ŽÁDOST – SMLOUVA

ŽÁDOST – SMLOUVA

o zajištění služby distribuční soustavy

z napěťové hladiny nízkého napětí

🞏 UZAVŘENÍ NOVÉ SMLOUVY 🞏 ZMĚNA SMLOUVY

PROVOZOVATEL DISTRIBUČNÍ SOUSTAVY (dále jen PDS)		D
ČEZ Distribuce, a. s.	Děčín, Děčín IV – Podmokly, Teplická 874/8, PSČ 405 02 | IČ 24729035 | DIČ CZ24729035 | zapsána v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Ústí nad Labem, sp. zn. B 2145 | licence na distribuci elektřiny č. 121015583 | registrační číslo u OTE: 715 | xxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx | xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx |

ÚVODNÍ USTANOVENÍ Smlouva o zajištění služby distribuční soustavy bude uzavřena podle zákona č. 458/2000 Sb., energetický zákon, ve znění pozdějších předpisů, jakož i jeho prováděcích předpisů, zejména podle vyhlášky o pravidlech trhu s elektřinou, Pravidel provozování distribučních soustav [dále jen “PPDS”] a Podmínek distribuce elektřiny [dále jen “PDE”]; Zákazník prohlašuje, že PPDS a PDE jsou mu známy a zavazuje se je respektovat.
ZÁKAZNICKÉ ČÍSLO
ZÁKAZNÍK
JMÉNO, PŘÍJMENÍ, TITUL / OBCHODNÍ FIRMA / NÁZEV
DATUM NAROZENÍ / IČ		DIČ CZ
ADRESA MÍSTA TRVALÉHO POBTU / SÍDLA SPOLEČNOSTI / MÍSTA PODNIKÁNÍ
ULICE			Č. P. / Č. O.
OBEC	MÍSTNÍ ČÁST		PSČ
ZAPSANÁ V OR / ŽR VEDENÉM			SP. ZN.
ZASTOUPENÁ
TELEFON	MOBIL	E-MAIL
OSOBA OPRÁVNĚNÁ PRO SMLUVNÍ ZÁLEŽITOSTI
JMÉNO, PŘÍJMENÍ, TITUL		FUNKCE
ZAPSANÁ V OR / ŽR VEDENÉM			SP. ZN.
DATUM NAROZENÍ / IČ		DIČ CZ	🞏 PLNÁ MOC – POVĚŘENÍ
ADRESA TRVALÉHO BYDLIŠTĚ / SÍDLA
TELEFON	MOBIL	E-MAIL
OSOBA OPRÁVNĚNÁ PRO TECHNICKÉ ZÁLEŽITOSTI
JMÉNO, PŘÍJMENÍ, TITUL		FUNKCE
TELEFON	MOBIL	E-MAIL
ADRESA PRO ZASÍLÁNÍ KORESPONDENCE (vyplnit pouze při odlišnosti od adresy Zákazníka)
JMÉNO, PŘÍJMENÍ / OBCHODNÍ FIRMA / NÁZEV
ULICE			Č. P. / Č. O.
OBEC	MÍSTNÍ ČÁST		PSČ
ZPŮSOB ÚHRADY PLATEB
FORMA ÚHRADY	🞏 BANKOVNÍ INKASO	🞏 VLASTNÍ PODNĚT
VÝŠE ZÁLOHY do prvního vyúčtování Kč/měs.		ČÍSLO ÚČTU / KÓD BANKY
SPECIFIKACE ODBĚRNÉHO POPŘ. PŘEDÁVACÍHO MÍSTA (dále jen OPM)		EAN OPM
ADRESA OPM (pokud se liší od adresy místa pobytu / sídla)		ČÍSLO OPM
ULICE			Č. P. / Č. O.
OBEC	MÍSTNÍ ČÁST		PSČ
ČÍSLO PARCELNÍ		KATASTRÁLNÍ ÚZEMÍ
PATRO	ČÍSLO BYTU
DALŠÍ ÚDAJE
HLAVNÍ JISTIČ PŘED ELEKTROMĚREM	🞏 JEDNOFÁZOVÝ	🞏 TŘÍFÁZOVÝ
	HODNOTA A	VYPÍNACÍ CHARAKTERISTIKA

DISTRIBUČNÍ SAZBA (pro odběratele kategorie D a C)
🞏 D01d	🞏 D02d		🞏 D25d	🞏 D26d	🞏 D27d		🞏 D57d
🞏 C01d	🞏 C02d	🞏 C03d	🞏 C25d	🞏 C26d	🞏 C27d	🞏 C46d	🞏 C56d
🞏 Jiná
POŽADOVANÉ DATUM zahájení distribuce elektřiny / změny Smlouvy:
SMLOUVA NA DOBU			🞏 NEURČITOU			🞏 URČITOU do:
STAV ELEKTROMĚRU (vyplňte pouze v případě, není-li elektroměr dálkově odečítaný)
STAV VT kWh			STAV NT kWh
POTVRZENÍ O VYDÁNÍ ZPRÁVY O REVIZI ELEKTRICKÉ INSTALACE (pokud není přiložena samostatně)
Podepsaný revizní technik potvrzuje, že zařízení odpovídá připojovacím podmínkám PDS a je v souladu s technickými normami a právními předpisy.
REVIZNÍ TECHNIK / EVIDENČNÍ ČÍSLO OSVĚDČENÍ
REVIZNÍ ZPRÁVA ZE DNE			ČÍSLO*
DATUM POTVRZENÍ						PODPIS (RAZÍTKO*)
* nepovinný údaj
SPOLEČNÁ A ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ 1) Zákazník prohlašuje, že k uzavření této Smlouvy má souhlas vlastníka nemovitosti, v níž je OPM umístěno. 2) Dnem účinnosti Smlouvy zanikají případné předchozí smlouvy o zajištění služby distribuční soustavy do OPM, které je předmětem této Smlouvy. 3) Osobní údaje subjektu údajů jsou zpracovávány v souladu s příslušnými aktuálně platnými a účinnými právními předpisy České republiky a Evropské unie. Bližší informace týkající se zpracování osobních údajů a právních předpisů, na jejichž základě je zpracování prováděno, jsou dostupné na stránkách xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxx nebo je společnost ČEZ Distribuce, a. s., subjektu údajů na požádání poskytne. 4) PDS je oprávněn od Zákazníka požadovat doplnění Žádosti.

PROHLÁŠENÍ ZÁKAZNÍKA

Zákazník prohlašuje, že všechny údaje této žádosti, jakož i všechny přílohy k této žádosti jsou správné a pravdivé, a že si je vědom všech důsledků, pokud by toto prohlášení bylo nesprávné nebo nepravdivé.

ZA ZÁKAZNÍKA

V DNE

JMÉNO, PŘÍJMENÍ, FUNKCE PODPIS (RAZÍTKO)