájit i při současném stavu rozpočtů akcionářů. Dalším důvodem pro toto rozhodnutí byla negativní stanoviska Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva pro místní rozvoj k výstavbě nové nemocnice na zelené louce.

Rozhodnutí realizovat projekt ve stávajícím areálu po etapách přineslo otázku technického řešení. Z tohoto důvodu byla v roce 2014 zahájena práce na tzv. Malém generelu (ke stažení zde: (xxxx://xxx.xxxxxx.xx/xxx/xxxxxxx/xxx/000_0000.xxx), který dává základní odpověď na otázku, jakým způsobem modernizaci realizovat. Základním požadavkem na věcné řešení byla, kromě finanční a technické realizovatelnosti, především nutnost zachování plného provozu nemocnice během výstavby. I z tohoto důvodu řeší generel postup modernizace, respektive jeho 1. etapu v jižní části areálu (v okolí ulice Kristiánova), kde se nenachází žádné zdravotnické provozy, ale pouze technicko administrativní. Na konci roku 2014 byla z vlastních zdrojů KNL, a.s. za účelem uvolnění této části areálu zakoupena budova VZP, kam se momentálně tyto provozy stěhují.

Plánovaná realizace předpokládá přípravu volné plochy, která vznikne demolicí budov tzv. staré interny (budova V) a hospodářské budovy (H) a technického skladu. Plocha určená pro realizaci projektu bude po uvolnění činit cca 8.000 m2, což představuje dostatečný prostor pro výstavbu. Krom toho se plánuje demolice budov i na jižní straně Kristiánovy ulice, konkrétně ekonomického provozu (M), zdravotnické techniky (Z), sousedního bytového domu a přilehlé autodílny, které časově výstavbě budovy XXXX předcházejí a vytvoří volné plochy jako zázemí pro realizaci stavby a následně mohou sloužit jako parkovací plochy nebo místo pro zeleň. Vzhledem k umístění těchto budov v památkové zóně města je plánovaná demolice v tuto chvíli nejistá a je možné, že se bude hledat jiné řešení, které umožní budovy zachovat. Z pohledu KNL, a.s. se však tyto budovy jeví jako zdravotnicky nevyužitelné a předpokládá se, že budou nabídnuty k odkupu.

V návaznosti na Malý generel vznikl prvotní návrh objemu budovy a ploch CULPu. Do rastrové struktury objektu bylo započato se zakreslováním jednotlivých zdravotnických a pomocných provozů (tzv. stavební program), pro které je výstavba určena. Tento prvotní návrh řešil primárně medicínsko-provozní pohled a nebyl limitován finančními možnostmi, protože v době vzniku ještě nebyly detailně ověřeny možnosti dotačního spolufinancování. Výsledkem byl objemový návrh budovy o dvou podzemních a šesti nadzemních podlažích. Tento návrh obsahoval kromě medicínských a pomocných provozů i část pro univerzitní pracoviště a podzemní parkoviště (celé 2. PP), nicméně překročil možnosti financování a musel být následně redukován.

Na základě zjištění finanční i technické náročnosti prvotního návrhu přistoupil projektový tým k nutné redukci tak, aby byly primárně zachovány cíle projektu a zároveň byl projekt financovatelný. Primární aktivitou bylo vyhodnotit prostorové možnosti nové budovy. Za tímto účelem byla vytvořena analýza plošných variant s ohledem na disponibilní zdroje. Pro její tvorbu bylo nutné si předem definovat průměrnou konstrukční výšku podlaží a cenu za jeden metr obestavěného prostoru. Na základě mapování dostupných informací o realizovaných zdravotnických stavbách v ČR v posledních letech a konzultací s odborníky v oboru byla průměrná konstrukční výška stanovena na 4 m a průměrná cena m3 na úroveň 9 200 Kč bez DPH. Limitujícím prvkem analýzy byla i maximální výška objektu, která byla v souladu s návrhem územního plánu stanovena na úrovni 27 m.

Analýza zahrnovala posouzení možných variant z hlediska rozměrů rastru stavebních modulů, jejich počtu a z toho plynoucích investičních nákladů budovy. Celkový investiční náklad zahrnuje náklady na budovu vč. dalších vyvolaných nákladů (mimo parkoviště a zdrav. technologie) a DPH (19%). Výstupy zmiňované analýzy shrnuje následující tabulka.

Varianta projektu	Modul v rastru	Rozměr budovy (m)	Celk. objem (m3)	Celkový investiční náklad (v mil. Kč vč. DPH)
A bez redukce	0000	000 x 00	118 881	1 827
B redukce rastru 7500	7500	127,5 x 37,5	97 537	1 593
C redukce rastru 7000	7000	120,4 x 36,4	89 413	1 504
D redukce 2 moduly	7500	112,5 x 37,5	86 062	1 467
E redukce 3 moduly	0000	000 x 00,5	80 325	1 400
F redukce 4 moduly	7500	97,5 x 37,5	74 587	1 341
G redukce 6 modulů	7500	90 x 37,5	67 932	1 269

Analýza ukázala, že financovatelnému objemu budovy odpovídají varianty E, F a

G. Při následném ověření prostorové adekvátnosti vůči požadavkům medicínských provozů se ukázala jako nejvhodnější varianta E. Na tuto objemovou variantu se následně začal aktualizovat i stavební program. Nejdříve byly redukovány ty části, které přímo nesouvisí s medicínskými provozy, tedy především 2. podzemní podlaží, kde bylo umístěno podzemní parkoviště a vysokoškolské pracoviště. Následně se začalo s redukcí pomocných a veřejných prostor (sklady, čekárny, admin. zázemí, atd.). Naposledy se přistoupilo k redukci vlastních prostor určených pro výkon zdravotnických činností. Výsledné velikosti jednotlivých ploch odpovídají současným standardům zdravotnických pracovišť v ČR. Ve výsledku se podařilo díky standardizaci velikosti ploch, vedle redukcí nezdravotnických prostor, snížit i plochy pro medicínu při zachování veškerých plánovaných provozů. Redukce se tak primárně dotkla velikosti prostor pro plánované provozy, nikoliv snižování počtu provozů jako takových. V tomto ohledu nicméně došlo ke snížení plánované lůžkové kapacity cca o 25 % (původně cca 130, dnes cca 100 lůžek). Zároveň s optimalizací prostoru vyšlo najevo, že vhledem k různým technickým nárokům na akutní medicínu oproti lůžkovým stanicím se jako efektivní a hospodárné řešení ukazuje oddělení těchto provozů do dvou vzájemně propojených samostatných sekcí budovy.

Současný návrh počítá se vznikem cca 20.000 – 24.000 m2 nových podlahových ploch.

Současný návrh stavebního programu zahrnuje tyto provozy: Urgentní příjem, ARO, JIP chirurgie, JIP interna, traumacentrum, kardiocentrum, oddělení chirurgie, úsek jednodenní operativy, centrální zobrazovací metody, centrální operační sály, sdílené ambulance, laboratorní komplex, centrální sterilizace, centrální odběry, lůžkové stanice, lékárnu, energocentrum, sklady a pomocné provozy.

Umístění výše vyjmenovaných provozů do nové nemovitosti způsobí změnu ve skladbě provozů v celém areálu. Některé provozy uvolní prostory v budovách, které i do budoucna budou sloužit medicínským účelům, takže se do nich přesunou provozy jiné, které dnes fungují v nevyhovujících podmínkách (př. oddělení ORL dnes umístěné v budově D - LDN se přesune do chirurgického objektu A). Další provozy umístěné do nového zařízení uvolní některé satelitní budovy uvnitř i vně areálu. Některé z těchto budov budou následně zbourány nebo odprodány, jiné budou sloužit jako zázemí pro pomocné (nezdravotnické) provozy. Ve výsledku počítáme s tím, že se KNL, a.s. realizací projektu zbaví celkem cca 15.000 m2 nevyhovujících podlahových ploch (demolicí, či prodejem) a zároveň vybuduje cca 20.000 m2 ploch nových, čímž se celkové podlahové plochy rozrostou o cca 5.000 m2 na celkových

87.000 m2. Detailní popis nového umístění provozů celého areálu včetně nákresu a identifikace objektů, které přestane KNL využívat, bude součástí materiálu, který vznikne po finalizaci stavebního programu.

Optimalizovaný stavební program, bude základním materiálem zadávací dokumentace pro připravovanou soutěž o návrh (SoN), ze které vzejde vítězný projekt a následně i projektová dokumentace ve všech stupních. Teprve soutěž o návrh a následné projektové práce určí přesnou velikost, technické i technologické řešení stavby/staveb a s tím spojený rozpočet.

Obr.: aktuální objemový náčrt 1. etapy

6. Zajištění investičního majetku projektu

Projekt Modernizace KNL je mimo jiné vymezen celkovým objemem finančních prostředků, které je možné k investici použít. Vzhledem k předběžné struktuře financování lze konstatovat, že celková částka investic, kterou je projekt schopen pokrýt, se pohybuje ve výši cca 1,4 mld. Kč. Tento objem finančních prostředků musí pokrýt jak investici do objektu/ů jako takového, tak i další vyvolané náklady. Vedle samostatných položek výdajů je nutné v investici kalkulovat i s DPH, kterou si KNL,

a.s. může uplatnit pouze v omezené míře (cca 2%), a tudíž její větší část se stane výdajem projektu. Současný odhad výdajů projektu (vč. DPH) uvádí tabulka níže:

Výdaj		Cena (v tis. vč. DPH - 19%)
Soutěž o návrh		10 000
Projektová dokumentace (všechny stupně)		50 000
Demolice (budovy V a H)		32 000
Hrubé terénní úpravy a inženýrské sítě		50 000
Budova(y) XXXX (cca 80.000 m3)		1 050 000
z toho: vlastní budova	875 000
propojovací koridory	10 000
vybavení energocentra + další provozní technologie	65 000
podzemní podlaží	100 000
Úprava Kristiánovy ulice a křižovatek		23 000
Mobiliář		60 000
Sanace opuštěných objektů		60 000
Rezerva (cca 5%)		65 000
CELKEM		1 400 000

Vedle přímých investic projektu můžeme identifikovat i další výdaje, které jsou z časových a finančních důvodů odděleny. Důvody pro vyčlenění těchto výdajů spočívají jednak v čase uskutečnění daného výdaje a za druhé ve zdrojích financování. Některé přípravné aktivity, především pak administrace soutěže o návrh a plánované demolice v ulici Kristiánova, jsou částečně plánovány už na rok 2015 a předchází tak dohodnuté struktuře financování. Tyto výdaje budou hrazeny z vlastních zdrojů KNL, a.s. Další „nepřímé“ výdaje se týkají výstavby parkovacího domu a pořízení lékařských technologií, kde se počítá s jinými zdroji financování. U parkovacího domu se předběžně počítá s možnou dotací z programu IROP (IPRÚ), lékařské technologie se oproti tomu budou financovat z vlastních zdrojů nemocnice v rámci odpisů. Přehled výdajů mimo rozpočet projetu uvádí následující tabulka:

VÝDAJ	CENA (v tis. vč. DPH - 19%)	ZDROJ
Administrace soutěže o návrh a JŘBU	1 400	KNL
Demolice	15 000	KNL
Parkovací dům	63 000	Dotace IPRÚ
Zdravotnické technologie	150 000	KNL

Kromě odhadu celkových investičních nákladů a jejich rozpadu do konkrétních položek je zapotřebí rozdělit tyto výdaje i z hlediska času, abychom byli schopni adekvátně naplánovat finanční krytí investice. Rozdělení „přímých i nepřímých“ výdajů do jednotlivých let, včetně předpokládaných zdrojů financování znázorňuje následující tabulka. Hlavní zdroj financování investice jsme pro potřeby odlišení pracovně nazvali „Sdružený fond/úvěr“

ROK	VÝDAJ (v tis. vč. DPH - 19%)	ZDROJ FINACOVÁNÍ
2015	2 400	KNL
2016	30 000	Sdružený fond/úvěr
2016	14 000	KNL
2017	46 000	Sdružený fond/úvěr
2018	352 000	Sdružený fond/úvěr
2019	416 000	Sdružený fond/úvěr
2019	63 000	IROP
2020	431 000	Sdružený fond/úvěr
2020	150 000	KNL
2021/22	125 000	Sdružený fond/úvěr

Výdaje roku 2016 představují náklady přípravné fáze, především pak ty související se soutěží o návrh a první částí projektové dokumentace (pro územní rozhodnutí). V roce 2017 se počítá s výdaji do projektové dokumentace pro stavební povolení, případně dokumentace pro realizaci stavby a náklady spojené s demolicí budovy V. Od roku 2018 pak počítáme s náběhem výdajů do vlastní výstavby a dalších vyvolaných nákladů. Časový harmonogram výdajů se bude s přibývajícími informacemi nadále zpřesňovat a detailněji strukturovat.

Z tabulky výdajů v čase vyplývá, že v letech 2016 a 2017 je možné financovat přípravnou část projektu přímo z vlastních zdrojů, v roce 2018, kdy předpokládáme zahájení stavební části projektu, bude financování převedeno na zdroje cizí, respektive komerční úvěr. Konkrétnímu průběhu financování projektu (cash-flow) se věnuje část kapitoly finanční řízení (viz níže).

Vzhledem ke skutečnosti, že cílem projektu není navýšení výkonů nemocnice, ale jejich přemístění do nové vhodnější infrastruktury, realizace a následný provoz investice nebude mít dopad na oběžný majetek, respektive ho nebude navyšovat. Z provozního hlediska dokonce počítáme s tím, že po optimalizaci procesů v novém zařízení (cca od 2. roku provozu) se provozní náklady budou již snižovat. Kvantifikaci těchto úspor bude nicméně možné učinit až po projektové přípravě, která definitivně určí konstrukci budov (y) i procesní work-flow.

7. Finanční plán projektu

Předběžná struktura financování

Předběžný odhad investičních výdajů projektu vychází primárně z rámcového výpočtu nákladů v závislosti na zastavěné ploše. Tento odhad činí cca 1,4 mld. Kč (vč. DPH) a bude dále upřesňován společně s detailnějším rozpracováním podkladů. Odhad v sobě zahrnuje kromě samotné stavby (včetně projektové dokumentace) i technická zařízení nutná pro provoz budovy, základní mobiliář, vnitroareálové komunikace, nutné demolice a sanace opouštěných budov. Z důvodu jiného zdroje financování naopak neobsahuje investici na parkování (dotace IPRÚ) či medicínské technologie. Vzhledem k charakteru instituce je kalkulováno i DPH, protože tuto si nelze uplatnit a vstupuje tedy do projektu jako jeho výdaj. Do odhadu není započítána cena peněz (úrok z úvěru).

Předběžná struktura financování projektu v tis. Kč

Subjekt	2016	2017	2018-2035
KNL	20 000	20 000	20 000

LK	0	50 000	52 800
SML	0	5 400	11 500
MT	0	3 500	7 300
CELKEM	20 000	78 900	91 600

Z pohledu financování, respektive jeho možných zdrojů, je zásadní zjištění, které vyplynulo z analýzy možných finančních nástrojů, že nevratné prostředky (dotace), především ze strukturálních fondů EU, nelze využít v takovém rozsahu, který by zabezpečil zdroje na celou akci či její podstatnou část. V současnosti nebyl identifikován dotační titul, který by umožňoval výstavbu zdravotnického objektu v rozsahu definovaném projektem. Navíc, vzhledem ke skutečnosti, že některé dotační programy (resp. konkrétní výzvy) jsou stále v přípravné fázi, nejsou dostupné detailní informace, které by umožňovaly přesnější odhad možných dotačních peněz použitelných pro projekt. Stranou by neměl zůstat ani fakt, že dotace jsou nenárokové a není tedy předem zajištěn úspěch případných dotačních žádostí. Z výše uvedených důvodů bylo rozhodnuto navrhnout takovou strukturu financování projektu, která primárně s dotačními prostředky nepočítá. Předpokládáme však, že pro některé dílčí části projektu se vhodné dotační tituly najdou a následně o ně bude zažádáno. Případné čerpání některého z dotačních titulů pak přirozeně sníží objem vlastních investičních prostředků. Mezi potenciálně vhodné dotační tituly momentálně počítáme program IROP či OPŽP (energocentrum), při vhodných podmínkách je možné uvažovat i o zvýhodněném úvěru ČMZRB.

V současné době tedy financování projektu plánujeme jako kombinaci vlastních zdrojů a komerčního úvěru. Současný stav úrokových sazeb je pro tuto formu financování přívětivý, protože úvěrové prostředky jsou dnes levnější, než kdy před tím. Kalkulace případného úvěru, respektive jeho splátek, vychází z předpokladu, že v prvních letech investice budou výdaje financovány přímo z vlastních zdrojů (příspěvků) a úvěr bude použit až ve chvíli, kdy roční výdaje investice převýší plánované roční zdroje. Následující tabulka znázorňuje předpoklad výdajů v jednotlivých letech a jejich zdrojů (bilance pořizovaného majetku a zdrojů):

Bilance výdajů a zdrojů financování

	2016	2017	2018	2019	2020	2021
investiční výdaje	30 000	46 000	352 000	416 000	431 000	125 000
kumulace výdajů	30 000	76 000	428 000	844 000	1 275 000	1 400 000
Vlastní zdroje	30 000	78 900	91 600	91 600	91 600	91 600
vlastní zdroje (kumulace)	30 000	108 900	200 500	292 100	383 700	475 300
cizí zdroje	0	0	264 700	339 300	431 000	125 000
kumulace úvěru	0	0	264 700	604 000	1 035 000	1 160 000
saldo	0	32 900	37 200	52 100	143 700	235 300

Z uvedené tabulky vyplývá, že komerční úvěr na pokrytí investice se plánuje od roku 2018 v souhrnné částce cca 1,16 mld. Kč. Při modelování úvěru a jeho splácení jsme tedy vycházeli z předpokladu, že úvěr bude poskytnut na období 17 – 18 let. Z hlediska výše úrokových sazeb předpokládáme, že úvěr bude fixovat úrok na dobu 5 let, což znamená, že úroková míra se bude měnit během splácení úvěru čtyřikrát. Vzhledem k faktu, že dnešní úrokové míry jsou na historických minimech, při změnách úrokových sazeb předpokládáme jejich mírný růst. Dle informací z bankovního sektoru se dnešní velké investice s vysokou mírou zajištění, mezi které spadá i projekt Modernizace KNL, úvěrují s úrokovou sazbou okolo 1 %. Při tvorbě modelu úvěru a jeho splátek jsme si jako výchozí úrokovou míru určili 1,1 %, kterou jsme zvedali po ukončení fixace na 1,5%, respektive 2,5% a 3,5%. Výsledný model představuje tabulka níže.

Předběžný finanční model v časovém horizontu

rok splácení	úroková míra (%)	částka úvěru (v tis. Kč)	roční splátka (v tis. Kč)	zdroje (v tis. Kč)	saldo (kumulativně v tis. Kč)
1	1,1	1 160 000	74 845	91 600	16 755
2	1,1	1 097 601	74 845	91 600	33 510
3	1,1	1 034 512	74 845	91 600	50 265
4	1,1	970 725	74 845	91 600	67 020
5	1,1	906 234	74 845	91 600	83 775
6	1,5	841 029	76 626	91 600	98 749
7	1,5	776 576	76 626	91 000	000 000
8	1,5	711 150	76 626	91 600	128 697
9	1,5	644 736	76 626	91 600	143 671
10	1,5	577 318	76 626	91 600	158 645
11	2,5	508 883	79 319	91 600	170 926
12	2,5	441 517	79 319	91 600	183 207
13	2,5	372 447	79 319	91 600	195 488
14	2,5	301 631	79 319	91 600	207 769
15	2,5	229 024	79 319	91 600	220 050
16	3,5	154 581	80 140	91 600	231 510
17	3,5	78 641	78 641	91 600	244 469
		0
celkem			1 312 731	1 557 200	244 469

Znázorněný finanční model (model úvěru a splátek) nám ukazuje, že při zvolených úrokových sazbách a zdrojích financování je realizovatelnost projektu po finanční stránce možná, přičemž se generuje finanční rezerva. Po zprůměrování modelové úrokové sazby úvěru dospějeme k závěru, že při daných finančních možnostech jsou zdroje schopny pokrýt náklady úvěru ve výši 1,16 mld. Kč při sazbě až 3,6 % (kalkulovaná roční splátka by činila cca 91,3 mil. Kč), což při současné

situaci na úvěrovém trhu představuje poměrně konzervativní přístup. Z hlediska minimalizace rizik je nicméně tento přístup adekvátní.

Náklady životního cyklu

Současná metodologie ekonomického hodnocení projektů výstavby velmi často využívá kalkulací nákladů a výnosů za celé období životnosti hodnocené nemovitosti. K těmto propočtům slouží kalkulace nákladů životního cyklu stavby, kam kromě přípravné a investiční fáze patří i fáze provozní a likvidační se započítáním veškerých nákladů spojených s provozem stavby, včetně nákladů na zdravotnickou činnost. Kalkulace vychází z předpokladu, že za určité časové období, dané životností investice, se nakumulují náklady, které odpovídají předem danému poměru k původní investici. K tomu je zapotřebí určit délku životního cyklu hodnocené budovy, kterou jsme stanovili shodně s dobou, po kterou bude budova předmětem odpisů, tedy 30 let. Pro hodnocení zdravotnické budovy se u 30 letého životního cyklu udává následující poměr:

Investice (1) : provozní náklady budovy (0,6) : náklady na činnost (11,9)

(Zdroj: Kolektiv autorů, Investing in Hospitals of the Future, vyd.: World Health Organization 2009, ISBN 978 92 890 4304 5)

Do první položky (investice - IN) patří zejména výdaje na investiční přípravu a vlastní náklady stavby. Provozními náklady budovy (tzv. MOM costs - PN) rozumíme kompletní náklady spojené s provozem a údržbou budovy, včetně výdajů na technické zhodnocení a likvidaci. Náklady na činnost (NČ) pak představují kompletní výdaje spojené s provozovanou činností, tedy především materiál a lidské zdroje.

Dle výše uvedeného poměru můžeme tedy vytvořit odhad veškerých nákladů spojených s výstavbou a provozem investice za 30 let. Jestliže do poměrového vzorce dosadíme odhad investice projektu Modernizace, tedy částku 1,1 mld. Kč (odhad ceny budovy bez „okolních“ investic), můžeme snadno dopočítat i ostatní náklady, kdy v našem případě budou provozní náklady budovy činit 0,66 mld. Kč (1,1 x 0,6) a náklady na činnost částku 13,09 mld. Kč (1,1 X 11,9). Celkově tedy odhadujeme, že náklady životního cyklu nového zdravotnického zařízení budou dosahovat celkové částky 14,85 mld. Kč za období 30 let.

Náklady životního cyklu budovy (v mld. Kč)
	IN	PN	NČ
Poměr (30 let)	1	0,6	11,9
Náklady XXXX	1,1	0,66	13,09
CELKEM	14,85

Ze stejného poměrového vzorce můžeme zároveň odhadovat roční provozní náklady nového zařízení. Jestliže víme, že za 30 let životnosti budovy budou činit provozní náklady (MOM) cca 660 mil. Kč, roční výdaje budou průměrně dosahovat

cca 22 mil. Kč, tedy 2 % původní investice. Dále předpokládáme, že tyto náklady se budou rok od roku lišit. Rozdíly v nákladech jednotlivých let budou způsobeny jednak sezónními vlivy (teplotní výkyvy jednotlivých let), ale především náklady na údržbu, opravy a technická zhodnocení, které budou v prvních letech provozu poměrně nízké a porostou s postupným opotřebením budov/y a případnou potřebou změny vnitřních procesů nebo funkce. Z výše uvedeného vyplývá, že na začátku provozu investice můžeme očekávat provozní náklady na úrovni nákladů za energii a provozních služeb. Postupem času pak přibydou náklady na běžnou údržbu a drobné opravy a cca po 8 -10 letech provozu počítáme se zvýšenými výdaji na technickou revitalizaci investice. Porovnáme-li současné celkové provozní výdaje libereckého areálu (cca

83 mil. Kč/rok při zastavěné ploše cca 80.300 m2) s odhadovanými provozními náklady nové budovy (22 mil. Kč/rok při zastavěné ploše cca 20.000 – 24.000 m2) zjišťujeme, že průměrné náklady provozu na 1 m2 nové budovy jsou na přibližně stejné úrovni současných průměrných nákladů stávajícího areálu. Projektový tým nicméně předpokládá, že především v první dekádě provozu nové budovy, budou její průměrné provozní náklady na 1 m2 oproti stávajícímu areálu nižší a nemocnice své provozní náklady mírně sníží.

8. Hodnocení efektivity projektu

Z hlediska hodnocení efektivity investice první etapy modernizace KNL je nejprve nutné zdůraznit, že ji nelze provozně oddělit od zbytku fungování společnosti, ale naopak bude tvořit její integrální součást. Vzhledem k tomu, že záměrem projektu nejsou nové výkony, které by provoz nového zařízení tvořil, ale jedná se o novou infrastrukturu pro část výkonů stávajících, je nutné posoudit efektivitu investice z pohledu celé nemocnice. Projektový záměr navíc počítá s tím, že se do nového zařízení nastěhují některá vysoce výkonná oddělení (např. kardiocentrum), díky nimž by sice analýza prokázala efektivitu i výnosnost samostatně hodnocené investice, nicméně by opomíjela ekonomiku provozu zbytku KNL a tím by celkový dopad investice zkreslovala. Abychom byli schopni zhodnotit efektivitu, která bude mít relevantní vypovídací hodnotu, je nutné si nejprve určit způsob tohoto hodnocení. Jedním typem hodnocení, běžně používaným při evaluaci neziskových projektů, tedy takových, které netvoří přímo zisk, ale vytváří k jeho tvorbě podmínky (např. nákup nevýrobních laboratorních technologií u high-tech průmyslových firem z programu Potenciál - OPPI), je výhled celkového hospodaření společnosti ve formě státních výkazů (rozvaha a výsledovka). Vedle ekonomických výhledů je možné zhodnotit efektivitu investice porovnáním odhadovaných nákladů životního cyklu budov/y s odhadem výnosů za stejné období. Jak už bylo zmíněno výše, pro toto srovnání nelze použít výnosy provozů umístěných do nového zařízení z důvodu jejich značné výkonnosti (odhadované výnosy z provozů určených do nového zařízení se pohybují okolo 1,3 mld. Kč/rok, tedy na úrovni 50 % všech výnosů, přičemž prostorově zabírají cca ¼ ploch nemocnice) a tím i zkreslení výsledného hodnocení. Jako jednotku výkonu jsme proto zvolili průměrné výnosy na m2 areálu KNL po realizaci projektu.

Tímto srovnáním odhadovaných nákladů a průměrných výkonů chceme jednoduše doložit efektivnost investice.

Pro stanovení průměrného výnosu KNL na m2 po realizaci projektu je nedříve zapotřebí definovat celkovou plochu a sumu ročních výnosů. Z hlediska velikosti plochy jsme do kalkulace započítali veškeré podlahové plochy budov v areálu KNL Liberec. Od této plochy jsme odečetli sumu podlahové plochy budov, kterých se realizací projektu nemocnice zbavuje (cca 15.000 m2), a následně přičetli odhadovanou plochu nové infrastruktury (cca 20.000 m2). Ve výsledku tedy kalkulujeme s celkovou zastavěnou plochou o velikosti cca 87,000 m2 (viz kapitola 5). U výnosů jsme do kalkulace započetli pouze výnosy nemocnice Liberec za rok 2014 (bez výnosů nemocnice Turnov a výnosů stravovacích služeb mimo areál – př. Radniční sklípek). Následně jsme tyto výnosy podělili celkovým počtem m2 užívaných ploch v libereckém areálu (vč. nové budovy), čímž jsme získali průměrný výnos na m2 za rok. Tento jsme pak vynásobili plochou nového zařízení (20.000 m2) a počtem let životnosti investice (30 let). Pro tento výpočet jsme z důvodu konzervativního přístupu průměrné výnosy v budoucích letech nijak nenavyšovali a pracovali tedy s konstantní hodnotou výnosu roku 2014.

Kalkulace porovnání nákladů životního cyklu s průměrnými výnosy za stejné období vypadá následovně:

NÁZEV	KALKULACE	HODNOTA	POZNÁMKA
Náklady životního cyklu (30 let)		14,85 mld. Kč	Viz kapitola 7
Roční náklady	14,85 / 30	0,495 mld. Kč
Výnosy KNL, a.s. (celkem za 2014)		2,946 mld. Kč
Výnosy nemocnice Turnov a mimoareálových stravovacích služeb (2014)		0,384 mld. Kč
Výnosy nemocnice Liberec (2014)	2,946 - 0,384	2,562 mld. Kč
Celková odhadovaná výměra podlahových ploch po realizaci projektu (nemocnice Liberec)		87.000 m2	Viz kapitola 5
Výnosy nemocnice Liberec na 1 m2	2.562 / 87.000	29.448 Kč/m2
Výnosy nového zařízení XXXX (rok)	29.448 x 20.000	0,589 mld. Kč
Průměrné výnosy nového zařízení XXXX (30 let)	0,589 x 30	17,67 mld. Kč
Bilance ročních výnosů a nákladů (v mil. Kč)	589 – 495	94 mil. Kč/rok
Bilance výnosů a nákladů v životním cyklu (30 let)	17,67 – 14,85	2,82 mld. Kč
Poměr ročních výnosů a nákladů nového zařízení	0,589 / 0,495	1,19

Doba, za kterou se náklady životního cyklu

a průměrné výnosy budou rovnat „0“

14,85 / 0,589

25,2 let

Výše uvedené základní bilance nákladů a výnosů, při současné úrovni znalostí vstupů, se jeví jako efektivní, protože celkové průměrné výnosy převyšují sumu celkových nákladů investice v životním cyklu. Za období 30 let převýší výnosy náklady o cca 2,8 mld. Kč (cca 95 mil. Kč/rok). Jinými slovy, průměrné výnosy z plochy nového zařízení v tomto odhadu vyrovnají náklady životního cyklu tohoto zařízení za cca 25 let, tedy 5 let před ukončením uplatňování odpisů (konec životnosti investice). Na tomto místě je nutné znovu zopakovat, že veškeré kalkulace jsou pouze odhadem budoucího stavu, přičemž kalkulace nákladů se bude v průběhu tvorby projektové dokumentace neustále zpřesňovat. Strana výnosů bude vzhledem k situaci na trhu (silná regulace státu) odhadem vždy. Při interpretaci těchto i dalších výhledů je nutné vést tuto skutečnost neustále v patrnosti.

Jak už bylo řečeno výše, dalším možným způsobem, jak doložit ekonomickou realizovatelnost projektu, respektive jeho efektivitu, je výhled ve struktuře státních výkazů za celou společnost KNL, a.s. tak, aby bylo patrné, jaký vliv bude projekt mít na celé hospodaření společnosti. Vzhledem k povaze ekonomické činnosti (zdravotnictví) a situaci na trhu (regulace) jsou následující výhledy odborným odhadem, které se mohou rozcházet s realitou, nicméně je z nich patrné, že při navrhované výši investice a struktuře financování je projekt reálný a ve střednědobém horizontu zvyšuje celkovou hodnotu společnosti a zároveň nepředstavuje zvýšené riziko ztrátového hospodaření. Hodnoty v níže uváděných tabulkách, které jsou ovlivněny projektem, pro přehlednost odlišujeme barevně a jejich pohyby a trendy jsou vysvětleny v legendě.

AKTIVA
	č.řád.	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	0000	0000	0000	2026
b	c
AKTIVA CELKEM (ř. 02 + 03 + 31 + 63)	001	2 162 473	2 153 196	2 189 461	2 291 202	3 568 475	3 621 377	3 660 902	3 714 476	3 727 591	3 746 814	3 755 637	3 761 588	3 766 449
Pohledávky za upsaný základní kapitál	002	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Dlouhodobý majetek (ř. 04 + 13 + 23)	003	1 499 834	1 440 980	1 446 247	1 482 757	1 813 457	2 209 967	2 601 377	2 691 297	2 628 207	2 555 117	2 482 027	2 418 937	2 355 847
Dlouhodobý nehmotný majetek (ř.05 až 12)	004	13 029	15 603	10 605	15 605	20 605	15 605	10 605	15 605	20 605	15 605	10 605	15 605	20 605
Zřizovací výdaje	005	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Nehmotné výsledky výzkumu a vývoje	006	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Software	007	12 426	15 000	10 000	15 000	20 000	15 000	10 000	15 000	20 000	15 000	10 000	15 000	20 000
Ocenitelná práva	008	118	118	120	120	120	120	120	120	120	120	120	120	120
Goodwill	009	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Jiný dlouhodobý nehmotný majetek	010	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Nedokončený dlouhodobý nehmotný majetek	011	485	485	485	485	485	485	485	485	485	485	485	485	485
Poskytnuté zálohy na dlouhodobý nehmotný majetek	012	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Dlouhodobý hmotný majetek (ř.14 až 22)	013	1 467 701	1 405 377	1 415 642	1 447 152	1 772 852	2 174 362	2 570 772	2 655 692	2 587 602	2 519 512	2 451 422	2 383 332	2 315 242
Pozemky	000	000 000	116 285	115 795	115 305	114 815	114 325	113 835	113 345	112 855	112 365	111 875	111 385	110 895
Stavby	015	1 036 019	1 000 200	980 955	966 955	938 455	924 455	897 455	2 193 455	2 137 855	2 082 255	2 026 655	1 971 055	1 915 455
Samostatné hmotné movité věci a soubory hmotných movitých věcí	016	272 819	250 000	250 000	250 000	250 000	250 000	250 000	310 000	298 000	286 000	274 000	262 000	250 000
Pěstitelské celky trvalých porostů	017	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Dospělá zvířata a jejich skupiny	018	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Jiný dlouhodobý hmotný majetek	019	149	149	149	149	149	149	149	149	149	149	149	149	149
Nedokončený dlouhodobý hmotný majetek	020	38 743	38 743	68 743	114 743	469 433	885 433	1 309 333	38 743	38 743	38 743	38 743	38 743	38 743
Poskytnuté zálohy na dlouhodobý hmotný majetek	021	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Oceňovací rozdíl k nabytému majetku	022	3 196	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Dlouhodobý finanční majetek (ř. 24 až 30)	023	19 104	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000
Podíly - ovládaná osoba	024	19 104	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000	20 000
Podíly v účetních jednotkách pod podstatným vlivem	025	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Ostatní dlouhodobé cenné papíry a podíly	026	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Zápůjčky a úvěry - ovládaná nebo ovládající osoba, podstatný vliv	027	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Jiný dlouhodobý finanční majetek	028	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Pořizovaný dlouhodobý finanční majetek	029	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Poskytnuté zálohy na dlouhodobý finanční majetek	030	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Oběžná aktiva (ř. 32 + 39 + 48 + 58)	031	649 928	696 216	721 714	786 945	1 733 518	1 389 910	1 038 025	1 001 679	1 077 884	1 170 197	1 252 110	1 321 151	1 389 102
Zásoby (ř.33 až 38)	032	45 261	45 000	45 000	45 000	45 000	45 000	45 000	45 000	45 000	45 000	45 000	45 000	45 000
Materiál	033	30 627	30 000	30 000	30 000	30 000	30 000	30 000	30 000	30 000	30 000	30 000	30 000	30 000
Nedokončená výroba a polotovary	034	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Výrobky	035	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Mladá a ostatní zvířata a jejich skupiny	036	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Zboží	037	14 634	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000
Poskytnuté zálohy na zásoby	038	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Dlouhodobé pohledávky (ř. 40 až 47)	039	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Pohledávky z obchodních vztahů	040	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Pohledávky - ovládaná nebo ovládající osoba	041	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Pohledávky - podstatný vliv	042	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Pohledávky za společníky	043	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Dlouhodobé poskytnuté zálohy	044	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Dohadné účty aktivní	045	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Jiné pohledávky	046	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Odložená daňová pohledávka	047	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Krátkodobé pohledávky (ř. 49 až 57)	048	336 916	352 378	367 724	384 336	401 753	420 014	439 161	465 024	485 686	508 435	532 293	557 603	584 157
Pohledávky z obchodních vztahů	049	282 338	296 455	311 278	326 842	343 184	360 343	378 360	397 278	417 142	437 999	459 899	482 894	507 038
Pohledávky - ovládaná nebo ovládající osoba	050	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Pohledávky - podstatný vliv	051	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Pohledávky za společníky	052	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Sociální zabezpečení a zdravotní pojištění	053	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Stát - daňové pohledávky	054	19	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Krátkodobé poskytnuté zálohy	055	3 874	3 000	2 500	2 500	2 500	2 500	2 500	2 500	2 500	2 500	2 500	2 500	2 500
Dohadné účty aktivní	056	39 925	40 923	41 946	42 995	44 070	45 171	46 301	53 246	54 045	55 936	57 894	60 210	62 618
Jiné pohledávky	057	10 760	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000
Krátkodobý finanční majetek (ř. 59 až 62)	058	267 751	298 838	308 990	357 609	1 286 765	924 896	553 865	491 655	547 197	616 761	674 817	718 548	759 945
Peníze	059	2 531	45 100	74 811	104 522	151 927	198 231	230 725	257 831	295 037	358 234	410 621	449 384	486 613
Účty v bankách	060	265 220	253 738	234 179	253 087	1 134 838	726 665	323 140	233 824	252 160	258 527	264 196	269 164	273 332

Krátkodobé cenné papíry a podíly	061	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Pořizovaný krátkodobý finanční majetek	062	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Časové rozlišení (ř. 64 až 66)	063	12 711	16 000	21 500	21 500	21 500	21 500	21 500	21 500	21 500	21 500	21 500	21 500	21 500
Náklady příštích období	064	5 552	6 000	6 500	6 500	6 500	6 500	6 500	6 500	6 500	6 500	6 500	6 500	6 500
Komplexní náklady příštích období	065	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Příjmy příštích období	066	7 159	10 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000	15 000

Legenda:

ř. 015 – Stavby: 2016 - snížení o zůstatkovou hodnotu budov M a Z (demolice) a roční odpis budov KNL (snížený o hodnotu odpisu M a Z); 2018 - snížení o hodnotu budovy V (demolice) a roční odpis (ponížený o odpis budovy V); 2020 - snížení o hodnotu budovy H (demolice) a roční odpis (ponížený o odpis budovy H); 2021 navýšení o hodnotu budovy XXXX; 2022 a dále snižování o odpis budov vč. CULP.

ř. 016 – Hmotné movité věci: 2021 – zařazení mobiliáře do majetku (60 mil. Kč) a dále snižování hodnoty o odpis (5 let).

ř. 020 – Nedokončený dlouhodobý hmotný majetek: od 2016 průběžné navyšovaní o investici v celkové hodnotě 1,3 mld.; 2018 + zůstatková cena demolované budovy V; 2020 + zůstatková cena budovy H.

ř. 059 – Peníze: 2016 – 26 – kumulace zisků KNL. Pozn.: Tato položka je fiktivní, protože předpokládáme, že generované zisky budou reinvestovány nebo rozděleny např. do mzdových bonusů. Pro přehlednost výstupní tabulky jsme tyto zisky nerozpouštěli, ale naopak kumulovaly na řádku Peníze.

ř. 060 – Účty v bankách: 2016 – vlastní fin. prostředky (mínus) investice (xxxxxxx.xx majetek); 2017 - zahájení příspěvků akcionářů; 2018 - čerpání celého úvěru; 2019-26 - splácení úvěru + přebytek z příspěvků.

PASIVA	řád
b	c	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	0000	0000	0000	2026
PASIVA CELKEM (ř. 68 + 89 + 122)	067	2 162 473	2 153 196	2 189 461	2 291 202	3 568 475	3 621 377	3 660 902	3 714 476	3 727 591	3 746 814	3 755 637	3 761 588	3 766 449
Vlastní kapitál (ř. 69 + 73 + 80 + 83 +87+88 )	068	1 664 466	1 666 895	1 696 606	1 800 170	1 919 143	2 035 915	2 139 977	2 258 652	2 337 426	2 422 863	2 498 451	2 571 712	2 644 524
Základní kapitál (ř. 70 až 72 )	069	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865
Základní kapitál	070	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865	989 865

Vlastní akcie a vlastní obchodní podíly (- )	071	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Změny základního kapitálu	072	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Kapitálové fondy (ř. 74 až 79)	073	830 914	794 939	794 939	853 883	925 451	997 019	1 068 587	1 140 155	1 211 723	1 283 291	1 354 859	1 426 427	1 497 995
Xxxx	074	588 739	588 739	588 739	588 739	588 739	588 739	588 739	588 739	588 739	588 739	588 739	588 739	588 739
Ostatní kapitálové fondy	075	35 315	0	0	58 944	130 512	202 080	273 648	345 216	416 784	488 352	559 920	631 488	703 056
Oceňovací rozdíly z přecenění majetku a závazků	076	1 660	1 000	1 000	1 000	1 000	1 000	1 000	1 000	1 000	1 000	1 000	1 000	1 000
Oceňovací rozdíly z přecenění při přeměnách obchodních korporací	077	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Rozdíly z přeměn obchodních korporací	078	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Rozdíly z ocenění při přeměnách obchodních korporací	000	000 000	205 200	205 200	205 200	205 200	205 200	205 200	205 200	205 200	205 200	205 200	205 200	205 200
Fondy ze zisku (ř. 81 + 82 )	080	4 165	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Rezervní fond	081	4 165	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Statutární a ostatní fondy	082	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Výsledek hospodaření minulých let (ř. 84 až 86)	083	-194 380	-160 478	-117 909	-88 198	-43 578	2 727	49 031	81 525	128 632	135 838	149 707	153 727	155 420
Nerozdělený zisk minulých let	084	86 503	86 503	0	0	0	2 727	49 031	81 525	128 632	135 838	149 707	153 727	155 420
Neuhrazená ztráta minulých let	085	-280 883	-246 981	-117 909	-88 198	-43 578	0	0	0	0	0	0	0
Jiný výsledek hospodaření minulých let	086	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Výsledek hospodaření běžného účetního období (+/-) /ř.01 - (+ 69 + 73 + 80 + 83 -88 + 89 + 122)/	087	33 902	42 569	29 711	44 621	47 405	46 304	32 494	47 107	7 206	13 869	4 020	1 693	1 244
Rozhodnuto o zálohách na výplatu podílu na zisku (+/-)	088	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Cizí zdroje (ř. 90 + 95 + 106 + 118)	089	489 808	480 502	487 056	485 231	1 643 532	1 579 662	1 515 125	1 450 025	1 384 365	1 318 151	1 251 387	1 184 076	1 116 125
Rezervy (ř. 91 až 94)	090	15 348	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000	12 000
Rezervy podle zvláštních právních předpisů	091	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Rezerva na důchody a podobné závazky	092	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Rezerva na daň z příjmů	093	2 971	2 000	2 000	2 000	2 000	2 000	2 000	2 000	2 000	2 000	2 000	2 000	2 000
Ostatní rezervy	094	12 377	10 000	10 000	10 000	10 000	10 000	10 000	10 000	10 000	10 000	10 000	10 000	10 000
Dlouhodobé závazky (ř. 96 až 105)	095	102 688	102 688	96 688	90 688	84 688	78 688	72 688	66 688	60 688	54 688	48 688	42 688	36 688
Závazky z obchodních vztahů	096	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Závazky - ovládaná nebo ovládající osoba	097	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Xxxxxxx - podstatný vliv	098	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Závazky ke společníkům	099	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Dlouhodobé přijaté zálohy	100	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Vydané dluhopisy	101	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Dlouhodobé směnky k úhradě	102	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Dohadné účty pasivní	103	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Xxxx xxxxxxx	104	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Odložený daňový závazek	105	102 688	102 688	96 688	90 688	84 688	78 688	72 688	66 688	60 688	54 688	48 688	42 688	36 688

Krátkodobé závazky (ř. 107 až 117)	106	371 772	365 814	378 368	382 543	386 844	391 274	395 837	400 537	405 377	410 363	415 499	420 788	426 237
Závazky z obchodních vztahů	107	206 241	200 000	200 000	200 000	200 000	200 000	200 000	200 000	200 000	200 000	200 000	200 000	200 000
Závazky - ovládaná nebo ovládající osoba	108	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Xxxxxxx - podstatný vliv	109	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Závazky ke společníkům	110	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Xxxxxxx k zaměstnancům	111	83 672	86 182	88 768	91 431	94 174	96 999	99 909	102 906	105 993	109 173	112 448	115 822	119296
Závazky ze sociálního zabezpečení a zdravotního pojištění	112	48 362	48 951	50 420	51 933	53 491	55 095	56 748	58 451	60 204	62 010	63 871	65 787	67 760
Stát - daňové závazky a dotace	113	18 212	17 500	17 500	17 500	17 500	17 500	17 500	17 500	17 500	17 500	17 500	17 500	17 500
Krátkodobé přijaté zálohy	114	1 573	1 480	1 480	1 480	1 480	1 480	1 480	1 480	1 480	1 480	1 480	1 480	1 480
Vydané dluhopisy	115	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Dohadné účty pasivní	116	11 831	10 000	18 500	18 500	18 500	18 500	18 500	18 500	18 500	18 500	18 500	18 500	18 500
Jiné závazky	117	1 881	1 700	1 700	1 700	1 700	1 700	1 700	1 700	1 700	1 700	1 700	1 700	1 700
Bankovní úvěry a výpomoci (ř. 119 až 121)	118	0	0	0	0	1 160 000	1 097 700	1 034 600	970 800	906 300	841 100	775 200	708 600	641 200
Bankovní úvěry dlouhodobé	119	0	0	0	0	1 160 000	1 097 700	1 034 600	970 800	906 300	841 100	775 200	708 600	641 200
Krátkodobé bankovní úvěry	120	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Krátkodobé finanční výpomoci	121	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Časové rozlišení (ř. 123 + 124)	122	8 199	5 800	5 800	5 800	5 800	5 800	5 800	5 800	5 800	5 800	5 800	5 800	5 800
Výdaje příštích období	123	7 573	5 000	5 000	5 000	5 000	5 000	5 000	5 000	5 000	5 000	5 000	5 000	5 000
Výnosy příštích období	124	626	800	800	800	800	800	800	800	800	800	800	800	800

Legenda:

ř. 75 – Ostatní kapitálové fondy: 2017 – příspěvek akcionářů cca 59 mil. Kč; od 2018 příspěvek akcionářů cca 71,5 mil. Kč/rok.

ř. 84 – Nerozdělený zisk minulých let: 2019-2026 - navyšování nerozděleného zisku výsledkem hospodaření.

ř. 85 - Neuhrazená ztráta minulých let: 2016 - 2019 - snižování neuhrazené ztráty výsledkem hospodaření.

ř. 119 – Bankovní úvěry dlouhodobé: 2018 – načerpání celého úvěru; 2019 – 26 – snižování úvěru o splátku jistiny.

VÝSLEDOVKA	č.ř.
b	c	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	0000	0000	0000	2026
Tržby za prodej zboží	01	208 940	231 552	243 130	250 424	255 432	257 987	260 567	263 172	267 120	271 127	275 194	279 321	284 908
Náklady vynaložené na prodané zboží	02	000 000	000 752	179 289	184 668	188 361	190 245	192 147	194 069	196 980	199 934	202 933	205 977	210 097
Obchodní marže (ř. 01-02)	03	56 792	60 801	63 841	65 756	67 071	67 742	68 419	69 104	70 140	71 192	72 260	73 344	74 811
Výkony (ř. 05+06+07)	04	2 685 465	2 774 892	2 833 110	2 891 765	2 951 653	2 995 327	3 030 791	3 066 681	3 103 001	3 139 757	3 176 954	3 219 303	3 268 900
Tržby za prodej vlastních výrobků a služeb	05	2 646 131	2 735 661	2 793 110	2 851 765	2 911 653	2 955 327	2 990 791	3 026 681	3 063 001	3 099 757	3 136 954	3 179 303	3 228 900
Změna stavu zásob vlastní činnosti	06	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Aktivace	07	39 334	39 230	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000
Výkonová spotřeba (ř. 09+10)	08	1 280 642	1 274 994	1 285 994	1 277 243	1 289 938	1 279 327	1 300 032	1 281 442	1 277 866	1 272 929	1 273 659	1 268 758	1 269 495
Spotřeba materiálu a energie	09	1 130 389	1 139 452	1 139 452	1 138 313	1 138 313	1 138 313	1 138 313	1 138 313	1 132 621	1 126 958	1 126 958	1 121 323	1 121 323
Služby	10	150 253	135 542	146 542	138 931	151 625	141 015	161 720	143 130	145 245	145 971	146 701	147 435	148 172
Přidaná hodnota (ř. 03+04-08)	11	1 461 615	1 560 698	1 610 957	1 680 278	1 728 786	1 783 742	1 799 178	1 854 342	1 895 275	1 938 020	1 975 555	2 023 889	2 074 216
Osobní náklady ( ř. 13 - 16)	12	1 289 910	1 372 224	1 426 260	1 482 454	1 528 243	1 572 057	1 606 062	1 665 208	1 681 104	1 716 323	1 766 716	1 818 621	1 870 302
Mzdové náklady	13	949 370	1 003 848	1 038 564	1 079 021	1 113 191	1 145 887	1 171 264	1 215 402	1 227 264	1 253 545	1 291 152	1 329 886	1 368 453
Odměny členům orgánů obchodní korporace	14	6 311	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363
Náklady na sociální zabezpečení a zdravotní pojištění	15	316 952	337 995	357 315	371 070	382 688	393 805	402 433	417 440	421 473	430 409	443 195	456 365	469 477
Sociální náklady	16	17 277	18 018	18 018	20 000	20 001	20 002	20 003	20 004	20 005	20 006	20 007	20 008	20 009
Daně a poplatky	17	18 342	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674
Odpisy dlouhodobého nehmotného a hmotného majetku	18	128 938	127 430	132 178	127 178	126 458	126 458	125 738	122 890	179 410	179 410	179 410	179 410	179 410
Tržby z prodeje dlouhodobého majetku a materiálu (ř. 20+21 )	19	26 293	28 374	28 374	28 374	28 374	28 374	28 374	81 340	28 374	28 374	28 374	28 374	28 374

Tržby z prodeje dlouhodobého majetku	20	158	134	134	134	134	134	134	53 100	134	134	134	134	134
Tržby z prodeje materiálu	21	26 135	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240
Zůstatková cena prodaného dlouhodobého majetku a materiálu (ř. 23+24)	22	17 494	18 253	18 253	18 253	18 253	18 253	18 253	52 743	18 253	18 253	18 253	18 253	18 253
Zůstatková cena prodaného dlouhodobého majetku	23	567	154	154	154	154	154	154	34 644	154	154	154	154	154
Prodaný materiál	24	16 927	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099
Změna stavu rezerv a opravných položek v provozní oblasti a komplexních nákladů příštích období	25	8 897	-4 350	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Ostatní provozní výnosy	26	23 023	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207
Ostatní provozní náklady	27	25 219	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628
Převod provozních výnosů	28	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Převod provozních nákladů	29	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Provozní výsledek hospodaření /(ř.00-00-00-00+19-22-25+26-27+(-28)-(- 29)/	30	22 131	48 420	35 545	53 671	57 108	68 250	50 400	67 740	17 781	25 306	12 447	8 875	7 520
Tržby z prodeje cenných papírů a podílů	31	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Prodané cenné papíry a podíly	32	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
výnosy z dlouhodobého finančního majetku ( ř. 34 + 35 + 36)	33	2 332	4 676	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300
Výnosy z podílů v ovládaných osobách a v účetních jednotkách pod podstatným vlivem	34	2 332	4 676	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300
Výnosy z ostatních dlouhodobých cenných papírů a podílů	35	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Výnosy z ostatního dlouhodobého finančního majetku	36	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Výnosy z krátkodobého finančního majetku	37	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Náklady z finančního majetku	38	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Výnosy z přecenění cenných papírů a derivátů	39	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Náklady z přecenění cenných papírů a derivátů	40	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Změna stavu rezerv a opravných položek ve finanční oblasti	41	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Výnosové úroky	42	91	12	10	10	10	10	10	10	10	10	10	10	10
Nákladové úroky	43	0	120	400	120	120	12 620	11 820	11 120	10 420	9 720	9 020	8 320	7 520
Ostatní finanční výnosy	44	62	33	33	33	33	33	33	33	33	33	33	33	33
Ostatní finanční náklady	45	1 105	1 167	807	807	807	807	807	807	807	807	807	807	807
Převod finančních výnosů	46	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Převod finančních nákladů	47	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Finanční výsledek hospodaření	48	1 380	3 434	1 136	1 416	1 416	-11 084	-10 284	-9 584	-8 884	-8 184	-7 484	-6 784	-5 984
Daň z příjmů za běžnou činnost (ř. 50 + 51)	49	-10 391	8 430	7 229	10 693	11 185	11 168	8 171	10 660	4 205	4 710	2 443	1 943	1 882
-splatná	50	6 687	8 997	7 229	10 693	11 185	11 168	8 171	10 660	4 205	4 710	2 443	1 943	1 882
-odložená	51	-17 078	-567	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Výsledek hospodaření za běžnou činnost (ř. 30 + 48 - 49)	52	33 902	42 569	29 711	44 621	47 405	46 304	32 494	47 107	7 206	13 869	4 020	1 693	1 244
Mimořádné výnosy	53	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Mimořádné náklady	54	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Daň z příjmů z mimořádné činnosti (ř. 56 + 57)	55	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
-splatná	56	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
-odložená	57	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Mimořádný výsledek hospodaření (ř. 53 - 54 -55 )	58	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Převod podílu na výsledku hospodaření společníkům (+/-)	59	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Výsledek hospodaření za účetní období (+/-) (ř. 52 + 58 - 59)

33 902

42 569

29 711

44 621

47 405

46 304

32 494

47 107

7 206

13 869

4 020

1 693

1 244

Výsledek hospodaření před zdaněním (+/-) (ř. 30 + 48 + 53 - 54)

23 511

51 854

36 681

55 087

58 524

57 166

40 116

58 156

8 897

17 122

4 963

2 091

1 536

Legenda: Konec roku 2021 - zařazení do majetku a provoz XXXX

x. 01 – Od 2022 zvýšení růstu tržeb o 0,5% z důvodu růstu prodeje v nové lékárně ř. 02 – Od 2022 zvýšení růstu nákladů o 0,5%

ř. 09 – Od 2022 pokles výdajů na materiál a energie o 0,5% každý druhý rok z důvodu provozu úspornější a efektivnější budovy

ř. 10 – V letech 2016, 18 a 20 zvýšeny náklady na služby - demolice objektů M, Z (2016), V (2018) a H (2020), v letech 2017 a 19 a 21 služby zvýšeny o 0,5% z důvodu nákladů za služby pro projekt

ř. 13 – V letech 2015 - 21 zvýšeny mzdové náklady (+ soc. a zdrav poj) ve výši 50% předpokládaného hospodářského výsledku daného roku.

ř. 18 – V letech 2016,18 a 20 sníženy odpisy o roční odpis demolovaných budov; 2016 - zůstatková cena dem. Budov (M, Z) jednorázově do odpisu; 2018 a 20 zůstatkové ceny dem. Budov (V, H) do investice XXXX; od 2021 zvýšení ročních odpisů o cca 55 mil. Kč z důvodu zahájení odpisů XXXX a mobiliáře; snížení o odpisy prodaných budov.

ř. 20 – 2021 – jednorázová tržba za prodej nemovitostí (T, K a Jablonné v. P.)

ř. 23 – 2021 - zůstatková cena odprodaných nemovitostí

ř. 43 – od 2018 – úroky z přijatého úvěru (1,16 mld. Kč na 20 let)

9. Analýza rizik

Z výše uvedených kvalifikovaných odhadů, je zřejmé, že realizace projektu a jeho dopady do ekonomiky společnosti nepřinesou výrazná rizika pro stabilitu a fungování. Podíváme-li se na některé relevantní poměrové ukazatele, zjistíme, že jejich hodnoty nedosahují hranic, které jsou obecně považovány za rizikové. Přestože například výrazně stoupne zadluženost (cizí zdroje/celková aktiva*100) vlivem přijatého úvěru, pohybuje se maximálně na úrovni cca 45% (v roce 2018), což ve skutečnosti odpovídá doporučované hodnotě tohoto ukazatele. Podobně i další ukazatele jako například rentabilita (zisk/celková aktiva), či likvidita (oběžná aktiva/krátkodobé závazky) vlivem projektu své hodnoty mění, nicméně během období, na které je výhled zpracován, se nikdy nedostávají k hodnotám, které by indikovaly zvýšené riziko. Z pohledu výsledků hospodaření je patrné, že díky zajištěným externím zdrojům financování a schopností KNL generovat provozní zisk, je celkové hospodaření společnosti kladné pro celé období výhledu a to i přesto, že pracujeme s minimálním navyšováním výnosů z vlastní činnosti (cca 0,5% ročně). Oproti tomu predikujeme výrazný růst mzdových nákladů (cca 3% ročně), což je zároveň hlavní faktor snižujícího se hospodářského výsledku v letech 2022 – 2026. Samozřejmým dopadem projektu je pak výrazné zvýšení dlouhodobého majetku společnosti, který se v období zpracovaných výhledů zvedá o více jak 50% a s tím spojený i růst odpisů.

Projekt Modernizace KNL však zahrnuje celou řadu aktivit a činností, ze kterých zákonitě plynou rizika různých charakterů intenzit i míry dopadu. Z hlediska možnosti výskytu i závažnosti dopadu je nutné už nyní brát v potaz dvě finanční rizika, která mohou výrazně ovlivnit realizaci projektu. Jedná se o riziko spojené s výší investičních nákladů a s úrokovou sazbou úvěru. V současné době kalkulujeme investiční náklady spojené s realizací projektu pomocí odborného odhadu ceny obestavěného prostoru. K těmto investicím za výstavbu přičítáme další nutné výdaje spojené s přípravou projektu i ploch a dále investice do movitého majetku energocentra a mobiliáře. Celková investice po započítání DPH činí cca 1,4 mld. Kč, z čehož 1,05 mld. Kč činí vlastní stavba. Tento odhad vyplývá z kalkulace ceny za 1m3 zdravotnické stavby (bez DPH), kterou jsme stanovili na úrovni 9 200 Kč.

Jelikož ale bude stavba započata za několik let a dnešní situace na trhu vykazuje tendenci mírného růstu cen ve stavebnictví, je už nyní zapotřebí věnovat problematice případného růstu ceny stavby patřičnou pozornost. Obecně toto riziko vnímáme jako průměrné z hlediska možnosti výskytu a zároveň jako výrazné z hlediska možného dopadu. Jestliže toto riziko kvantifikujeme, zjistíme, že navýšení ceny vlastní budovy o jeden procentní bod zvýší celkovou investici o cca 8,75 mil. Kč. Vzhledem k projektované rezervě by projekt byl schopen absorbovat (bez nutnosti změn ve struktuře financování) zvýšení jednotkové ceny o cca 7,5 %.

Přestože tato finanční „flexibilita“ se jeví jako dostatečná, nelze na ni jednostranně spoléhat, protože tlak na využití rezervy může přijít i z jiných kapitol rozpočtu. I z tohoto důvodu je zapotřebí již nyní hledat možnosti eliminace, či snížení vlivu tohoto rizika. Jako jeden z možných způsobů eliminace výskytu daného rizika je omezení výše investičních nákladů v soutěži o návrh a následně i ve veřejné zakázce na tvorbu projektových dokumentací a vlastní provedení stavby. Přestože vlastní soutěž o návrh nechce být principiálně rozpočtem imitována (omezení kreativity architektů), bude výše disponibilních prostředků zahrnuta do podmínek soutěže. Nebude sice figurovat jako podmínka pro přijetí návrhu, nicméně bude jedním z důležitých kritérií pří výběru.

Další opatření, které může výrazně omezit vliv zvýšené ceny na projekt je hledání možností, jak provést investici bez nutnosti zahrnout do investičních výdajů DPH. Jak už bylo výše popsáno, KNL jako zdravotnické zařízení nemůže uplatnit odpočet DPH (respektive pouze malou část okolo 2%) a daň z přidané hodnoty se tak stává součástí rozpočtu a cash-flow projektu. Při odhadovaných výdajích na úrovni 1,4 mld. Kč činí daň cca 220 mil. Kč. Uskuteční-li se však investice přes subjekt, který na odpočet DPH právo má, část rozpočtu kalkulovaná na pokrytí této daně, může být použita pro jiné účely, tedy i na případnou sanaci vícenákladů způsobených vyšší cenou stavby. Vlastní daň by byla následně kalkulována do ceny nájmu, který by KNL pravidelně hradila investujícímu subjektu. Tímto způsobem se částka DPH „rozředí“ do období placení nájemného (př. 40 let). Možným subjektem pro realizaci investice DPH je buď přímo Liberecký Kraj nebo nově založený subjekt ve vlastnictví KNL, a.s.

Dalším identifikovaným rizikem, které může mít výrazný vliv na realizaci projektu, respektive jeho financování, je úroková míra přijatého úvěru. Toto riziko vnímáme jako významné, co se týká možnosti výskytu i možného dopadu. Současná situace na trhu s úvěry je z pohledu úrokování velmi příznivá, protože nedávná finanční krize způsobila pokles úrokových sazeb na minimum. Velké investiční projekty se zajištěným financování a menším rizikem neschopnosti v budoucnu splácet, mezi které řádíme i projekt Modernizace KNL, jsou schopny si zajistit úvěry s úrokovou mírou okolo 1% ročně. Při kalkulacích plánovaného úvěru (cca 1,16 mld. na období

17 – 18 let) jsme vycházeli ze současné situace na trhu, nicméně s vědomím skutečnosti, že úvěr bude dlouhodobý a bude se tedy u něj měnit úroková sazba vždy na konci fixačního období (5-8 let), je nutné počítat s tím, že se situace na úvěrovém trhu bude měnit a to pravděpodobně směrem k vyšším úrokovým sazbám. Při modelování úvěru a jeho splátek (viz kapitola 8) jsme vycházeli z výše uvedených předpokladů a došli k závěru, že při předpokládané výši úvěru 1,16 mld. Kč na období 17 let můžeme očekávat průměrný úrok cca 1,9 % ročně a tedy průměrnou roční splátku cca 77,3 mil. Kč. Celkový roční příspěvek do projektu je momentálně uvažován v celkové částce 91,5 mil. Kč (od 2018) a touto sumou je na stejné období možné financovat částku 1,16 mld. Kč s úrokem až 3,6% ročně. To znamená, že bez jakékoliv úpravy struktury financování je projekt schopen absorbovat navýšení průměrné úrokové sazby úvěru o cca 30%. Vedle toho se opět jako vhodné opatření

jeví investovat s možností odpočtu DPH (viz výše), které zamezí si půjčovat na DPH projektu a platit z této daně úrok. Vhodným opatřením bude samozřejmě i veřejná zakázka na dodavatele úvěru, která zajistí konkurenční prostředí při nabídce úvěrů. Dalším opatřením je v neposlední řadě i rychlost realizace, kdy nejspíše bude platit pravidlo, že čím dříve, tím levněji (z pohledu ceny peněz).

Příprava, realizace i provoz projektu Modernizace KNL v sobě ponesou řadu dalších více, či méně závažných rizik, které budeme ovšem schopni lépe vydefinovat a přiřadit k nim opatření až ve chvíli, kdy bude mít projekt pevnější věcné kontury. V této fázi budeme schopni lépe rozeznat a analyzovat rizika spojená s provozem nového objektu. Níže přikládáme indikativní výčet rizik, jejichž výskytu jsme si vědomi a budeme se jimi i nadále zabývat, tak abychom jejich výskyt i dopad maximálně omezili.

Mezi hlavní rizika patří: vysoké provozní náklady nové budovy (opatření: provozní náklady jako jedna ze sledovaných oblastí připravované PD), možné zvyšující se výdaje projektu z důvodu časových prodlev (opatření: adekvátní projektový management, zastupitelnost, příprava jednotlivých činností), riziko spojené s personální nestabilitou KNL a případnými nekompetentními zásahy do vedení nemocnice (opatření: dobrá komunikace týmu uvnitř i vně nemocnice), riziko spojené s regulací trhu, respektive se změnami v úhradových vyhláškách (opatření: konzervativní přístup k budoucím výnosům), riziko spojené s dotací na parkovací dům (opatření: průběžný update informací o možné dotaci, včasné zachycení změn a příprava financování dílčího projektu z vlastních zdrojů), technické riziko spojené s výstavbou nového energocentra (opatření: kvalitní projektová příprava a časový harmonogram realizační části). Tento výčet nepovažujeme za finální, ale pro tuto chvíli nám poskytuje základní povědomí o výskytu i míře rizik, které projekt mohou ovlivnit.

10. Dopady „nulové“ varianty

Projekt Modernizace KNL vznikl částečně jako reakce na vývoj medicíny v posledních letech a zvětšující se rozdíl mezi požadavky a stavem infrastruktury. Z vyjádření lékařů (příloha č. 1) je patrné, že infrastruktura stávajícího areálu neodpovídá podmínkám pro moderní zdravotnictví a tento rozdíl se bude bez investic neustále zvětšovat. Je pravděpodobné, že deficit v infrastruktuře nemocnice dosáhne v určitém bodě takové míry, která může mít za následek omezení té nejnáročnější péče, jež je zároveň z hlediska výnosů i tou nejlukrativnější. V současnosti se jedná především o činnosti center specializované péče. V minulých letech bylo infrastrukturně i technologicky zainvestováno neurologické a onkologické centrum a je zde reálný předpoklad, že svými podmínkami budou ve střednědobém horizontu vyhovovat.

Jiná situace nastává u traumatologicko-ortopedického a kardiologického centra, která jsou vybavena technologicky na velmi dobré úrovni, z hlediska infrastruktury jsou však jejich podmínky neadekvátní a jejich rozvoj je tak výrazně limitován. Jelikož se kritéria pro akreditaci center v souladu s vývojem medicíny neustále zpřísňují,

existuje reálné riziko, že tato centra nebudou schopna kritéria do budoucna plnit a budou nucena svou působnost v KNL ukončit. Poskytovaná specializovaná péče center by pak byla dostupná pouze v jiných mimoregionálních nemocnicích (především fakultních) a zde by zůstala v daných oborech pouze základní péče. To by mělo za následek nutnost obyvatel kraje cestovat za specializovanou péčí do jiných regionů, pokles výkonnosti a konkurenceschopnosti nemocnice, odliv zkušených i mladých lékařů a další nesystémové investice do stávajícího areálu.

Po konzultacích s přednosty obou center vyplývá, že riziko nedodržení podmínek center bude aktuální, při nerealizování projektu Modernizace KNL, v horizontu cca 5

– 7 let. Při nutnosti centra zrušit je odhadovaná ztráta výnosů cca 40 – 50% v případě traumatologie a až 75% u kardiologie, přičemž průměrná ziskovost těchto výnosů je cca 20%. V roce 2014 vykázalo traumatologicko-ortopedické centrum výnosy na úrovni téměř 71,5 mil. Kč a centrum kardiologické dokonce přes 393 milionů Kč. Při těchto hodnotách výnosů, ziskovosti a odhadované ztráty výkonnosti lze odhadnout, že tzv. „nulová“ varianta, při které by se nerealizoval projekt modernizace, přinese ve střednědobém horizontu 5 – 7 let ztrátu výnosů v přibližné hodnotě 327 mil. Kč, což představuje cca 11% všech výnosů nemocnice (včetně nemocnice Turnov). Ztráta výnosů samozřejmě představuje i úbytek nákladů, nicméně při ziskovosti okolo 20% by tento úbytek nebyl schopen absenci výnosů vykompenzovat. V důsledku by se hospodaření nemocnice mohlo potýkat s problémy hospodařením a ztrátou kladného hospodářského výsledku. Odhad vývoje hospodaření KNL při „nulové“ variantě znázorňuje tabulka výhledu výsledovky na období 2014 – 26, kde jsme ztrátu center časovali do roku 2020, aby ve zbylém období byly patrné dopady této ztráty. V případě, že by se centra „udržela“ déle, kalkulovaná ztráta výnosů by se pouze posunula v časové rovině, nicméně dopady by následně zůstaly obdobné.

Tento výhled kromě jiného poukazuje na skutečnost, že výnosy z center tvoří signifikantní část výnosů celé nemocnice a jejich ztráta negativně ovlivní celkové hospodaření. Při naplnění našich odhadů se nemocnice dostává po ztrátě center do trvalé ztráty hospodaření od roku 2022. V porovnání variant tedy jasně vyplývá, že realizace projektu nejen zlepší podmínky pro výkon medicíny, či komfort pro zaměstnance i pacienty, ale zároveň je předpokladem pro ziskové hospodaření celé nemocnice.

VÝSLEDOVKA varianta „0“	č.ř.
b	c	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	0000	0000	0000	2026
Tržby za prodej zboží	01	208 940	231 552	243 130	250 424	255 432	257 987	260 567	263 172	265 804	268 462	271 147	273 858	276 597
Náklady vynaložené na prodané zboží	02	000 000	000 752	179 289	184 668	188 361	190 245	192 147	194 069	196 009	197 969	199 949	201 949	203 968
Obchodní marže (ř. 01-02)	03	56 792	60 801	63 841	65 756	67 071	67 742	68 419	69 104	69 795	70 493	71 197	71 909	72 629
Výkony (ř. 05+06+07)	04	2 685 465	2 774 892	2 833 110	2 891 765	2 951 653	2 995 327	2 703 784	2 735 750	2 768 099	2 800 836	2 833 966	2 867 493	2 901 423
Tržby za prodej vlastních výrobků a služeb	05	2 646 131	2 735 661	2 793 110	2 851 765	2 911 653	2 955 327	2 663 784	2 695 750	2 728 099	2 760 836	2 793 966	2 827 493	2 861 423
Změna stavu zásob vlastní činnosti	06	0
Aktivace	07	39 334	39 230	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000	40 000
Výkonová spotřeba (ř. 09+10)	08	1 280 642	1 274 994	1 274 994	1 275 210	1 275 895	1 276 583	1 078 412	1 079 149	1 080 834	1 086 306	1 091 806	1 093 514	1 095 227
Spotřeba materiálu a energie	09	1 130 389	1 139 452	1 139 452	1 138 313	1 138 313	1 138 313	944 451	944 451	945 395	950 122	954 873	955 828	956 784
Služby	10	150 253	135 542	135 542	136 897	137 582	138 270	133 961	134 698	135 439	136 184	136 933	137 686	138 443
Přidaná hodnota (ř. 03+04-08)	11	1 461 615	1 560 698	1 621 957	1 682 311	1 742 829	1 786 487	1 693 791	1 725 704	1 757 059	1 785 022	1 813 358	1 845 889	1 878 825
Osobní náklady ( ř. 13 - 16)	12	1 289 910	1 378 224	1 431 727	1 482 457	1 532 669	1 577 151	1 532 785	1 573 921	1 615 352	1 658 429	1 702 261	1 747 007	1 787 869
Mzdové náklady	13	949 370	1 009 848	1 042 644	1 079 023	1 116 494	1 149 689	1 116 579	1 147 277	1 178 195	1 210 341	1 243 051	1 276 443	1 306 936
Odměny členům orgánů obchodní korporace	14	6 311	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363	12 363
Náklady na sociální zabezpečení a zdravotní pojištění	15	316 952	337 995	358 702	371 071	383 811	395 097	383 840	394 277	404 790	415 719	426 841	438 194	448 561
Sociální náklady	16	17 277	18 018	18 018	20 000	20 001	20 002	20 003	20 004	20 005	20 006	20 007	20 008	20 009
Daně a poplatky	17	18 342	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674	29 674
Odpisy dlouhodobého nehmotného a hmotného majetku	18	128 938	127 430	130 000	130 000	130 000	130 000	130 000	130 000	130 000	130 000	130 000	130 000	130 000
Tržby z prodeje dlouhodobého majetku a materiálu (ř. 20+21 )	19	26 293	28 374	28 374	28 374	28 374	28 374	28 374	28 374	28 374	28 374	28 374	28 374	28 374

Tržby z prodeje dlouhodobého majetku	20	158	134	134	134	134	134	134	134	134	134	134	134	134
Tržby z prodeje materiálu	21	26 135	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240	28 240
Zůstatková cena prodaného dlouhodobého majetku a materiálu (ř. 23+24)	22	17 494	18 253	18 253	18 253	18 253	18 253	18 253	18 253	18 253	18 253	18 253	18 253	18 253
Zůstatková cena prodaného dlouhodobého majetku	23	567	154	154	154	154	154	154	154	154	154	154	154	154
Prodaný materiál	24	16 927	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099	18 099
Změna stavu rezerv a opravných položek v provozní oblasti a komplexních nákladů příštích období	25	8 897	-4 350	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Ostatní provozní výnosy	26	23 023	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207	18 207
Ostatní provozní náklady	27	25 219	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628	15 628
Převod provozních výnosů	28	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Převod provozních nákladů	29	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Provozní výsledek hospodaření /(ř.00-00-00-00+19-22-25+26-27+(-28)-(- 29)/	30	22 131	42 420	43 255	52 879	63 184	62 359	14 028	4 804	-5 274	-20 388	-35 886	-48 101	-56 028
Tržby z prodeje cenných papírů a podílů	31	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Prodané cenné papíry a podíly	32	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
výnosy z dlouhodobého finančního majetku ( ř. 34 + 35 + 36)	33	2 332	4 676	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300
Výnosy z podílů v ovládaných osobách a v účetních jednotkách pod podstatným vlivem	34	2 332	4 676	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300	2 300
Výnosy z ostatních dlouhodobých cenných papírů a podílů	35	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Výnosy z ostatního dlouhodobého finančního majetku	36	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Výnosy z krátkodobého finančního majetku	37	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Náklady z finančního majetku	38	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Výnosy z přecenění cenných papírů a derivátů	39	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Náklady z přecenění cenných papírů a derivátů	40	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Změna stavu rezerv a opravných položek ve finanční oblasti	41	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Výnosové úroky	42	91	12	10	10	10	10	10	10	10	10	10	10	10
Nákladové úroky	43	0	120	400	120	120	120	120	120	120	120	120	120	120
Ostatní finanční výnosy	44	62	33	33	33	33	33	33	33	33	33	33	33	33
Ostatní finanční náklady	45	1 105	1 167	807	807	807	807	807	807	807	807	807	807	807
Převod finančních výnosů	46	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Převod finančních nákladů	47	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Finanční výsledek hospodaření	48	1 380	3 434	1 136	1 416	1 416	1 416	1 416	1 416	1 416	1 416	1 416	1 416	1 416
Daň z příjmů za běžnou činnost (ř. 50 + 51)	49	-10 391	8 145	8 434	10 316	12 274	12 117	2 934	1 182	-733	-3 605	-6 549	-8 870	-10 376
-splatná	50	6 687	8 712	8 434	10 316	12 274	12 117	2 934	1 182	-733	-3 605	-6 549	-8 870	-10 376
-odložená	51	-17 078	-567
Výsledek hospodaření za běžnou činnost (ř. 30 + 48 - 49)	52	33 902	37 709	35 957	43 979	52 326	51 657	12 509	5 038	-3 125	-15 367	-27 921	-37 815	-44 236
Mimořádné výnosy	53	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Mimořádné náklady	54	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Daň z příjmů z mimořádné činnosti (ř. 56 + 57)	55	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
-splatná	56	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
-odložená	57	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Mimořádný výsledek hospodaření (ř. 53 - 54 -55 )	58	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Převod podílu na výsledku hospodaření společníkům (+/-)	59	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Výsledek hospodaření za účetní období (+/-) (ř. 52 + 58 - 59)

33 902

37 709

35 957

43 979

52 326

51 657

12 509

5 038

-3 125

-15 367

-27 921

-37 815

-44 236

Výsledek hospodaření před zdaněním (+/-) (ř. 30 + 48 + 53 - 54)

23 511

45 854

44 391

54 295

64 600

63 775

15 444

6 220

-3 858

-18 972

-34 470

-46 685

-54 612

Legenda:

ř. 05 – V 2020 snížení výnosů vlivem ztráty center, od 2021 průběžné zvyšování výnosů o 0,5% ročně

ř. 09, 10, 13, 15 – V 2020 pokles nákladů vlivem ztráty výnosů při započítání marže na úrovni 20%, od 2021 standartní trend vývoje

11. Závěr

Při hodnocení efektivity využití disponibilních zdrojů docházíme k závěru, že celkový roční příspěvek do projektu je momentálně uvažován v celkové částce cca 91,5 mil. Kč (od 2018) a touto sumou je na stejné období možné financovat částku 1,16 mld. Kč s úrokem až 3,6% ročně. To znamená, že bez jakékoliv úpravy struktury financování je projekt schopen absorbovat navýšení průměrné úrokové sazby úvěru o cca 30%.

Tento výhled kromě jiného poukazuje na skutečnost, že výnosy z center integrovaných do XXXX tvoří signifikantní část výnosů celé nemocnice a jejich ztráta negativně ovlivní celkové hospodaření. Při naplnění našich odhadů se nemocnice dostává po zániku center do ztráty hospodaření od roku 2022.

Varianta, při které by došlo k výstavbě celé nové nemocnice najednou, je spojena neúměrně vysokými okamžitými náklady, které i s vyvolanými dodatečnými investicemi a s respektováním nákladů změnových procesů by dosáhly úrovně 4 až 4,5 mld. Kč, což jsou investice přesahující možnosti samotné nemocnice i akcionářů. Důležitou skutečností je i to, že by s okamžitou výstavbou celé nemocnice v místě stávajících budov nebylo možné udržet požadovaný výkon pracovišť. Přitom je třeba respektovat udržitelnost současných investičních projektů s příspěvkem z fondů EU. V současnosti nicméně vzniká plán revitalizace celého areálu, ze kterého vzejdou možnosti realizace dalších etap (věcné, časové i finanční). Tento tzv. Strukturální plán bude následně předmětem dalších diskusí a ve výsledku vodítkem pro přípravu následující (i dalších) etapy. K její realizaci ovšem bude nejdříve nutné identifikovat patřičné finanční zdroje.

Z porovnání variant tedy jasně vyplývá, že realizace předloženého projektu nejen zlepší podmínky pro výkon medicíny, či komfort pro zaměstnance i pacienty, ale zároveň je předpokladem pro ziskové hospodaření celé nemocnice. Oddalování realizace první etapy přináší nemalé ztráty. Zároveň tato varianta umožňuje zahájit celkovou revitalizaci areálu, protože její věcné řešení neomezuje provoz nemocnice, uvolní část areálu pro další etapy a v současnosti je finančně i technicky realizovatelná.

Výstavba v etapách v rámci modernizace (revitalizace) areálu stávající nemocnice, počínaje výstavbou nových prostor určených pro centrum urgentní lékařské včetně nezbytné lůžkové části a parkovacích možností, představuje realizovatelnou a významně přínosnou variantu řešení rozvoje KNL. Benefitem této varianty je relevantnost nákladů výstavby i vyvolaných nákladů vzhledem k investičním možnostem Libereckého kraje, SML i samotné KNL. Důležitá je skutečnost, že první etapa výstavby byla připravována ve více variantách a následně byla vybrána varianta objemu budovy pro první etapu v objemu cca 80 tis. m3, což představuje cca 20 tis. m2 nových ploch. Mezi benefity patří i to, že mohou být opuštěny prostory v nevyhovujících budovách. Benefitem je i to, že první etapa projektu dovolí návaznost další výstavby integrovaného celku v navazujících etapách. Rizika financování jsou minimalizována podmínkami v připravované soutěži o návrh pro navrhovaný projekt 1. etapy výstavby. Mezi benefity pro město patří i kultivace prostředí Kristiánovy ulice, která v současnosti představuje „brownfield“, znehodnocující kvalitu prostředí centra města.

Řídící výbor, vedení nemocnice i projektový tým zvažoval podrobně benefity i rizika uvedených tří variant a na základě rozhodnutí akcionářů i schválení projektového záměru zastupitelstvy Kraje i měst se rozhodl rozpracovat variantu ad c). Aktuálně je v řešení etapa první, která zahrnuje především výstavbu Centra

urgentní lékařské péče - XXXX a bezprostředně navazujících provozů (operační sály, lůžkové stanice, atd.), prostor pro specializovaná centra, diagnostiku, laboratoře, zázemí, energocentrum, a přístupové komunikace pro pěší i automobilovou dopravu s celkovou investicí cca 1 400 mil. Kč. Věcnou součástí etapy (s jiným zdrojem financování – IROP) je i výstavba parkovacího domu, který bude řešit problém parkovacích míst pro zaměstnance i klienty nemocnice.

Závěrem lze konstatovat, že projektový tým nalezl řešení, které dovoluje do stavebního programu zahrnout nejakutnější prostorové potřeby, včetně nutné podpory lékařských procesů a zároveň představuje takové náklady pro realizaci, které je možno pokrýt plánovanými zdroji financování.

Přílohy:

1. Zpráva o stavu KNL, a.s.

2. SWOT analýza

3. Prohlášení kolegia primářů

4. Analýza umístění nového areálu

V Liberci, dne 19. 9. 2013

Budoucnost Krajské nemocnice Liberec: dozrál čas na strategické rozhodnutí

Medicína v České republice prošla za posledních 20 let dramatickým vývojem. Základním trendem je specializace. Specializují se jednotlivé obory, ale i lékaři v rámci těchto oborů. Důsledkem je koncentrace péče, která je nutná pro vysoký standard a 24hodinovou dostupnost především vysoce specializovaných oborů jako je traumatologie, onkologie, kardiologie, iktová centra, obecně pak akutní a intenzivní péče. Liberecká nemocnice je učebnicovým příkladem tohoto vývoje tím spíše, že absolvovala přerod z okresní nemocnice v krajskou se spádem téměř 450.000 obyvatel.

Tak jako se mění jednotlivé léčebné postupy, vznikají i nové programy s nutností restrukturalizace oborů (např. iktové centrum). Pro udržení stávajícího vysokého standardu a nezbytný další rozvoj jsou kromě kvalifikovaného personálu a přístrojového vybavení nutné i stavební investice. Přestože se v posledních letech mnohé udělalo, jde o nikdy nekončící proces. V současné době vnímáme jako nezbytné dokončit heliport, vybudovat urgentní příjem, přeorganizovat a přebudovat intenzivní péči interních oborů, přestavět radiační onkologii spolu s nákupem nových zářičů, abychom jmenovali ty investičně nejnáročnější projekty. Všechny tyto investice, tak jak jsou uvažovány, v sobě ale dále ponesou zásadní omezení dané tím, že jde o izolované projekty, které nejsou zasazeny do žádného strategického rámce. Jedná se tak většinou o přestavby či přístavby stávajících objektů a řešení, která tak vznikají, mají daleko k optimu, které by bylo na úrovni prováděné moderní medicíny. Jsou tak zatíženy různými omezeními a provizorii – např. roztříštěností intenzivní péče v pavilonu interních oborů, špatnou návazností příjmových akutních ambulancí na moderní zobrazovací metody atd. To vše s sebou nese riziko, že i tyto nové investice budou v brzké budoucnosti vyžadovat reinvestice.

Domníváme se proto, že nazrál čas, aby se nejen obec zdravotníků a vedení KN Liberec a.s., ale i zřizovatelé nemocnice a veřejnost zamysleli, zda vynaložené prostředky do dostaveb a přístaveb jsou efektivně využity. Zda by nebylo potřebné zanalyzovat současný stav a vytvořit koncepční materiál investičního rozvoje s horizontem 10-20let. Ten by posoudil, zda je efektivnější vytvořit projekt postupné restrukturalizace a rekonstrukce stávajícího areálu nebo vybudovat nemocnici novou mimo současný stísněný areál na Husově ulici. Tento strategický plán by od svého počátku koncipoval nemocnici jako krajskou zaměřená na specializovaná centra a intenzivní medicínu. Jsme přesvědčeni, že krajská nemocnice Liberec si zaslouží takové řešení, které by umožnilo její trvalý rozvoj, aby mohla plnit svou nezastupitelnou roli v systému veřejného zdravotnictví.

Za kolegium primářů Krajské nemocnice Liberec a.s. XXXx. Xxxxxxx Xxxxx, Ph.D. – předseda

XXXx. Xxxxxxxxx Xxxxxxx – místopředseda XXXx. Xxxx Xxxxxx

XXXx. Xxxxxxxx Xxxxxxx XXXx. Xxxxx Xxxxxx

Liberec, Staré město	Tel.: x000 000 000 000	Komerční banka Liberec	IČ: 272 83 933	zápis v OR vedeném u Krajského soudu	xxxxxx@xxxxxx.xx
Xxxxxx 00, 000 63 Liberec	Fax: x000 000 000 000	č.ú.: 36631461/0100	DIČ: CZ272 83 933	v Ústí nad Labem, oddíl B, vložka 1651	xxx.xxxxxx.xx

Strengths

INTERNÍ ANALÝZA

Silné stránky Popis Poznámky

Centrová péče

- Centrová péče = vysoce specializovaná a samostatně hrazená: Kardiocentrum, Komplexní onkologické centrum, Traumatologické centrum, Komplexní cerebrovaskulární centrum, Gastroenterologie – centrum pro biologickou léčbu

nespecifických střevních zánětů

- Priorita zdravotní péče KNL

Velká stabilní (a finančně zdravá) společnost

- Nemocnice je velkou, stabilní organizací s jasně definovanou organizační strukturou, Velikost nemocnice vyjádřená obratem a zejména úrovní nákupu od dodavatelů

- Likvidita vysoká, nízká zadluženost, Splatnost krátkodobých závazků. U KNL je

doba splatnosti krátkodobých závazků stabilně nízká což je pro dodavatele dobré znamení (ve srovnání s CCB indexem)

- Využít velikosti pro prosazení zájmu - centralizaci vybraných činností a plánování - KNL v rámci Libereckého kraje, udržet

- Ukazatel (finanční) sám o sobě zkresluje skutečnost, neboť v kontextu se jeho pozitivum významně oslabuje. Nutno současně zvyšovat ziskovost, protože jinak spíše vypovídá o nízké úrovni investiční aktivity.

NIS

Spolehlivý, komplexní a dobře využívaný nemocniční informační systém (NIS)

podporující široké spektrum procesů., NUTNÁ INOVACE

- NUTNÁ INOVACE, prioritní investice (jinak bez NIS nelze léčit -"mrtvá" nemocnice)

Vybavení pracovišť

Vysoký standard přístrojového vybavení v klíčových oborech (centra, chirurgické obory, RDG)

- Zajistit vazbu mazi špičkovým vybavením a adekvátním vyjádřením kladného

hospodářského výsledku.

- Nutno pečovat a udržet, investiční priorita

Akreditace a certifikace ISO

Nemocnice má převážnou část oborů akreditovaných a systémový přístup v oblasti kvality zdravotní péče (certifikace, akreditace)

- Přehodnotit množství zdravotnícké dokumetace, která s oběma procesy enormě byrokraticky narostla. Zejména zásluhou nekritckého postoje manažera kvality !!!

Zdravotnický personál

KNL se dlouhodobě úspěšně zaměřuje na kvalitní personální zabezpečení

jednotlivých oborů, Vysoký počet lékařů se specializací, nízký průměrný věk lékařů 39 let, Kladně je třeba hodnotit vysoké procento sester s registrací což znamená, že mohou pracovat bez odborného dohledu

- Udržet, podporovat. Lidské zdroje jsou to nejdůležitější, co KNL má. Přístroje a technologie se seženou vždy, kvalitní a loajální lékaři obtížně.

- Trend sílí (požadavek na tento proces), tento proces ale bohužel v KNL slábne!

Existence průzkumů

spokojenosti

Sledování kvality, spokojenosti pacientů, zdravotníků se službami HTS a

zaměstnanců

- Průzkum zaměstnanců není objektivní. Zásadně vyplňuji nespokojení zaměstnanci.

Vědecká činnost (a vzdělávací)

Vysoká úroveň vědecké činnosti na některých odděleních. (Akreditace na vzdělávání)

- Zajistit lepší informovanost klientů - pacientů - laické veřejnosti o vysoké úrovni

odborné a vědecké práce.

- Nerovnoměrně mezi odděleními, začlenit jako motivační složku pro oddělení/ved. pracovníka

- Nutné dále rozvíjet a motivovat

Weaknesses

INTERNÍ ANALÝZA

Slabé stránky Popis Poznámky

Stav některých řídících procesů

Absence strategického řízení - neexistence strategie, střednědobých plánů (koncepcí) v oblasti rozvoje KNL a jednotlivých zdravotnických oddělení (a dále důsledný controlling a finanční řízení)

Špatně zdokumentované procesy ekonomického řízení (plánování a kontrola) organizace. Realizované operativní řešení jednotlivých procesů, které se během zdokumentování několikrát měnily bez efektivity nastavení. Metriky jednotlivých

procesů je nutné zrevidovat (stabilita)

- Již se řeší strategie, dokončit ostatní !!!

- Copak nefunguje ISO a SAK? Charakteristika tohoto parametru v buňce D22 to vlastně říká! Podle mého dojmu jsou tyto procesy v rámci nemocnice spíše na nadprůměrné úrovni.

Heliport

Neexistence heliportu v areálu KNL

V řešení, nutné reaudit TC, riziko ztráty statutu - priorita č.1

Vysoká nákladovost (nízká rentabilita) a nízká produktivita mezd (mzdová náročnost)

Vysoký podíl osobních nákladů na tržbách (u nemocnic obchodních společností) což platí i pro KNL, kde je nákladovost velmi vysoká (vysoké mzdové a materiálové náklady) srovnej index CCB

Oborově velmi sledovaný ukazatel, vyjadřující kolik KČ tržeb společnost vytváří na každou KČ mzdových nákladů. Ukazatel dlouhodobě klesá, jak rostou požadavky na růst mezd, který není pokryt růstem tržeb Obrácený ukazatel, který vyjadřuje kolik Kč mezd společnost utratí na každou korunu tržeb. Skokový růst mezi lety 2009 a 2010 - nebyl mimořádným jevem, ale podle všeho počátkem trendu podstatně vyšší mzdové náročnosti zdravotnické činnosti

- V rámci strategického plánování a restrukturalizace společnosti projektovat potřebu tvorby zisku na úrovni min 2-3% obratu.

- Mzdy (výše) jsou ve zdravotnictví nikoliv výsledkem tržní tvorby, ale zejména vnějších vlivů, které KNL příliš neovlivní - odbory, atp. Nutno sledovat zejména počty pracovníků a minimalizovat, tam kde je možné.

- Mzdy objektivně nejsou odrazem výkonosti, ale jiných vlivů

- Pro KNL nepřesné, nákladovot i rentabilita stále dobrá (?)

- Lidské zdroje jsou to nejcennější co KNL má. Možná více diferencovat mzdy - zásluhy, vzdělání, motivace "nepostradatelnost" pro KNL

Dispozice KNL, kapacita,stavební uspořádání, vazby interní a externí, technický stav některýchbudov a technologii

Z předložených analýz a komentářů vyplývá, že současný stav objektů nemocnice je pro mnoho oborů omezující. Situace některých oborů je na hranici hrozby pro jejich další existenci. Pro řadu problémů se v současném areálu řešení vůbec nenabízí.

Technický stav, zastarávání budov, energetická náročnost, nekoncepčnost udržování, problémy zás. vodou (legionela) - např.LDN Roztříštěnost areálů, malé prostory pro další rozvoj nemocnice, stav některých technologií (VZT, VÝTAHY) a provozů (prádelna, kotelna)

Největší problémy zdrav. provozů - CENTRÁLNÍ PŘÍJEM, KAPACITA

NÁSLEDNÉ PÉČE A REHABILITACE; CENTRALIZACE LABORATOŘÍ

- Nutno zpracovat strategii dalšího invetičního rozvoje KNL ve 2 pariantách - nová nemocnice nebo přeorganizování a přestavba stávajícího areálu, nutno ukončit dosavadní ad hoc taktiku - vede ke špatným řešením a dlouhodobým vysokým nákladům, tato taktika došla na hranice udržitelného

- Jde o podstatný problém, který je mnohem závažnější než většina ostatních. V materiálu připraveném primáři KNL je zcela markantní, jak kvantita problémů přechází v kvalitu - nízkou a dále se snižující

- Není řešitelné rychle, jedná se o dlouhodobou vizi - nutný samostatný strategický cíl

Absence oficiální koncepce rozvoje ICT (infrastruktura, IT systém, aplikace, síť, integrace...)

Chybí oficiální schválená koncepce ICT (infrastruktury a jejího zabezpečení,

nejsou jasné business požadavky, na základě kterých má koncepce vzniknout, IT systémy z větší části neintegrovány nebo integrovány decentralizovaně.Chybí systém na správu dokumentů (DMS) – nezávislý archiv zdravotnické dokumentace. Stávající systémy nesplňují legislativní požadavky na vedení dokumentace pouze v elektronické podobě. Datová komunikační síť zastaralá, potenciálně náchylná k selhání a útoku. Některé aplikace v podniku se funkčně překrývají.

- Koncepci rozvoje nutno definovat ve vazbě na koncepci rozvoje lékařských

činností.

Lineární urychlovače -

stav

Nutná jeho výměna a nákup nového, celková cena 110 milionů

- Nutné, centrová péče

Netvořen dlouhodobě zisk

Dlouhodobý nezájem vytvářet adekvátní míru zisku a z toho plynoucí nerentabilita, Nedostatečná míra rezerv (na obnovu investic)

- Viz. výše. Nedostatečná míra rezerv může během 2-3 let vyústit ve velký problém ve vazbě na nutné budoucí investice. Bez adekvátní ziskutvorby pak ohrožena i možnost vnějšího financování.OHROŽENA OBNOVA INVESTIČNÍHO MAJETKU.

- KNL zisk generovala, byl rozpouštěn v odměnách…z různých důvodů…..

- Je vysoká vnitřní zadluženost, rezervy, by měly přijít na řadu, až bude nižší

Interní komunikace a firemní kultura

Špatná komunikace a spolupráce mezi některými odděleními v nemocnici a lékaři z terénu, nedostatečný přenos informací mezi vedením a středním managementem ale i na odděleních

Loajalita zaměstnanců ke KNL a inerpersonální vztahy - relativně nízká, doposud jen na podkladě finančních motivací (plošné odměny), nebyly definovány vize a cíle společnosti, aby se s nimi mohli zaměstnanci ztotožnit a

aktivně se podílet na jejich uskutečňování

- Chybná interpretace informací ved. zaměstnanců směrem k řadovým zaměstnancům

- Informační "NEWSLETTER"

- Loajalita i motivace budou vždy především o finančním ohodnocení. Je u malého počtu zaměstantů to bude o jiných hodnotách….

Manažerské znalosti a

vzdělání

Ekonomické povědomí a manažerské vzdělávání zejména středního

managementu

Pro střední management je klíčová znalost plánu a výkonnostních ukazatelů,

ekonomické povědomí je spíše výhodou.

Pořizování a využití ZT

Ne příliš pružný způsob nákupů nových zdravotnických přístrojů, kdy je nutná komunikace s oddělením zdravotních pojišťoven v KNL, nekoncepčnost, není sledována efektivita využití

Opakovaně se nakupují přístroje, bez konzultace mezi odděleními, která je využívají

a bylo by možno koupit jiné technologie (např. máme dva harmonické skalpely, s drahým provozem…

- Vazba na LU a koncepční plánování

Opportunities

EXTERNÍ ANALÝZA

Příležitosti Popis Poznámky

Koncepce zdravotnictví LK ve vazbě na strategii KNL

Využití strategie KNL pro stabilizaci - dlouhodobý řídící dokument, provázaný na

koncepci zdravotnictví LK - imiciovat

Stávající strategické materiály EU a MZČR poskytují jasný přehled o střednědobých a dlouhodobých prioritách - možný rámec pro vytváření regionálních dlouhodobých strategií zdravotnického systému (koncepční rozhodnutí o rozvoji nebo výstavbě areálu KNL)

- Dlouhodobá strategie KNL může být důležitým stabilizujícím prvkem rozvoje nemocnice, který pomůže překlenout případné změny politických reprezentací LK a SML. Strategii je nutné utvářet jako věcný (nikoli politický) dokument, který pragmaticky a s ohledem na zájmy obyvatel regionu definuje hlavní směry a cíle rozvoje KNL a bude projednán napříč politickým spektrem.

- Zapojit DR a vlastníky

Spolupráce stávajících ZZ v rámci LK (nemocnic, praktici, ambulantní specialisté)

Největší příležitost - iniciovat spolupráci ZZ, zejména nemocnic v okolí (Turnov, Frýdlant, Jablonec n.N) a krajských zařízení (Č.Lípa; ZZS LK) s cílem navzájem si rozdělit oblast poskytované péče, získat lepší vyjednávací pozici vůči ZP a zabránit vstupu nových subjektů na trh, případně expanzi stávajících zařízení. Forma spolupráce může být legislativně i organizačně různá od volného smluvního vztahu, přes holding nemocnic až po vytvoření jednoho subjektu. Pravděpodobná kombinace uvedeného.

- Obrovská příležitost i způsob jak odvrátit některé hrozby a slabé stránky, navazuje na další, nutná a důležitá aktivita KNL,

- Velká příležitost řešící obranu proti konkurenci a také zlepšuje postavení vůči ZP a pravděpodobně i lepší péče pacientům a lepší pozice pro i vůči vlastníkům)

- V rámci lepšího PR více komunikovat a spolupracovat s praktiky a ambulantními specialistyj. Také vytvoření větších barier vstupu na trh ZS LK jiných subjektů

Dispozice, kapacity a stávající stav KNL ve vazbě na moderní pořtřeby a trendy - řešit koncepčně

Doplnit zpracovanou kritickou analýzu o technickou zprávu, která by hodnotila technologické parametry provozu stávajících objektů (logistiku, energetickou náročnost a další hlediska). A následně vypracování nezávislé studie, která by posoudila vhodnost potenciálních investic v současném areálu případně někde jinde. Je potřeba zodpovědět otázku, zda takové investice nebudou limitovány nedostatkem prostoru a zda náklady nebudou navíc zvyšovány stavebně technickými problémy.Doporučení z analýzy je, řešit rozvoj krajské nemocnice v souvislosti s provozem polikliniky a střediskem RZP.

-Jinak se bude stále zhoršovat fungování ve vazbě na nové trendy - Nutné řešit co nejrychleji

- Slabou stránku KNL uchopit jako příležitost

Placené a nadstandardní služby,

+DHČ

Kromě tržeb ze ZP se do budoucna s novou legislativou otevírá i prostor pro větší rozsah placených služeb, zejména nadstandardního charakteru. Možnost navýšení tržeb KNL, i když asi z hlediska objemu ne významné (příspěvek na zvýšení mezd).

- KNL je v oblasti trendů ve správném životním stylu, stravování, apod neaktivní. Oblast výživy - stravování, pohybu, diet apod. přitom zaznamenává obrovský nárůst přímých výdajů ze strany obyvatel, který dále poroste. Např. KNL Catering může ve velkém realizovat programy správné výživy a diabetologické programy pro širokou veřejnost (kde odebírá svou krabičkovou dietu Generální ředitel - v KNL?).

Nepochybně velký prostor pro růst a PR aktivity.

- Zájem o NS není takový,jaký se očekával, navíc je nešťastně definovám v zákoně.

- Využít i expanzi Catteringu - rozvoj DHČ

Možnost využítí dotací a grantů

Sledovat všechny dotační zdroje - dotace EU, stát, nadace, granty, aj.

- Zvážit nebezpečí závislosti na dotacích

- Z EU jen přechodné, peníze brzy nebudou

- Možnost financování "nové nemocnice" ?

Využít i pro inovace a vědeckou činnost (IGA, ), dále třeba prevence a

dobrovolníci

Iniciativy rozvoje zdravotnictví v rámci Strategie mezinárodní konkurenceschopnosti (SMK) a zdrav. reformy

Zefektivnění systému (nákupy, úhrady, kontrola kvality), fungování pojišťoven (sjednocení legislativy, vznik kanceláře pojišťoven, možnost volby poskytovatele pacientem...), restrukturalizace lůžkové péče (dlouhodobé na úkor akutních, tlak na zvýšení podílu ambulantní péče...), vazba pacienta ke zdraví (přesnější definování nároků na péči, přesun části rozpočtů na prevenci, Disease management a podpora kontinua péče napříč poskytovateli...). Vzdělávání a odměňování (Nastavení plat. podmínek, optimalizace systému vzdělávání, realokace vybraných pravomocí nelékařským profesím)

Moderní trendy medicíny a technologické inovace, minimalizace inv. procedur

- Sledovat aktivity a využít (e-aukce, restrukturalizace, …?)

- e Health, aj.

Zdraví 21 - podpora

propojení preventivních programů, zapojení pacienta a léčebné péče

Mediální podpora rozvoje odpovědnosti občanů za vlastní zdraví i zvyšování povědomí o spojitosti zdraví a zdravotní péče s ekonomickou aktivitou. To spolu s finanční spoluúčastí občanů na zdravotní péči povede k posílení “zákaznického” přístupu pacienta ke zdravotnickému zařízení a ke zdravotnictví obecně.

Velká šance pro KNL v oblasti preventivních programů a komerčních aktivit. Spotřeba veřejnosti se dramaticky zvyšuje a KNL může získat dodatečné příjmy, ale i významně zlepšit vnímání veřejností.

Spolupráce s TUL

Věda a vzdělávání

- Akreditace, vzdělávání, granty

Přeshraniční spolupráce

PŘESHRANIČNÍ SPOLUPRÁCE zejména směrem k německé klientele. KNL již byla oslovena několika subjekty je i zájem MZ do budoucna podporovat. Zatím však chybí všechny legislativní podmínky. Sledovat

- Provést marketingovou analýzu zájmu poptávky německých pacientů a analýzu

vnitřního prostředí a schopností služby realizovat. Současně zjištění znalosti a jazykového vybavení, možné také lepší platové motivace.

- Lze předpokládat zájem jen o určitý vymezený segment trhu - gynekologie, urologie, NCH ?. Jazykové bariéry?

- Obava, že časově tento proces podstatně přesahuje dosah této analýzy

Threats

EXTERNÍ ANALÝZA

Hrozby Popis Poznámky

Závislost na dominantním partnerovi VZP

- Zlepšovat pozici ve výkonu hlavní činnosti a efektivitu ekonomiky - příprava na

centralizaci zdravotní péče v případě problémů s financováním.

- Intenzivní, stálé vyjednávání, smluvní vztahy

- Vysoce významné, ale možnosti ovlivnit ze strany KNL krom dobrých kontaktů s krajskou pobočkou VZP zcela minimální

- Soudní spor? - asi ne

Ohrožení statutu center v KNL

Zostření konkurenčních vztahů mezi poskytovateli této vysocespecializované péče v důsledku nadbytečné kapacity této péče v ČR (zejména Praha) a snahy MZ o zefektivnění zdravotní péče z důvodu omezených finančních zdrojů

- Zlepšit ekonomickou kondici a tím zvýšit šance na zachování všech provozů ve stávající podobě.

- Nutno udržen akreditaci center - investiční priority

Neexistence krajské nebo regionální dlouhodobé strategie pro oblast zdravotnictví

Liberecký kraj ve spolupráci s Ústavem pro ekopolitiku, o.p.s. vypracoval v roce 2005 rozsáhlý dokument „Strategie udržitelného rozvoje Libereckého kraje 2006

– 2020“. Tento dokument však oblast zdravotnictví opomíjí, odborníci na tuto oblast nebyli přizváni ani do realizačního týmu. Tuto skutečnost je možno považovat za hrozbu a je třeba iniciovat diskusi o dlouhodobé regionální strategii pro oblast zdravotnictví, případně uvedený dokument doplnit o pilíř zdravotnictví.

- Z hrozby potřeba udělat příležitost prosazením zvýšení role a postavení KNL v rámci všech zdravotnických zařízení v kraji - např. centrálním plánováním výkonů z KNL, strategickým řízením nákupu léků a materiálu pro všechny nemocnice - úspory, atp.

- Pokud nebude tato koncepce zpracována můřeme ztratit možnot financování plánovaných rozsáhlých investic z fondů EU v následujícím cyklu

- Není problémem KNL, tato aktivita by měla vycházez kraje, je otázkou, zda tuto diskuzi inicovat pár měsíců před volbami

- Pro KNL by zase taková hrozba být neměla, ale je třeba řešit

Reforma zdravotnictví (nejasnost, pomalost) a reformní zákony - I i

II. fáze

Legislativa od 1.4.2012 (Z.č. 372 až 375//2011 Sb.(zákon o zdravotních službách, o specifických ZS, o ZZS a zák., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím předchozích); z.č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném ZP souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů) v KNL již připravena implementace.

Z.o dlouhodobé péči - restrukturace lůžek - převod ze xxxxx.xx sociál. systému (cca 36 000 dlouhodobě nemocných do zařízení dlouhodobé péče a domácího ošetřování); z. o ZP (racionalizace sítě zdravotnických zařízení s využitím DRG, vyšší tlak na efektivitu ze strany pojišťoven, vyšší odbornost vedení pojišťoven)

- Ne příliš průhledná reforma zdravotnictví a tudíž i riziko kolapsu financování

- Nezvládnutí "záměrů reforem" ze strany KNL

- Pro KNL by zase taková hrozba být neměla - s ohledem na to, že tvoří základní článek ZP a zákony a reformu sleduje a aktivně připravuje

Bude dále stupňován tlak na efektivitu hrozí přetížení lékařů a

zdrav. personálu

Významné pracovní vytížení, mnoho přesčasových hodin a práce přes noc vede k vyčerpání lékařů, což může vést k chybám a celkově zvyšuje náklady celého zdravotnictví

- Nutno řešít zákoník práce, počet přesč.hodi a reálné vykazování služeb !!!

- Nezvyšování administrativní zátěže

- Nutno lepší organizace práce !!! LZE hledat SYSTÉM?!?!

Soudní spory s

pacienty

Stoupající trend soudních sporů a žalob na finanční odškodnění za různé druhy

újmy,posilováno zvyšující se aktivitami právníků a jejich AK.

- Vyřešeno pojištěním, popřípadě specializace činností právního oddělení KNL

- Posilovat právní vědomí perzonálu

Odbory ve zdravotnictví

Tlak odborů o neustále zvyšování mezd pro zaměstnance

- Snižovat počet zaměstnanců.

- Zapojit do spolurozhodování na téma priorit KNL

- Aktivně komunikovat s odbory

Příchod nových velkých poskytovatelů ZP do regionu

Expanzi dvou velkých finančních skupin (PPF Heallthcare - Euroclinicum) – a skupina podnikatele Chreneka – AGEL, a.s. S ohledem na limitovaný regionální trh z hlediska rozsahu péče a zejména financí je třeba vyvinout maximální úsilí o udržení a posílení postavení KNL na trhu. Hrozba nikoliv likvidační, ale mohla by značně omezit tržby od ZP

- Zlepšit ekonomické a klientské chápání činnosti - vysoká kvalita vybavení i služeb se udrží pouze při vytváření zisků, které budou tuto kvalitu investičně dále prohlubovat. Konkurence nebude mít žádné lepší nástroje, než má i KNL. Naopak, její příchod je limitován tržní příležitostí, kterou však drží a prostřednictvím kraje ovládá KNL.

- Akutní hrozba - nutný monitoring, vytvoření vazeb především s amb. specialisty oborů s vysokou ziskovostí pro KNL - lze předpokládat predátorské praktiky konkurence v této oblasti

- Neohrozí akutní péči ale finančně lukrativní komodity - oční, hemodilýza atd. -

komunikovat s pojištovnou

Nedostatek finančních prostředů ve zdravotnictví a špatná predikovatelnost vývoje ekonomiky (kurzová rizika), vykazování ZP (DRG)

Pokračující recese a krize způsobí omezování zdrojů pro zdravotní péči

Stárnutí populace - senioři vyžadují častější a nákladnější péči, v blízké budoucnosti se očekává trojnásobné zvýšení potřeby péče na - vyšší nároky na financování systému.

Lze obtížně plánovat dlouhodobý vývoj makro ekonomických parametrů - možný negativní dopad při získávání a splácení cizích zdrojů

- Zvyšovat efektivitu a ziskovost.

- KNL neovlivní

- Jednat v VZP jako dominantní hráč v kraji a v některých segmentech činnosti i na větším území ČR

- Nestabilní vztah koruny k Euru a zdražení léků a materiálu

Zpráva o stavu KNL a.s.

2012

(zdravotnické provozy)

OBSAH

1. PREAMBULE 5

2. STAV JEDNOTLIVÝCH OBORŮ A OBJEKTŮ (stručný přehled námětů k řešení) 7

a. pavilon chirurgických oborů (PCHO ) 7

b. pavilon interních oborů (PIO) 8

c. pavilon péče o matku a dítě (PPMD) 12

d. psychiatrie 12

e. komplexní onkologické centrum (KOC) 13

f. zobrazovací metody 13

i. rtg a sonografie 13

ii. nukleární medicína 14

g. anestezie a intenzivní péče 14

h. laboratorní provozy 14

i. požadavek na návrat dislokovaných oddělení do celku nemocnice 15

3. KOMENTÁŘE 16

a. analýza chirurgických oborů (v PCHO) 16

i. ambulance 16

ii. standardní lůžka 16

iii. operační sály 16

iv. JIP chirurgických oborů 17

b. analýza neurocentra 17

i. hlavní nedostatky 17

ii. návrh řešení 18

c. analýza TOC (traumatologicko-ortopedické centrum) 19

i. ortopedické oddělení 19

ii. traumatologické oddělení 20

iii. spinální jednotka 20

d. analýza anestezie a intenzivní péče 20

i. prognóza 20

ii. současný stav v KNL a.s. 21

iii. závěr 21

e. analýza chirurgických oborů umístěných v budově LDN 21

i. ORL 21

ii. oční oddělení 22

iii. stomatochirugie 23

f. analýza interních (nechirurgických) oborů 24

i. úvod 24

ii. interna všeobecná 25

1. lůžkové stanice 26

2. urgentní příjem 26

3. intenzivní péče 27

4. poradny 28

5. nadstandardní lůžková péče 28

iii. kardiovaskulární centrum 28

iv. nefrologie a hemodialýza 30

v. gastroenterologie 31

vi. diabetologie 33

vii. revmatologie 33

viii. oddělení klinické hematologie 34

1. hematologické oddělení 34

2. úsek klinické hematologie 35

3. hemofilické centrum 35

4. úsek laboratorní hematologie 36

ix. analýza transfúzního oddělení 36

1. transfúzní úsek 36

2. klinické laboratoře 36

x. infekční oddělení 37

xi. plicní oddělení 37

xii. dermatovenerologie 38

xiii. geriatrie, následná péče 39

xiv. analýza rehabilitace 40

xv. analýza pediatrie 41

xvi. analýza psychiatrie 41

g. analýza potřeb pracovišť zobrazovacích metod: 43

i. radiodiagnostické oddělení 43

ii. oddělení nukleární medicíny (ONM) 44

h. analýza komplexního onkologického centra (KOC) 44

i. analýza laboratorních provozů 46

i. základní východiska 46

ii. navržené řešení 47

iii. analýza provozu patologie 47

iv. analýza toxikologie 47

j. centrální operační sály (COS) 50

i. současný stav 50

ii. výhled do budoucnosti 51

k. centrální sterilizace 52

l. centrální urgentní příjem (CUP) 52

i. změna systému práce především v ÚPS 53

ii. stavebně technické požadavky: 53

iii. personál 54

iv. vzdělávání 54

v. RZP 54

vi. LSPP 54

4. ZÁVĚR: 55

1. PREAMBULE

a) cílem této práce je podnítit diskuzi zdravotníků, manažerů, vlastníků a veřejnosti o budoucnosti KNL

b) dokument vznikl spontánně v rámci kolegia primářů KNL a. s.

c) výchozí situace

i. nemocnice trvá od roku 1859, další stavební etapy byly uskutečněny v letech 1900, 1906, 1907, 1938 a 1978. Různé stupně a typy improvizací, přestaveb a úprav probíhají kontinuálně po desítky let dodnes

ii. první plány na novou nemocnici vznikají od roku 1993, opakovaně v různých verzích jsou tvořeny stále

d) stávající podmínky

i. medicína se za posledních 20 let radikálně změnila: specializace, koncentrace, vznikla zde centra s výrazně neregionální působností

ii. KNL se změnila z okresní nemocnice na krajskou - spád vzrostl v některých oborech 4 násobně, vznikly nové obory. To také potvrzuje nárůst výkonnosti a například tržeb od ZP o více než 50% za 5 let (o 1,0 mld. Kč)

iii. předpokládá se další restrukturalizace zdravotnictví - dochází k zániku oddělení či lůžkových stanic v menších nemocnicích - očekáváme zvyšování nároků na KNL

iv. naroubováním krajské nemocnice na okresní došla tato instituce ke svým limitům. Již nyní jsou některé obory omezeny ve svém vývoji, existence některých dokonce ohrožena - infekce, hematologie….

v. končí investiční cyklus některých oborů a technologií - jsou před námi velké investice

– onkologie (urychlovače), urgentní příjem, reorganizace hemodialýzy, heliport, multioborový JIP.

vi. existence heliportu je předpokladem úspěšného reauditu traumacentra

vii. jen některé obory, které jsou na začátku cyklu, nemají větších požadavků - (jak uvedeno v dalším textu)

viii. předpokládá se další vývoj technologií,

ix. očekává se přesun k těžším stavům, od standardních lůžek k intenzivním

x. ve zprávách primářů se vyskytují opakovaně následující témata:

1. centrální urgentní příjem

2. nedostatek intenzivních lůžek

3. nedostatek standardních lůžek (jak uvedeno v dalším textu)

4. nízká úroveň pacientského „pohodlí“

5. nedostatek prostoru pro ambulance

6. nedostatek prostoru pro technologie

7. nedostatek operačních sálů

8. nedostatek prostoru pro nadstandardní péči

9. improvizace

10. provizorní řešení

xi. z těchto důvodů nebyly zavedeny některé technologie (jak uvedeno v dalším textu)

xii. není umožněn rozvoj (jak uvedeno v dalším textu)

xiii. jsou přetíženy některé provozy (jak uvedeno v dalším textu)

xiv. po diskuzi se více než 3/4 primářů KNL přiklonilo k názoru, že je třeba zpracovat odbornou analýzu současného stavu a očekávaného vývoje jednotlivých oborů

2. STAV JEDNOTLIVÝCH OBORŮ A OBJEKTŮ (stručný přehled námětů k řešení)

a. pavilon chirurgických oborů (PCHO )

(budova z roku 1938), oddělení: všeobecné chirurgie, cévní chirurgie, traumatologie, urologie

a)zevní vztahy – přístup

1. napojení na MHD

2. parkovací plochy

3. kapacita prostoru před budovou

4. zastřešení nad vchody

5. heliport

b) vnitřní vztahy a prostředí - ambulance

1. urgentní příjem – společný pro celou nemocnici, komplexní řešení s dostatkem prostoru

a. přímé napojení na vyšetřovací technologie bez transportu čekárnami

b. místnost pro komunikaci s rodinou

2. informační systém

3. recepce

4. vhodné čekárny

5. ambulantní boxy

6. nevhodné výtahy (!!!)

c) vnitřní vztahy a prostředí – standardní lůžková část

1. (soudobý) počet lůžek na pokoji

2. sociální zařízení odpovídající kapacitou a využitelností (bariéry)

3. kapacita nadstandardních pokojů

4. prostor pro rehabilitaci

5. místnosti pro komunikaci s rodinou

6. oddělit spolehlivě čisté a špinavé prostory

7. dezinfekční provozy

8. přestýlání a dezinfekce lůžek mimo oddělení

9. výtahy oddělené pro

a. pacienty

b. operační sály

c. technické zabezpečení

d. odvoz špinavého prádla odděleně

d) vnitřní vztahy a prostředí – intenzivní lůžka

1. zmenšení počtu lůžek – boxový systém

2. klimatizace

3. sociální zázemí pro osoby upoutané na lůžko a ztíženě pohyblivé

4. filtr pro personál a návštěvy

5. skladové prostory

6. přístrojové depo

7. čisté – špinavé přípravny

8. místnost pro komunikaci s rodinou

e)vnitřní vztahy a prostředí – specifické zdravotní provozy – operační sály

1. odpovídající počet sálů vzhledem k vytížení a k povinnosti zálohy pro urgentní případy

2. specializované sály pro endoskopické výkony

3. jednotný komplex operačních sálů

a. anesteziologické přípravny

b. logistika

c. recovery

d. plošné rozměry odpovídající technologiím

e. hygienicko-epidemiologický režim

f. sklady

i. přístroje

ii. nástroje

iii. materiály

4. vzduchotechnika

5. personální a pacientské filtry

6. šatny pro personál

7. specializovaný operační sál (sály) pro jednodenní chirurgii

f) zobrazovací technologie řešit do logisticky jednotného přehledného komplexu

b. pavilon interních oborů (PIO)

(budova z roku 1978)

oddělení: interní, diabetologie, nefrologie, plicní, rehabilitace, neurologie, neurochirurgie, ortopedie, spinální jednotka, ARO, funkční laboratoř, biochemické laboratoře

a)zevní vztahy – přístup

1. napojení na MHD

2. parkovací plochy

b) vnitřní vztahy a prostředí – vstupní trakt a výtahy – platí stejné položky jako pro PCHO

c) vnitřní vztahy a prostředí – ambulance interních oborů (chybí):

1. urgentní příjem (společné téma pro více oborů)

2. oborové příjmové ambulance

3. ambulance angiologie,

4. funkční testy v kardiologii

5. preventivní kardiologie

6. prostory pro poradny

a. alergologie,

b. revmatologie,

c. endokrinologie,

d. lipidologie,

e. diabetologie,

f. osteologie

g. poradna pro chronické střevní záněty

h. sonografie při gastroenterologii

7. čekárny

d) vnitřní vztahy a prostředí – standardní lůžková část (interní odd., pneumologie, nefrologie a hemodialýza, …)

1. vyšetřovny

2. lůžka pro hematologii a hemato-onkologii

3. pro gastroenterologii

4. soudobý počet lůžek na pokoji

5. sociální zařízení odpovídající kapacitou a využitelností (bariéry)

6. kapacita nadstandardních pokojů

7. prostor pro rehabilitaci

8. oddělit spolehlivě čisté a špinavé prostory

9. dezinfekční provozy

10. přestýlání a dezinfekce lůžek mimo oddělení

11. odvoz špinavého prádla odděleně

12. skladové prostory

13. místnosti pro komunikaci s rodinou

e)vnitřní vztahy a prostředí – intenzivní lůžka interních oborů

1. kapacita pro infekční oddělení, hematologii, pneumologii

2. boxový systém

3. oddělení čistého a špinavého provozu

4. intermediární péče ve vnitřním lékařství

5. nefrologie

a. seskupení lůžek (HDS)

b. personální filtr

c. přístrojové depo

d. přípravna roztoků

e. skladové prostory

f) kardiologie - vnitřní vztahy a prostředí – ambulance kardiologie

1. ambulance angiologie,

2. funkční testy v kardiologii

3. preventivní kardiologie

g)kardiologie - vnitřní vztahy a prostředí – koronární jednotka

	1.	kapacita
	2.	boxový systém
	3.	personální filtr
	4.	skladové prostory
	5.	přístrojové depo
	6.	místnost pro komunikaci s rodinou
h)		neurocentrum - vnitřní vztahy a prostředí – ambulance
	1.	čekárny
	2.	vyšetřovna EEG
	3.	neurovaskulární ambulance

i) neurocentrum - vnitřní vztahy a prostředí – standardní lůžka

1. soudobý počet lůžek na pokoji

2. sociální zařízení odpovídající kapacitou a využitelností (bariéry)

3. kapacita nadstandardních pokojů

4. prostor pro rehabilitaci

5. oddělit spolehlivě čisté a špinavé prostory

6. dezinfekční provozy

7. přestýlání a dezinfekce lůžek mimo oddělení

j) neurocentrum - vnitřní vztahy a prostředí – neurointenzivní péče

1. kapacita pro základní léčebné programy neuro-oborů

2. kapacita dále pro

a. záněty

b. epilepsie

c. nervosvalová onemocnění

3. boxový systém

4. přístrojové depo

k)neurocentrum – specifické zdravotnické provozy – operační sály

1. odpovídající počet sálů vzhledem k vytížení a k povinnosti zálohy pro urgentní případy

2. jednotný logistický systém

a. anesteziologické přípravny

b. recovery

c. plošné rozměry odpovídající technologiím

d. hygienicko-epidemiologický režim

e. sklady

i. přístroje

ii. nástroje

iii. materiály

3. specializovaný sál pro navigované výkony

4. vzduchotechnika

5. personální a pacientské filtry

6. šatny pro personál

l) TOC (traumatologicko-ortopedické centrum - část v PIO)

1. ortopedie

a. ambulance

b. standardní lůžka

c. JIP sdílený s neurocentrem

d. OP sály

i. prostory skladů

ii. dospávání

iii. sklad přístrojů

e. spinální jednotka – v současnosti vyhovující prostory pro lůžka i pro rehabilitaci

m) rehabilitace - vnitřní vztahy a prostředí

1. zapotřebí zvýšení počtu lůžek o cca o 100 %

2. zapotřebí menší počet lůžek na pokoji

3. sociální zařízení odpovídající kapacitou a využitelností (bariéry)

4. kapacita nadstandardních pokojů

5. přestýlání a dezinfekce lůžek mimo oddělení

6. skladové prostory

7. místnost pro komunikaci s rodinou

c. pavilon péče o matku a dítě (PPMD)

(budova z roku 1938)

a)gynekologie - vnitřní vztahy a prostředí – ambulance

1. ambulanci chybí adekvátní prostory čekáren, velikost a propustnost porodnické ambulance zatím dostatečná, což nebude možná v budoucnosti stačit / viz níže /

b) gynekologie - vnitřní vztahy a prostředí – standardní lůžka

1. současný stav je vyhovující (drobnosti dosluhujících sprchových koutů etc.), ale vše záleží na koncepci našeho oboru a eventuálně rušení malých zařízení v okolí, tím může nastat situace zvednutí porodnosti nad současnou hranici a nutnosti (dle vyhlášky) většího počtu porodních sálů, personálů, lůžek na šestinedělí, to samé na gynekologii, proto plánovaní velikosti a vztahů na oddělení je těžko předvídatelné

c) gynekologie - vnitřní vztahy a prostředí – intenzivní lůžka

1. doplnění technického vybavení na sledovaných lůžkách

d) pediatrie - vnitřní vztahy a prostředí – ambulance

1. oddělit běžné pediatrické ambulance od LSPP (centrální urgentní příjem)

2. komfort pro pacienty a doprovod

e)pediatrie - vnitřní vztahy a prostředí – standardní lůžka

1. lůžka pro matky s dětmi a doprovod, dvoulůžkové pokoje

2. rehabilitační místnosti

f) pediatrie - vnitřní vztahy a prostředí – intenzivní lůžka

1. počet lůžek na pediatrii – 32 standard + 5 JIP – dostatečný

2. počet lůžek neonatologie – 20 standard + 10 JIRP – dostatečný

d. psychiatrie

(budova z roku 1895)

a)vnější vztahy, výtahy, logistika

1. dostupnost pro veřejnost

2. není výtah

b) vnitřní vztahy a prostředí – ambulance (chybí)

1. ambulance pro schizofrenii

2. ambulance pro poruchy nálad

c) vnitřní vztahy a prostředí – standardní lůžka

1. počet je nedostatečný (detox, protialkoholní léčba), zvýšení o cca 100%

2. ubytovací a hygienický standard

3. počet lůžek na pokoji

4. sociální zařízení odpovídající kapacitou a využitelností (bariéry)

5. kapacita nadstandardních pokojů

6. terapeutické místnosti

7. oddělit spolehlivě čisté a špinavé prostory

8. dezinfekční provozy

9. přestýlání a dezinfekce lůžek mimo oddělení

e. komplexní onkologické centrum (KOC)

a)vnitřní vztahy a prostředí – ambulance

1. ambulance pro výživu

2. pracovna psychologa

3. místnosti pro aplikaci biologické léčby

b) vnitřní vztahy a prostředí – specifické provozy – ozařovny

1. 2 ozařovny pro lineární urychlovače (fotonové, elektronové)

2. další ozařovna pro urychlovače pouze s fotonovým svazkem (jako záložní varianta pro období obměn urychlovačů, plánovaný servis či neočekávanou technickou poruchu)

3. odstíněná ozařovna pro simulátor, resp. CT simulátor + sledovna

4. ozařovna pro ortovoltážní rtg přístroj

5. sledovna

6. ozařovna pro brachyterapeutický afterloading + zázemí

7. prostory pro výpočetní techniku (plánovací a verifikační systém + serverovna)

8. dílna elektrotechnika

9. dozimetrický kabinet

10. skladové prostory

f. zobrazovací metody

a)rtg a sonografie

1. roztříštěnost pracovišť (2 budovy, 4 různá podlaží) = neexistence centrálního RTG

2. nevyhovující workflow (pro roztříštěnost pracovišť, „mísení“ ambulantních a lůžkových pacientů)

3. nevyhovující prostory stávajících pracovišť (skiaskopie, CT, MRI)

4. nutný nákup PET-CT (nejsou prostory)

5. nutný nákup druhého přístroje MRI (nejsou prostory)

6. nevyhovující vizitovna

7. nevyhovující popisovny (nejsou prostory)

b) nukleární medicína

1. nevyhovující lokalizace oddělení (samostatná vilka z roku 1906) – komplikovaný přístup pro pacienty

2. nevyhovující prostory

3. nevyhovující (= zastaralé) přístrojové vybavení

4. nevyhovující komplementární vybavení (stíněné boxy pro přípravu radiofarmak…)

5. nemožnost instalace PET-CT ve stávajících prostorách

g. anestezie a intenzivní péče

a)intenzivní péče

1. prostory vzniklé improvizací

2. nedostatek místa

3. boxový systém

4. vstupní filtry

5. růst nozokomiálních nákaz

6. komunikace s rodinou

7. roztříštěnost provozů

8. vázne zajištění celoústavní rozšířené kardiopulmonální resuscitace

9. požadavek na centrální urgentní příjem

b) anestézie

1. nevýhodná roztříštěnost operačních sálů

2. nejsou dostatečně zajištěné dospávací prostory

3. nejsou anesteziologické přípravny

h. laboratorní provozy

a)hematologie

1. dislokace provozu

2. omezené skladovací prostory

3. omezený prostor limituje zavádění dalších metod léčebné aferézy

b) transfúzní oddělení

1. dislokace provozu

2. omezené skladovací prostory

3. omezený prostor limituje zavádění dalších metod léčebné aferézy

c) biochemie, mikrobiologie

1. oddělené provozy

2. multiplikace vyšetření na více místech

3. multiplikace technologií na více místech

d) patologie e)toxikologie

1. nedostatek prostoru pro několik typů technologií

2. zastaralé přístrojové vybavení

i. požadavek na návrat dislokovaných oddělení do celku nemocnice

1. infekce

2. kožní

3. hematologie

4. transfúzní oddělení

5. nukleární medicína

6. psychiatrie.

3. KOMENTÁŘE

a. analýza chirurgických oborů (v PCHO)

a) ambulance

Ambulantním traktem PCHO prochází více než 50 000 pacientů ročně. Počet se bude spíše zvyšovat s ohledem na perspektivu reorganizace zdravotnictví. Orientace a základní vstupní informace jsou zprostředkovány pouze graficky, pro některé občany nepřehledně. Je zapotřebí recepce. Čekárny jsou na chodbách, kde probíhá urgentní transport závažných stavů. Prostředí čekáren je bezprostředně ovlivňováno počasím venku. Boxy v ambulanci jsou nedostatečné počtem i prostorem. Urgentní příjem je zapotřebí řešit komplexně pro celou nemocnici, současný stav PCHO je dílčím řešením. Napojení na lékárnu a výdej zdravotnických pomůcek by měl být jednoznačný (stejné podlaží).

b) standardní lůžka

Obložnost PCHO je v průměru 85%. V PCHO se uskuteční asi 10 000 hospitalizací ročně. Počet se bude spíše zvyšovat s ohledem na perspektivu reorganizace zdravotnictví. Průměrná ošetřovací doba je cca 5 dní, bude nutné ji zkracovat, nicméně hospitalizovaní pacienti budou v proporcionálně těžším stavu. Počet lůžek na pokoji je příliš velký (3 - 6 lůžkové pokoje). Požadavkem budou jednolůžkové (u krátkodobých hospitalizací) nebo dvoulůžkové (u hospitalizací s předpokládanou delší dobou trvání) místnosti. Sociální zařízení v počtu 3 na 30 lůžek, jak je tomu na PCHO, není únosný. Toalety nejsou uzpůsobené pro osoby ztíženě pohyblivé. Dvě sprchy na 30 lůžek je neúnosně nízký počet. Nadstandardní pokoje neodpovídají počtem a zařízením. Místnosti pro komunikaci s rodinou nejsou k dispozici. Na standardních stanicích není dostatečně řešena likvidace odpadů a dezinfekce. Kříží se čisté a špinavé provozy jak horizontálně, tak i vertikálně. Není vyřešen odvoz použitého prádla. Není správný režim přestýlání lůžek (oddělený provoz).

c) operační sály

Operačních výkonů bude v naší nemocnici přibývat s reorganizací zdravotnictví. Výkony budou náročnější na technologické vybavení (zobrazovací a robotické přístroje v prostoru operačního sálu). Budou větší nároky na průchodnost sálů s nutností řešit požadavky

„jednodenní“ chirurgie (anesteziologické přípravny, dospávací pokoje). Bude nutné mnohem striktněji oddělit septické provozy od aseptických. Hygienickému režimu sálů bude nutné věnovat větší pozornost. Budou velké nároky na skladové prostory. Bude nutné vytvořit jeden komplex operačních sálů, který bude nárokům vyhovovat po stránce logistiky (anesteziologické přípravny, prostor operačního sálu, dospávací pokoje, návaznost na pooperační péči, sterilizační provoz, skladové hospodářství). Nic z toho stávající stav není schopen řešit. Filtry pro pacienty a personál je potřeba vytvořit

v dostatečné dimenzi. Vzduchotechnika musí odpovídat hygienicko-epidemiologickým požadavkům (laminární proudění, teplotní a vlhkostní úprava vzduchu, filtrace vzduchu). Není dostatek šaten pro personál.

d) JIP chirurgických oborů

Stav je ovlivněn zvýšením množství operačních výkonů a zaměřením na akutní stavy prakticky ve všech chirurgických oborech. Obložnost je neúměrně vysoká. Přes poměrně zásadní přestavbu v nedávné době přetrvávají nedostatky dané stavební charakteristikou budovy. Hlavní nedostatky jsou vyjmenovány v následujícím seznamu:

1. není boxový systém

2. není účinná klimatizace

3. chybí filtr pro personál a návštěvy

4. nedostatek skladových prostor

5. chybí přístrojové depo

6. nedostatečné prostory čistých + špinavých přípraven

7. chybí místnost pro komunikaci s rodinou

8. špatná návaznost na některé operační obory (ORL, stomatochirurgie)

autorizace:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b. analýza neurocentra

a) hlavní nedostatky

Kapacita standardní neurologické části neurocentra je nedostatečná ve všech směrech. Technické parametry standardních pokojů možná splňují normy, ale nezohledňují práci s pacientem s pohybovým deficitem s využitím kompenzačních pomůcek (platí i pro část neurochirurgickou). Počet lůžek standardu ve skutečnosti nepostačuje pro splnění podmínky koncepce péče o pacienty s CMP, kteří mají být primárně léčeni na lůžku neurologie. Pokud dojde k zániku lůžek neurologie v Jilemnici, zůstanou na celý kraj dvě neurologie, Česká Lípa a Liberec. Stejná situace je v případě neurointenzivní péče. Nedávno dokončenou přestavbou byl získán nejnižší nutný počet lůžek iktové jednotky, neurochirurgická lůžka se nerozšířila a v průběhu roku opakovaně na všech lůžkách leželi nemocní s cévním onemocněním mozku. Neexistují žádná lůžka neurologické intenzivní péče pro ostatní diagnózy (záněty, epilepsie, nervosvalová onemocnění). Opakovaně je využívána kapacita metabolické jednotky a ARO. Část B je provozována společně pro

neurochirurgické a ortopedické pacienty a její průchodnost je v současnosti na hranici únosnosti. V blízké budoucnosti bude za touto hranicí. Současné prostorové uspořádání JIP není připraveno pro další nezbytné rozšíření jak lůžkového fondu, tak prostorů pro uložení větších diagnostických přístrojů, jejichž zakoupení v blízké budoucnosti předpokládáme (pojízdné CT). Nedostatečné jsou rovněž prostory ambulantní části a odborných poraden. Místnosti laboratoří jsou průběžně obsazeny, a např. EEG poradna a poradna bolestí hlavy se odehrává na EEG vyšetřovně, takže se ztrácí čas určený k natáčení EEG. Neurovaskulární ambulance je velmi malá, vázaná na UZ vyšetření a opět nesplňuje požadavky koncepce MZd ČR. U vyšetřoven chybí kabinky pro pacienty. Čekárny nejsou schopné pojmout větší množství pacientů při současném chodu více ambulancí (situaci neřeší ani časované rozvrstvení termínů). Naprosto poddimenzovaná je kapacita akutní rehabilitace, která by se měla pro potřeby všech center zdvojnásobit a v jejím rámci by se měla profilovat lůžka cíleně neurorehabilitační (dle věstníku MZD ČR zadáno rozšířit počet rehabilitačních lůžek o 20 v rámci koncepce přiděleného statutu Komplexního cerebrovaskulárního centra). Prostorové uspořádání KNL bohužel nedovoluje toto navýšení bez rušení lůžek jiných oddělení uskutečnit. Nepostačuje ani kapacita LDN, i když tady bude problém spíš ve sféře sociální než zdravotnické. Navíc chybí lůžka charakteru DIOP. Chybí urgentní centrální příjem s návazností na diagnostický komplement. Logistika neurocentra ve vztahu k zobrazovacím metodám a laboratořím je nevýhodná a do budoucna nebude možné splnit odborné nároky na léčbu v terapeutickém okně (vzdálenost mezi příjmovou ambulancí, CT, MR, AG, JIP neurocentra). Operační trakt je z hlediska stavebního uspořádání neschopen dalšího rozšiřování. Disponuje velmi malým dospávacím pokojem, což limituje počet pacientů operovaných v průběhu dne. Chybí rovněž další skladovací prostory pro nové přístroje (mobilní CT, pojízdný rentgen, věž endoskopického zařízení, elektrofyziologický monitoring, peroperační doppler). Sálový provoz tří stolů slouží dvěma oborům (neurochirurgie, ortopedie). Dále chybí zákrokový sál na „nečisté“ výkony, které je třeba provádět na chirurgickém traktu..

b) návrh řešení

Navýšení počtu lůžek Neurocentra tak, aby byla pokryta jak cévní problematika v rámci komplexního cerebrovaskulárního centra, tak neurochirurgická operativa. Vybudování nové kapacity lůžek neurointenzivní péče pro ostatní onemocnění jako jsou záněty, epilepsie (videoEEG monitorace), nervosvalová onemocnění. Oddělení ortopedické části JIP od JIP neuro-oborů. Dále vybudování urgentního příjmu a logistické umístění neurointenzivní péče ve vztahu k urgentnímu příjmu, laboratořím a zobrazovacím metodám. Navýšení počtu lůžek neurologického standardu se zohledněním potřeby kraje,

ve stavebních parametrech umožňujících zahájení akutní rehabilitace. Navýšení počtu lůžek akutní rehabilitace a profilace jejich části na neurorehabilitační lůžka (celkem dle věstníku MZD ČR navýšení o 20 neurorehabilitačních lůžek). Pokoje standardních oddělení by měly být ideálně dvoulůžkové se sociálním zařízením. Rozšíření prostorové kapacity ambulantní části s přihlédnutím k tomu, že pracujeme s pacienty s pohybovým deficitem; prostor pro psychologa, logopeda, sociální pracovnici. Dobudování lůžek DIOP v rámci následné péče. Rozšíření prostorů neurochirurgického sálového traktu, především rozšíření kapacity dospávacího pokoje nezbytného k ekonomičtějšímu využiti operačních sálů s předpokladem vyššího obratu operovaných pacientů. Vytvoření zázemí pro nové sálové přístroje, které jsou k dalšímu rozvoji oboru zásadně důležité (operační mikroskopy, rtg zesilovací přístroje, mobilní CT, pooperační doppler, neuroendoskopické a neuroelektrofyziologické zařízení). Mezi další potřeby, na které upozorňuje především střední zdravotní personál, patří: potrubní pošta, šatny pro personál (nyní využíván bývalý bunkr - zápach), nedostatečný počet inspekčních pokoje sester i lékařů, WC pro návštěvy chybí a chybí i návštěvní místnosti, nedostatečný počet výtahů – osobních i provozních. autorizace:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. analýza TOC (traumatologicko-ortopedické centrum)

a) ortopedické oddělení

(současnost a výhled pro léta budoucí, s ohledem na možnost výstavby nové nemocnice)

1. ambulance:

Vyšetřovny 2, ve společném ambulantním traktu s ambulancí bolesti, anesteziologickou ambulancí a plicním endoskopickým sálkem

Sádrovna a převazovna v místě, nevyhovující sálek k aplikaci nitrokloubních injekcí RTG dostupné v budově o 5 pater níže.

Sociální komplement pro pacienty a personál je zcela nevyhovující

S ohledem na umístění nemocnice v centru města je nedostatek parkovacích míst pro personál i návštěvníky.

2. oddělení:

Oddělení o 30 standardních lůžkách a jednom nadstandardním pokoji v prostorách původně koncipovaných pro kožní oddělení, v rámci přestavby a nutnosti zachování co největšího počtu lůžek byla zrušena jídelna - přestavěno na přijímací místnost a převazovnu. Septická jednotka není k dispozici na oddělení, pouze na JIP

Na patře společná JIP neurochirurgie- ortopedie - iktová jednotka

Dále společné sálové provozy pro neurochirurgii a ortopedii 3 sály se střídavým využitím pro dané obory. V prostoru sálu jsou zcela nevyhovující skladovací prostory (nutnost uložení AS věže na sále stejně jako operačního mikroskopu). Není k dispozici sál pro septické výkony stavebně oddělený, je nutné tyto výkony provádět mimo na chirurgických operačních sálech.

Na celém 8 patře, tak jako jinde, dochází ke křížení čistých a špinavých provozů.

Za současné situace nelze předpokládat další zkvalitnění a rozšíření možnosti v rámci rozvoje oboru.

b) traumatologické oddělení

1. ambulance

postrádá kvality centrálního urgentního příjmu po stránce kapacity a vybavení, není možné provádět odpovídajícím způsobem expektaci, chybí odpovídající čekárna, prostor pro komunikaci s rodinou

2. oddělení

kapacita 30 lůžek je chronicky přeplněná, není plněna povinnost mít 10% lůžek volných pro akutní příjmy, není dostatečný komfort pacientů (počet lidí na pokoji, kapacita sociálního zařízení), chodba je využívána jako čekárna pro ambulantní operační výkony v chirurgii, traumatologii a neurochirurgii, kříží se čisté a špinavé cesty

3. operační sály

operační sál traumatolgie je přetížen (více než 1500 výkonů/rok), není k dispozici vyčleněný urgentní operační sál

c) spinální jednotka

1. lůžková kapacita vyhovující

2. rehabilitační prostory uspokojivé autorizace:

………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

d. analýza anestezie a intenzivní péče

a) prognóza

současné zkušenosti jasně ukazují, kam směřuje vývoj: přibývá pacientů vyžadujících intenzivní péči v důsledku stárnutí populace, nárůstu imunokompromitovaných pacientů (biologická léčba atd.) a nárůstu polytraumatizovaných pacientů.

b) současný stav v KNL a.s.

je v oblasti intenzivní péče zcela nevyhovující. Jednotky intenzivní péče jsou vybudovány v improvizovaných prostorách plošně poddimenzovaných. V důsledku toho chybí vstupní filtry, chybí možnost izolace pacienta, chybí prosazovaný boxový systém a je nemožné dodržet všechny předepsané hygienické režimy. Tato situace má dopad do nárůstu nazokomiálních nákaz s výrazným prodražováním léčby. Chybí místnosti pro pohovory s příbuznými – není zajištěn přiměřený komfort pro návštěvy a personál.

Není prostor pro navýšení lůžkové kapacity jednotek intenzivní péče.

Roztříštěnost jednotek intenzivní péče brání v racionálnějším využití techniky i personálu. S otázkou intenzivní péče úzce souvisí problematika „emergency“ či jednotného akutního příjmu. V současném areálu KNL a.s. nelze vybudovat centralizovaný akutní příjem s návazností na vyšetřovací komplement a následně na jednotky intenzivní péče. Kvalitní a moderní zdravotní péče se bez jednotného akutního příjmu neobejde.

Anesteziologická péče je v současné době díky výrazné roztříštěnosti operačních traktů personálně náročná a nelze ji racionalizovat. Nově vznikající požadavky na dospávací pokoje jako standardní součást operačních traktů a jejich personální zajištění je v současných podmínkách KNL a.s. realizovatelné jen částečně a s výrazně větší finanční a personální náročností.

Realizace zajištění celoústavní rozšířené kardiopulmonální resuscitace týmem ARO je pro roztříštěnost areálu velmi problematické.

Rozvoj všech odborností, které jsou závislé na intenzivní a anesteziologické péči, je limitován úrovní a kapacitou intenzivní a anesteziologické péče v KNL a.s.

c) závěr

z pohledu intenzivní péče, anestezie a jednotného akutního příjmu je současný areál KNL

a.s. zcela nevyhovující a nerekonstruovatelný tak, aby vyhověl požadavkům současným, natož budoucím.

autorizace:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e. analýza chirurgických oborů umístěných v budově LDN

a) ORL

Koncepce začlenění oboru ORL do stavebních a organizačních struktur v KNL je velice komplikovaná.

1. umístění akutního oboru do budovy vzdálené od komplementu, bez emergency, bez snadného přístupu k operačním sálům 24hod denně či JIP, rozhodně neodpovídá

požadavkům oboru v krajském zařízení. Rovněž havarijní stavy oken, výtahů, nevyhovující zastaralá lůžka, nedostatečná prostorová kapacita je toho jen namátkovým dokladem.

2. obor ORL musí mít velmi úzkou logistickou návaznost na emergency, 24hod. nekomplikovaně dostupné operační sály, JIP a komplement.

3. standardní ambulance ORL jsou nutné, ale do budoucna budou koncipovány do formy akutních ambulancí (emergency), screeningových ambulancí nebo indikačních poraden. V ostatních případech je nutné podpořit soukromé ambulantní složky a nezatěžovat zdravotní systém nemocnice.

4. pří úvaze jednoho ORL oddělní v kraji je nutný předpoklad vytvoření ORL oddělení disponujícího alespoň 26 - 3O lůžky pro dospělé a 6 lůžky pro děti do 15 let. Vývoj struktury diagnóz operovaných pacientů bude kopírovat dosavadní trendy s požadavkem specializovaných výkonů při zachování, resp. zvýšení počtu klientů operovaných pro běžné diagnózy. Toto obnáší požadavek 2 operačních sálů denně a definovat lůžka na multioborovém JIP, v návaznosti se bude zvyšovat tlak na umístění pacientů do DIOP či LDN.

5. rozvoj oboru ORL v posledních letech s sebou nese výraznější technickou náročnost na diagnostiku a terapii, což ruku v ruce přináší požadavky na výrazně větší stavební prostory pro ambulance (poradny kofochirurgie, rhinologie, onkologie, audiologie, foniatrie, logopedie, celoplošného krajského screenningu vrozených sluchových vad dětí, OAE aj.), pro laboratoře vestibulologie, spánkové medicíny, recepce, administrativní místnosti k objednávání pacientů a v neposlední řadě i kvalitní zázemí pro zdravotnický personál ambulancí a lůžek.

6. realizovat záměr vytvoření moderního ORL oddělení v dosavadních prostorách je nemožné, proto se jistě přikláním k úvaze vybudování nové nemocnice krajského typu.

autorizace:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) oční oddělení

Oftalmologie jako obor zaznamenává v posledním desetiletí velké změny nejen z hlediska zavádění nových technologií, ale také přesunu velké části terapie z nemocničních zařízení do soukromých klinik. Díky výdělečnosti oboru a absenci reinvestic se oční oddělní v rámci nemocnic dostávají pod velký tlak, kdy schopnost konkurence vůči soukromým komerčně fungujícím pracovištím je stále obtížnější.

Stávající koncepce očního oddělení vychází z dob, kdy oční oddělení v rámci nemocnic bylo jediným poskytovatelem oftalmologické péče (bez alternativy privátních očních center). Operativa probíhala výhradně v rámci hospitalizace se zázemím klasického lůžkového oddělení a komerční potenciál nebyl posuzován.

Za poslední 4 roky se našemu oddělení podařilo předělat systém poskytování péče z 10% ambulantních výkonů v r. 2007 na 95% v r. 2011, rozšíření spektra výkonů, zařazení přímých plateb za určité výkony a vyšetření (přímé platby v roce 2007: 30 000,- Kč, v roce 2011 1,9 mil. Kč!) a další změny, které reflektovaly trendy soukromého sektoru. Tyto změny však musí být doprovázeny investicemi nejen do technologií, ale také do budov a prostředí, v kterém lze péči poskytovat. Současné prostory v budově LDN nejsou schopny uspokojit dynamicky narůstající množství výkonů a o reprezentativnosti prostor nelze vůbec hovořit. Pokud má oční oddělení být plnohodnotným pracovištěm s rolí pracoviště nadřazeného soukromým klinikám, je třeba držet krok nejen moderními technologiemi, ale také v odpovídajících prostorech.

specifikace prostor pro oční oddělení:

1. akcentace vysokoobjemové ambulantní péče (2 všeobecné, 5 specializovaných ambulancí)

2. přímé napojení na samostatnou operační část (součást COS nevhodná! - 2 x operační sál = předně- a zadně- segmentová chirurgie, 1x zákrokový sálek – plastické výkony)

3. redukovaná lůžková část = „One Day Surgery“ + možnost využití společného lůžkového fondu

4. reprezentativní + nadstandardně vybavené prostory vzhledem k narůstajícímu procentu pacientem hrazených výkonů a konkurenceschopnosti vůči soukromým centrům. Vhodný samostatný objekt v rámci nemocničního areálu.

5. v rámci samostatné budovy prostory pro další komerční aktivity: optometrista, optika, laser-centrum

6. zázemí pro pacienty i doprovod (parkování, recepce…) autorizace:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c) stomatochirugie

Stávající uspořádání je považováno za vyhovující.

autorizace:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

f. analýza interních (nechirurgických) oborů

a) úvod

Pavilon interních oborů (pavilon B) byl vybudován v roce 1978. Od té doby prošel řadou rozsáhlých organizačních i stavebně technických změn. Do budovy byly přemístěny některé chirurgické obory např. ortopedie. V souvislosti s transformací na krajskou nemocnici vznikla nová specializovaná oddělení poskytující péči občanům celého Libereckého kraje a v některých případech i jiných krajů ČR. Vznikla neurochirurgie a spinální jednotka, později Kardiocenturm včetně katetrizačních sálů a neinvazivní kardiologie. Všechny tyto rozsáhlé a potřebné změny probíhaly v době, kdy byl pavilon B již plný (kromě později detašovaného kožního oddělení a psychiatrie). Nemocnice v centru města neměla možnost vybudovat pro tyto potřeby nový pavilon. Cenou pak je řada omezení, improvizací a nekoncepčních řešení, která zatěžují především interní obory, pro které byla tato budova původně určena: mísení lůžkových a ambulantních provozů, akutní a dispensární péče, nedostatek sociálního, technického a administrativního zázemí pro pacienty i personál. Především však nevznikl prostor pro přebudování lůžkových stanic na současný standard běžný např. v městských nemocnicích Jablonec n. Xxxxx, Xxxxxx. Každá taková snaha by vedla k již neúměrné ztrátě lůžek a byla by tak ohrožena základní péče o pacienty ze spádových území KNL.

Není tedy prostor pro přizpůsobení fungování interních oborů současným trendům moderní medicíny jako je specializace a koncentrace péče s důrazem na akutní medicínu a intenzivní péči. Vznikly dlouho neřešené a nyní již naléhavé problémy, kterými trpí všechny interní obory, ale v konečném důsledku i jiné obory jako onkologie, kardiologie a ARO. Jde především o absenci centrálního urgentního příjmu a nedostatečnou kapacitu a zastaralou koncepci interního JIP. Umístění specializovaných ambulancí v pavilonu B se řídilo při kritickém nedostatku volného místa pravidlem nejmenšího odporu a jednotlivé ambulance jsou roztroušené a nemají vhodnou provozní ani odbornou návaznost. Jediným racionálním řešením je vybudování „out patient clinic“, která by shromáždila dispenzární a jinou neakutní ambulantní péči různých oborů do společného objektu a oddělila by jí od akutní ambulantní a hospitalizační péče. Tím by skončila letitá praxe neustálých reorganizací, přestaveb a rekonstrukcí, která je v konečném součtu velmi nákladná a nepřináší dobrá řešení.

Z jednotlivých interních oborů je pak nedostatkem prostor a špatným stavebně technickým uspořádáním ohrožen další rozvoj především nefrologie, dialýzy a gastroenterologického centra.

Rozvoj gastroenterologie je nyní zcela limitován prostorami. Chybí vyšetřovací místnosti pro ultrazvuk včetně endosonografie, výkony spojené s rentgenem jsou omezené, zázemí pro pacienty a pro personál je naprosto nevyhovující.

Plicní oddělení nemá plnohodnotný vlastní ambulantní provoz, diagnostické metody jsou dislokovány od lůžkového oddělení a bronchoskopie.

Nefrologie byla budována v době, kdy hemodialýza začínala, nárůst pacientů si pak vynutil vybudovat tzv. satelitní hemodialyzační středisko. Kapacita střediska je nedostatečná, roztříštění prostor je nevyhovující, ambulance pro peritoneální dialýzu je také nedostatečná.

Lůžkové stanice interny jsou z dnešního pohledu nevyhovující, je nedostatečná kapacita sociálního zázemí, nedostatečné je i zázemí pro personál. Chybí obslužné prostory.

Infekční oddělení nemá dobrou návaznost na diagnostické zobrazovací metody a laboratorní komplement. Prostorově je lůžková stanice nevyhovující, zcela chybí JIP. Geriatrie a následná péče je poskytována v prostorách morálně zastaralých, nevyhovujících, pracoviště je bez větších možností poskytování adekvátní rehabilitační a resocializační péče. Dislokace lůžek do Jablonného v Podještědí byla nouzovým, ale nevhodným řešením.

b) interna všeobecná

V důsledku stárnutí populace a nárůstu polymorbidních pacientů bude role všeobecné interny i nadále nezastupitelná. Na úrovni krajské nemocnice asi nelze předpokládat vznik samostatných lůžkových specializovaných oddělení, podobně jako vznikla kardiologie. Xxxxxxx je pak další existence specializovaných lůžkových oddělení diabetologie a revmatologie. Trend se bude vyvíjet ve vyšší náročnosti na specializovanou intenzivní a intermediární péči. Rovněž samostatná hematologická lůžka na úrovni kraje asi nemají opodstatnění, pokud by nevznikla pro spád větší, než je Liberecký kraj.

Všeobecná interna se v důsledku nevhodné a zastaralé stavebně technické koncepce pavilonu B již mnoho let potýká se 3 závažnými okruhy problémů. Jedná se o stavebně technické uspořádání lůžkových stanic, absenci urgentního příjmu a problematiku intenzivní péče interních oborů. Ty jsou v této budově řešitelné jen s obtížemi, a to za cenu velkých kompromisů a patrně i nepřiměřeně vysokých finančních nákladů. Se zvyšujícím se počtem pacientů, kteří vyžadují intenzivní péči a u kterých včasná diagnóza a zahájení příslušné léčby rozhoduje o jejím výsledku včetně dopadu na mortalitu a náklady na řešení komplikací, se neřešení těchto problémů stává stále větším rizikem pro pacienty, pro nemocnici a z forenzního hlediska i pro ošetřující personál.

1. lůžkové stanice

na lůžkových stanicích zcela chybí vyšetřovny, odpočinkové místnosti pro pacienty a jejich příbuzné. Sociální zázemí pro nemocné i personál je zcela nedostatečné. Nejenže nejsou pokoje vybavené sociálním zařízením, ale počet WC na odděleních neodpovídá počtu lůžek, na některých odděleních je jen 1 sprcha pro muže i ženy dohromady. Je společné WC personálu pro muže i ženy. Takové uspořádání jen stěží odpovídá hygienickým standardům 21. století ale i představám pacientů o moderní nemocnici. Kvalitní a moderně poskytovaná péče je tak často zastíněna nedostatečným komfortem pacientů a personálu. V tomto ohledu KN Liberec a.s. ve většině případů výrazně zaostává za ostatními nemocnicemi v Libereckém kraji. Oddělení nejsou vybavena jídelnou či společenskou a návštěvní místností, není dostatek lékařských pokojů. Ty současné jsou proto přeplněné. Nedostatečné je zázemí pro pomocný personál. Neexistence nemocniční „out patient clinic“ pak znamená, že jsou v pavilonu B nekoncepčně umístěny i ambulance – např. alergologická, angiologická, diabetologická, ortopedické ambulance a další. To vše ještě zhoršuje možnosti zlepšení fungování lůžkových oddělení. Odstranění těchto nedostatků je ve stávající budově řešitelné jen zcela zásadní rekonstrukcí, která by znamenala výrazné snížení počtu lůžek a obrovské finanční náklady.

2. urgentní příjem

nechirurgické obory Krajské nemocnice Liberec a.s. nedisponují společným urgentním příjmem. Jsme tak již jednou z posledních velkých nemocnic v České republice, kde tento problém není vyřešen. Nemocní jsou příjímání přes specializované příjmové ambulance jednotlivých oborů - interna, kardiologie, ARO a další. Na některých ambulancích se dokonce stále mísí akutní a plánovaní pacienti. Z hlediska moderní medicíny je takový stav zcela nevhodný z mnoha důvodů: na specializovaných příjmových ambulancích není možné zajistit nepřetržitou přítomnost dostatečně erudovaného personálu. Odborníků v tomto oboru je v celé Evropě nedostatek a pouze koncentrace péče, která je klíčová pro osud pacienta s akutním onemocněním, na jedno místo v nemocnici, umožní plně využít schopnosti specializovaného personálu. Pracoviště urgentního příjmu umožní kvalitní a rychlou diferenciální diagnostiku. To je zásadní pro závažná onemocnění jako cévní mozková příhoda, akutní infarkt myokardu, sepse apod., kde o životě nemocného a případných trvalých následcích včetně invalidity rozhodují minuty. Při složitější diagnostice pak pacient i v případě nutností podpory vitálních funkcí může pobývat na tomto specializovaném oddělení až 24hod. To ulehčí práci ve službách na oborových JIP ale i na standardních odděleních, což může být východiskem řešení problému lékařských UPS a dodržování

zákoníku práce. Jinými slovy v nemocnici může stačit méně kvalifikovaných lékařů mimo pracovní dobu. Koncentrace středního zdravotnického personálu na jednom akutním příjmovém místě zvýší jeho erudici a povede ke snížení personálních nákladů. Dále se zabrání mnoha horizontálním přesunům pacientů mezi JIP, kdy jsou nemocní překládání po zpřesnění diagnostiky podle základního onemocnění. Taková praxe zatěžuje zbytečně personál – je neefektivní, vede k opakování vyšetření a má závažné dopady v přenosu multirezistetních bakterií mezi JIP, což je zhoršující se problém dnešní intenzivní péče. Nízkoprahový urgentní příjem by také usnadnil práci lékařům záchranné služby a přesunul by diferenciální diagnostiku ve větší míře ze sanity na urgentní příjem. Nemělo by se tak již stávat, že lékař XXX při pochybnostech o základní diagnóze jen stěží umísťuje pacienta na volné intenzivní lůžko. Primáři příslušných oddělení již několik let upozorňují na riziko neřešení tohoto problému. Zvažované vybudování urgentního příjmu ve stávajícím areálu se jeví jako velmi problematické. Náklady plánované přístavby k pavilonu B by byly neúměrně vysoké. Výsledek by však ani při vynaložení velkých finančních prostředků nemohl být optimální. Není možné např. zajistit dostatečnou návaznost na všechny potřebné zobrazovací metody, příjezd vozidel RZP by se mísil s příjezdem neakutních pacientů a podobně. Je zcela nemožné ve stávajícím areálu integrovat urgentní příjem chirurgických a nechirurgických oborů jak je běžné v nemocnicích obdobného typu – např. Hradec Králové, Ústí nad Labem.

3. intenzivní péče

je velkou slabinou nechirurgických oborů. V současné době disponuje intenzivní péčí koronární jednotka a všeobecná interna. JIP všeobecné interny je po částečné rekonstrukci. Ani nyní však neodpovídá požadavkům. Pokud by měl poskytovat péči i pro pacienty ostatních podoborů jako je infekce, hematologie, pneumologie, je jeho kapacita 7 lůžek nedostatečná. Často je obtížné umístit i pacienty např. s gastroenterologickou diagnózou. Není vybudována jednotka intermediární péče. Prostorové uspořádání a nedostatek podlahové plochy neumožňuje dostatečná bariérová opatření, zázemí pro personál je nevyhovující, zcela chybí filtry. Ostatní nechirurgické obory jako pneumologie, infekce, hematologie nejsou vybaveny intenzivními lůžky. Tím je zásadně limitován jejich rozvoj, v některých případech je ohrožena i jejich samotná existence. Za nezbytné řešení a základní předpoklad dalšího rozvoje považujeme vybudování multidisciplinárního společného JIP nechirurgických oborů a zřízení lůžek intermediární péče. To považujeme ve stávajících prostorách za téměř vyloučené. Snaha o dosažení tohoto cíle v nynější budově by znamenala zánik lůžkové stanice 4B a tím ohrožení základního fungování všeobecné interny.

4. poradny

k dalším problémům, které nejsou podle našeho názoru dobře řešitelné ve stávajícím areálu nemocnice, patří nevyhovující stav poraden – alergologie, revmatologie, endokrinologie, lipidologie, diabetologie, osteologie a dalších. Za optimální řešení považujeme vybudování „out patient clinic“ ve zcela novém areálu, kde by byl zajištěn dostatečný komfort pro pacienty, především oddělení dispenzarizace chronických pacientů od lůžkového a akutního provozu nemocnice. To je ve stávajících prostorách nemožné. Koncentrace všech dispenzárních poraden do jedné moderní „out patient clinic“ by navíc bylo z hlediska provozních nákladů efektivnější. Umožňovalo by to sdružit některé především administrativní činnosti pro více oborů a ušetřit tak personál i prostor. V zahraniční je zcela běžné, že se v takových ambulancích střídají i renomovaní lékaři různých oborů až do pozdních večerních hodin, aby vyhověli požadavkům pacientů a také zefektivnili chod nemocnice.

5. nadstandardní lůžková péče

je ve stávajících prostorách jen obtížně řešitelná. V současné době nemůžeme nabídnout dostatečně komfortní hotelové služby. Pokud bychom chtěli některé pokoje k tomuto účelu rekonstruovat, znamenalo by to omezit při kritickém nedostatku prostoru v pavilonu B rozvoj jiných oborů či projektů.

autorizace:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c) kardiovaskulární centrum

Kardiovaskulární centrum (KC) patří k nejnovějším oborům nemocnice. Vzniklo v důsledku transformace nemocnice Liberec v krajskou v souladu s národním kardiovaskulárním programem, jehož cílem bylo zajistit dostupnost specializované kardiologické péče ve všech krajích České republiky. V roce 2003 se tak kardiologie oddělila od všeobecné interny a byly zřízeny katetrizační sály. V následujících letech byla modernizována koronární jednotka, vybudována neinvazivní kardiologie a naposledy v roce 2010 byl vybudován 3. sál invazivní kardiologie. Toto všechno se podařilo realizovat v pavilonu B za cenu nemalých ústupků a omezení ostatních interních oborů. V roce 2005 a 2006 se vyskytla jedinečná příležitost zřídit v KNL i oddělení kardiochirurgie. Dosáhli jsme dostatečného počtu indikací ke kardiochirurgické operaci, postoj zdravotních pojišťoven k financování této nové péče byl nadějný, byly připraveny i zdroje financování. Stavebně prostorové limity však realizaci tohoto projektu znemožnily.

Lze říci, že do Kardiovaskulárního centra bylo v posledních 9 letech masivně investováno. Kardiologie je však obor závislý na vyspělých technologiích často nákladných a k udržení kroku s konkurencí – v případě Kardiocentra (KC) jde např. o renomovaná pracoviště IKEM a Nemocnice na Homolce Praha – není možné v tomto úsilí nikdy polevit.

Současná lůžková base oddělení bude v příštích letech patrně dostatečná i při integraci oboru klinické angiologie do Kardiovaskulárního centra. Ze 3 sálů invazivní kardiologie je 1 nový z roku 2010 a 1 rekonstruovaný. Přesto se i KC potýká s prostorovými a stavebně technickými omezeními. Patří sem především nutnost přebudovat koronární jednotku, uvolnit pokoje na standardním lůžkovém oddělení, zřídit ambulance pro angiologii, funkční testy a preventivní kardiologii. Navíc hotelový standard v pavilonu B odpovídá sedmdesátým letům minulého století a velmi zhoršuje vnímání nemocnice veřejností. Ve stávající budově je tento problém neřešitelný. Pokud budeme optimisté v názoru na financování zdravotní péče v ČR v následujícím desetiletí, pak projekt kardiochirurgie je stále živý, realizovatelný je ale jen za předpokladu vybudování nové nemocnice.

V následujících letech předpokládáme ještě větší důraz na intenzivní péči v kardiologii. Budou patrně rozšířeny metody mechanické srdeční podpory, více pacientů bude potřebovat podporu základních vitálních funkcí. To přinese potřebu modernizovat koronární jednotku. Ta má 8 postelí a je dimenzována na relativně stabilní pacienty vyžadující např. umělou plicní ventilaci jen v ojedinělých případech. Pokud se potvrdí vývojové trendy, bude KJ v budoucnu potřebovat 2-3x větší podlahovou plochu než nyní na stejný počet postelí. Moderní metody srdeční podpory kladou mnohem větší nároky na prostor. Alespoň u poloviny lůžek je také z důvodů vzrůstajících nozokomiálních infekcí u kriticky nemocných potřeba vytvořit boxový systém. KJ ve stávajícím uspořádání nemá filtr pro personál, prakticky žádné skladové prostory, nedostatek hygienického zázemí apod. Přístroje a spotřební materiál jsou tak uloženy na chodbách, kde jim hrozí poškození.

Standardní lůžková stanice se 30 lůžky má sice dostatečnou kapacitu i pro další rozvoj kardiologie i při případné integraci angiologie, avšak jen při splnění několika předpokladů:

1. V současné době je 6 lůžek uzavřeno z důvodu dočasného umístění lékařských pokojů a pracovny techniků a staniční sestry invazivní kardiologie na dříve lůžkových pokojích. To bylo vynuceno při zřízení nového sálu invazivní kardiologie. Tyto pokoje je potřeba uvolnit nalezením prostoru pro lékařské pokoje a pracovnu techniků.

2. Dalším předpokladem je pak rozšíření stacionáře pro jednodenní katetrizace.

V roce 2012 předpokládáme plné zprovoznění klinické angiologie v rámci KC. Nezbytným předpokladem je zřízení nejméně 2 nových ambulancí – sonografie a angiologická ambulance se zázemím, pro které nyní není v pavilonu B prostor.

Z důvodů nedostatku prostoru jsme radikálně omezili provádění zátěžových testů. Např. jsme vůbec nemohli instalovat běhátko, které je dnes v neinvazivní kardiologii standardem. Zcela jsme museli opustit projekt kardiovaskulární rehabilitace, preventivní kardiologie či provádění spiroergometrií pro sportovce: Všechny tyto projekty mají i významný komerční potenciál. Pro nedostatek prostoru jsme se museli soustředit na náš

„core business“. Tuto námi vytvořenou mezeru pak úspěšně vyplňují konkurenční nemocnice – Jablonec n. N., lázně apod.

Zcela zastaralý a pro pacienty i personál nebezpečný, ekonomicky neefektivní je koncept oborové příjmové ambulance. Absence urgentního příjmu je zásadním problémem.

Zřízení multioborové JIP interních oborů by bylo velmi prospěšné i pro kardiologii. I nadále předpokládáme existenci samostatné koronární jednotky, protože kardiologická problematika je velmi specializovaná a vyžaduje specializovaný personál lékařský i SZP. Nestávalo by se však jako dosud, že pacienta, jehož onemocnění je, či se v průběhu pobytu na KJ stalo, dominantně nekardiologickým, není možno umístit na interní JIP. To je v některých případech epidemiologicky velmi nežádoucí, protože jsou tak na nebariérové koronární jednotce někdy spolu hospitalizováni pacienti se závažnou infekcí spolu s těmi, u kterých je např. voperován nitrosrdeční implantát.

autorizace:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

d) nefrologie a hemodialýza

Nefrologie a hemodialýza (HDS) jsou specifické tím, že je možné jejich rozvoj dobře predikovat. T. č. je v HD programu 110 pacientů, ročně se provádí více než 16 000 výkonů, Za posledních 5 let došlo k vzestupu cca o 60% zcela v souladu s trendy v ČR i Evropě. Podobný nárůst o 7% výkonů za rok očekáváme i v budoucích letech. Systém financování zdravotní péče umožňuje, aby tento obor přinášel pro nemocnici výrazný zisk a tím byly kompenzovány ztráty oborů, kde jsou úhrady péče dlouhodobě podceněny. Navíc je hemodialýza jedním z mála oborů, kde zdravotní pojišťovny historicky prakticky plně hradí nárůst výkonů. Pokud bychom nereagovali na současné trendy, lze očekávat, že někteří privátní poskytovatelé rozšíří svoje aktivity i do Liberce a nejen že nedojde k nárůstu výkonnosti a zisku, ale může dojít i k prudkému poklesu obojího.

HDS pracuje od samého počátku v provizorních prostorách. Je rozdělena do 2 objektů – pavilon B 4. patro, kde byly původně administrativní prostory, a tzv. satelit - vila původně určená k bydlení. Navíc v posledních letech byly prostorové kapacity obou těchto objektů vyčerpány a není tak možné rozšířit počet lůžek a tím navyšovat výkony nebo počty

pacientů v programu. Satelit je bariérový, není napojen na koridorový systém, dvě pracoviště zvyšují personální nároky hlavně SZP ale i pomocného personálu. Celé toto uspořádání je z hlediska logistiky nevyhovující – např. v pavilonu B příchod pacientů, zavážení materiálu, vyvážení odpadu, pohyb personálu probíhá stejným vchodem a personálními výtahy.

Kapacity naší hemodialýzy jsou vyčerpané (HDS probíhají ve 3 směnách 24 hod/7 dnů v týdnu), nedisponujeme dostatečným zázemím pro provádění peritoneální dialýzy. K uspokojení očekávaného nárůstu počtu pacientů a výkonů v příštích letech je nutné rozšíření na cca 25-27 lůžek ze stávajících 18, Již dnes hrozí nebezpečí, že soukromý subjekt by získal část našich pacientů pouhou nabídkou vhodnějšího a flexibilnějšího rozvrhu dialýzy mimo noční hodiny. Za optimální řešení považujeme velkoprostorový sál členěný polostěnami s cca 2 stavebně a prostorově oddělenými lůžky (izolace), jeden zákrokový sálek (dosud se invazivní zákroky provádějí přímo na dialyzačním sále, což není vyhovující). To je možné pouze při rozšíření plochy oddělení hemodialýzy na cca 1500 m2, která bude napojena na koridorový systém nemocnice, bude disponovat skladovými prostorami. Požadavkem je horizontální obslužnost bez použití výtahů přinejmenším mezi sklady a sály. Vzhledem k objemu materiálu musí být sklad umístěn v etáži dostupné pro dopravní prostředky - zásobování. V budoucnu je nutné zajistit centrální přípravnu dialyzačních roztoků on line. Ty se dosud vozí v kanystrech. To z dlouhodobého hlediska vzhledem k rostoucím cenám PHM nebude jistě efektivní. Je možnost přípravy konkrétních roztoků ze surovin přímo na středisku a zajištění rozvodů k jednotlivým přístrojům - preferovaný trend, který ušetří skladové prostory, logisticky je méně náročný, v důsledku je mnohem levnější.

Nezbytným trendem, ze kterého profitují především pacienti, je tzv. bedside dialýza. Ta je prováděna u kriticky nemocných přímo u lůžka na konkrétním JIP. Odpadá tak nutnost transportu pacienta za metodou. O tento postup se již nyní v rutinní praxi snažíme – oddělení disponuje vybavením pro provádění těchto dialýz mimo prostory vlastního střediska. Za nezbytné ale považujeme vybudování multioborového JIP, který by umožnil koncentrovat, zkvalitnit a více rozšířit tuto metodu.

autorizace:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e) gastroenterologie

oddělení gastroenterologie nedisponuje vlastními lůžky a i do budoucna počítá s hospitalizací svých pacientů na všeobecné interně. Budeme se proto zabývat

problematikou gastroenterologického centra – vyšetřovacích a zákrokových endoskopických sálů, GE poradnou a administrativním a technickým zázemím. Nedostatek prostor a stavebních investic je již mnoho let hlavním důvodem omezeného rozvoje gastroenterologie v KNL.

Pokud má dojít k rozvoji tohoto klíčového oboru na úrovní odpovídající krajské nemocnici, je nutné získat a vybavit další prostory. V prvé řadě je nutné zřídit sonografickou ambulanci jako součást GE centra. KNL je raritou v ČR tím, že součástí gastroenterologie není sonografie.

Nedostatečné prostory endoskopických sálů neumožňují vybavení C-ramenem a provádění ERCP v dostatečném objemu i spektru výkonů. To je nyní prováděné v provizorních podmínkách na Rtg oddělení. Dále není prostor např. pro umístění přístroje pro funkční vyšetření GIT, jako pH metr, či stanice pro endoskopickou kapsli, endosono. To vše velmi omezuje spektrum vyšetřovacích metod i léčebných výkonů, které GE centrum KNL poskytuje. Nedostatek prostorů omezuje provádění složitějších výkonů s asistencí anestesiologa a naše pracoviště tak výrazně hendikepuje i ve srovnání s některými pracovišti v Libereckém kraji.

Sanitární zázemí (např. filtry pro personál), nedostatek skladových prostor, administrativní zázemí, čekárna a odpočinkové prostory pro pacienty např. pro ty, kteří jsou léčení biologickou léčbou, jsou také limitem dalšího rozvoje oboru. Dochází například ke kolizi administrativních činností s činností poraden. Je tak omezen rozvoj tak důležitých programů, jako je biologická léčba a poradna pro chronické střevní záněty.

Domníváme se, že dlouhodobě improvizované podmínky pro práci jsou i důvodem vysoké fluktuace mladých lékařů v této odbornosti.

To nehovoříme o nedostatečném odvětrávání, které je na pracovištích s endoskopií nezbytné. Ve stávajících prostorech nelze vybudovat nutnou vzduchotechniku k vyřešení tohoto problému. Zatím se tedy musíme spoléhat jen na toleranci personálu a našich pacientů.

Podle našeho názoru je nutné celé GE centrum, pokud má i do budoucna plnit svojí funkci, přebudovat a zvětšit. To si ve stávající budově pavilonu B dokážeme jen obtížně představit. Například by to znamenalo zrušit celé administrativní zázemí interny včetně zasedací místnosti.

Urgentní příjem je ideální místo k ošetření např. akutního krvácení z gastrointestinálního traktu včetně zajištění vitálních funkcí kriticky nemocného anestesiologem. To by výrazně omezilo zátěž oborových JIP, zrychlilo a zkvalitnilo by celý proces péče o tyto nemocné, kteří jsou akutně ohroženi na životě. To samé platí i pro nutnost zřízení multioborového JIP interních oborů. Na stávajícím interním JIP navíc není dostatečný prostor např. pro

péči o pacienty s malnutricí a poruchami vnitřního prostředí. Domníváme se, že včasná intenzivní péče u těchto nemocných by mohla zabránit progresi onemocnění a komplikacím a v konečném důsledku by tak šetřila finanční prostředky.

autorizace:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

f) diabetologie

Diabetologické centrum v současné době disponuje jednou lůžkovou stanicí, která je využívána i pro pacienty všeobecné interny. V budoucnosti neočekáváme zvýšené nároky na lůžkový fond. Za hlavní nedostatek současného uspořádání považujeme umístění odborných ambulancí v lůžkovém pavilonu, kdy je prakticky znemožněn další potřebný rozvoj. Nedostatek prostor neumožňuje zřídit 2 nové ambulance se zázemím, které by vyřešily několik problémů, se kterými se potýkáme. Zcela chybí obezitologická a endokrinologická poradna, které by měly být součástí služeb poskytovaných krajskou nemocnicí.

Kapacita podiatrické poradny je vzhledem k velkému spádu nedostatečná. Ta by měla být oddělená od ostatních provozů s vlastní ambulantní místností, převazovnou a sesternou. Dále by byla potřebná edukační místnost a pracovna dietní sestry.

Bez splnění těchto nároků není možné dlouhodobě plnit úkoly vyplývající ze statutu diabetologického centra v rozsahu požadovaném Národním diabetologickým programem. Zřízení „out patient clinic“ by umožnilo oddělit akutní a dispenzární péči.

autorizace:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

g) revmatologie

V příštích letech plánujeme vybudování osteocentra. Ve stávajících prostorách nemocnice nebyl dosud nalezen vhodný prostor. Optimální řešení by bylo jeho umístění v “out patient clinic“.

autorizace:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

h) oddělení klinické hematologie

1. hematologické oddělení

včetně laboratorního traktu je umístěno v budově mimo areál nemocnice a nedisponuje lůžkovou stanicí. Má velmi omezenou dostupnost JIP lůžek, hematologičtí pacienti jsou hospitalizováni na interním JIP nebo oddělení ARO. Převoz pacienta na JIP v případě komplikací např. biologické léčby je nutné řešit s pomocí RZP. Umístění hematologických laboratoří mimo areál nemocnice a tím i lůžkových oddělení působí závažné problémy ve včasnosti vyšetření při život ohrožujících stavech. V minulosti bylo uvažováno o potrubní poště, toto však narazilo na nepřekonatelné problémy stavební (podloží).

KNL se v r. 2008 stala jedním z osmi center s rozšířenou hematologickou péčí v rámci ČR. Byl vybudován denní stacionář pro podávání transfuzních přípravků, krevních derivátů a chemoterapie. Denní nemocnice má nedostatečnou kapacitu vzhledem k požadavku oddělené aplikace chemoterapie (kontrolované pásmo) a transfuzních přípravků. Další zvýšené nároky na provoz bude mít rozvoj hemofilického centra, jehož statut jsme získali v roce 2011. Očekáváme koncentraci pacientů s vrozenými poruchami hemostázy v KNL z celého Severočeského regionu. U těchto pacientů budou běžné operační zákroky prováděny v KNL. Samostatná ambulance pro tyto pacienty chybí. Jsou zařazeni mezi hematoonkologické nemocné. Čekárna pro hematologické pacienty je nevyhovující, zbudovaná z chodby, s nedostatečným odvětráváním i kapacitou. Stejným prostorem ještě přicházejí do laboratoře veškeré vzorky ke zpracování – neexistuje oddělený vstup pro příjem vzorků krve ke zpracování z KNL i z celé spádové oblasti.

Jsme pod stále větším tlakem na vybudování lůžkové stanice – potřebami pacientů ale i odborných společností a plátců zdravotní péče (VZP). V současné době s delším přežíváním hematologických pacientů, kteří se navracejí k hospitalizaci pro pozdní komplikace do transplantačních center, a stagnaci lůžkové kapacity těchto center, je obtížné získat místo pro nového pacienta. Česká hematologická společnost deklarovala zájem o vybudování lůžkového zázemí v Českých Budějovicích, Liberci a Ostravě. Zřízení lůžkové stanice není ve stávajících prostorách a patrně ani nikde jinde v nemocnici možné. Kapacita interních lůžek a zvláště jejich pro hematologické pacienty nedostatečný standard neumožňují tuto situaci řešit společným lůžkovým fondem se všeobecnou internou.

Na všechny tyto nedostatky především neexistenci lůžkové stanice a JIP byla nemocnice opakovaně upozorňována, naposled v r. 2011 při reauditu centra ze strany České hematologické společnosti. Domníváme se, že další neřešení této

Document Metadata

Table of Contents

Podklady na zasedání ZM dne: 25.02.2016

Document Metadata