FORMULÁŘ K UKONČENÍ POJISTNÉ SMLOUVY
FORMULÁŘ K UKONČENÍ POJISTNÉ SMLOUVY
MetLife Europe d.a.c.
Irská společnost s reg. č. 415123
00 xx Xxxxx, Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxx 0, Irsko MetLife Europe d.a.c., pobočka pro Českou republiku Purkyňova 0000/0, 000 00 Xxxxx 0, XX: 03926206 Zapsaná v OR vedeném MS v Praze | sp. zn. A77032 tel. 000 000 000 | xxxx@xxxxxxx.xx | xxx.xxxxxxx.xx
(dále jen „Pojišťovna“)
Identifikační údaje klienta – fyzická osoba
Xxxxx a příjmení pojistníka Rodné číslo Státní příslušnost
Místo narození (město, stát)
Místo trvalého nebo jiného pobytu (nejde-li o občana ČR) PSČ
žádám o ukončení pojistné smlouvy číslo
uzavřené s Pojišťovnou níže uvedeným způsobem (dále jen “pojistná smlouva”)
Na základě informací předaných mi před uzavřením a při uzavření pojistné smlouvy jsem si vědom(a) skutečnosti, že výše odbytného, resp. odkupného (existuje-li na něj nárok), může být v prvních letech trvání pojištění výrazně nižší než pojistné zaplacené za toto období. Toto odbytné, resp. odkupné, které je vypočítáno v souladu s příslušným ustanovením pojistných podmínek, představuje vyrovnání smluvních stran při ukončení pojistné smlouvy. Oproti odbytnému/odkupnému, budou započteny případné pohledávky Pojišťovny z titulu dlužného pojistného.
U pojistných smluv, u kterých není tvořena kapitálová hodnota pojištění je pojistné spotřebováno na krytí rizik. Povinnost pojistníka doplatit případné dlužné pojistné do zániku pojištění zůstává ukončením smlouvy nedotčena.
Způsob ukončení pojistné smlouvy (zaškrtněte prosím POUZE jednu z níže uvedených možností):
Chci pojištění ukončit co nejdříve – Navrhuji ukončení pojistné smlouvy formou DOHODY* s účinností k nejbližšímu termínu splatnosti pojistného, před kterým bude návrh dohody doručen Pojišťovně alespoň ve lhůtě šest týdnů. Beru na vědomí, že aby došlo k ukončení pojistné smlouvy dohodou, musí Pojišťovna tento můj návrh akceptovat.
*V případě, kdy jsem pojistné platil jednorázově, žádám o ukončení smlouvy k nejbližšímu dni v měsíci, který se svým číslem shoduje s dnem počátku pojištění a před kterým bude návrh dohody doručen Pojišťovně alespoň ve lhůtě šest týdnů.
Chci pojištění ukončit ke konci sjednaného pojistného období - Podávám VÝPOVĚĎ výše uvedené pojistné smlouvy a beru na vědomí, že aby moje pojištění zaniklo ke konci aktuálního pojistného období, moje výpověď musí být doručena do sídla Pojišťovny alespoň šest týdnů před uplynutím tohoto pojistného období. V takovém případě pojištění zanikne uplynutím posledního dne aktuálního pojistného období.
Tato část se vyplňuje pouze v případě, vznikl-li nárok na výplatuodbytného/odkupného.
Odbytné, resp. odkupné zašlete, existuje-li na něj nárok (zaškrtněte prosím POUZE jednu z níže uvedených možností):
bankovním převodem na následující účet:
na adresu
předčíslí číslo účtu kód banky
variabilní symbol (VS) konstantní symbol specifický symbol
Pokud bylo v minulých zdaňovacích obdobích Vámi využito možnosti odpočtu zaplaceného pojistného na pojistnou smlouvu o soukromém životním pojištění od základu daně z příjmů, upozorňujeme Vás, že v souladu se zákonem č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, v účinném znění, by mělo být odevzdáno Vaše přiznání daně z příjmů za tento rok, kde základ daně z příjmů navýšíte o dříve uplatněné odpočty. Samotná daň musí být doplacena nejpozději do 31. března následujícího roku. Dle výše uvedeného ustanovení je nutné postupovat i v případě uzavření nové pojistné smlouvy o soukromém životním pojištění u jiného pojistitele.
Podpis pojistníka (jedná-li zákonným zástupcem, je nutné vyplnit též
formulář Identifikace zákonného zástupce) Podpis pojištěného dospělého
Podepsáno v Dne
2 | 0 |
V případě, že výše výplaty přesáhne limit 25. 000,- Kč, je nezbytné identifikovat pojistníka servisujícím pojišťovacím zprostředkovatelem (alternativně notářem, obecním úřadem nebo pověřeným zaměstnancem Pojišťovny). Povinnost identifikovat pojistníka vyplývá ze zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, v účinném znění. V případě, že výše výplaty přesáhne limit 125.000,- Kč, je nezbytné identifikovat pojistníka dle předchozí věty a současně podpis pojistníka, resp. zákonného zástupce také ověřit (notářem, obecním úřadem nebo v daném případě pověřeným zaměstnancem Pojišťovny).
Pokud klient předloží listinu o identifikaci od notáře či z Czechpointu, nevyžaduje se ověření podpisu dle věty předchozí.
0212094WA1260821
Strana 1/2
Tato část se vyplňuje pouze v případě, vznikl-li nárok na výplatuodbytného/odkupného.
Totožnost ověřena dle OP/pasu (nehodící se škrtněte)
číslo | datum vydání | vydal (stát, orgán) | platnost do |
Identifikace probíhá na základě požadavku Pojišťovny. Identifikace je požadována za účelem splnění zákonné povinnosti vyplývající ze zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu.
Zprostředkovatel (příp. pověřený zaměstnanec Pojišťovny, zaměstnanec úřadu, notář) potvrzuje, že ověřil identifikační údaje pojistníka/pojištěného za jeho fyzické přítomnosti podle průkazu totožnosti a že fotografie v průkazu totožnosti odpovídá jeho podobě.
Jméno a příjmení zprostředkovatele vč. jeho osobního čísla a tel. čísla a názvu makléřské společnosti příp. údaje pověřeného zaměstnance Pojišťovny, který provedl identifikaci
Při identifikaci před notářem, krajským úřadem nebo obecním úřadem s rozšířenou působností, údaje o úřadu, který identifikaci provedl (označení orgánu apod.)
Místo provedení identifikace, příp. ověření podpisu Dne
2 | 0 |
Podpis toho, kdo identifikaci provedl. Otisk úředního razítka a pořadové číslo evidence listin o identifikaci, byla-li identifikace provedena úřadem (pro otisk razítka a pořad. číslo lze využít i druhé strany listiny)
Podpis toho, kdo provedl ověření podpisu pojistníka/pojištěného. Případně místo pro ověřovací doložku v případě úředního ověření podpisu pojištěného/pojistníka (pro připojení ověřovací doložky lze využít i druhé strany listiny)
Strana 2/2