Pojistná smlouva
Pojistná smlouva
číslo ………………………………
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
sídlo: Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx
IČ: 47 11 66 17
DIČ pro DPH: CZ699000955
DIČ pro ostatní daně: CZ47116617
zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897 bankovní spojení: Česká spořitelna, a.s., č. účtu: 130032-50050022/0800 zastoupená: Ing. Xxxxxx Xxxxxxxxx, ředitelem agentury Praha
a Xxxxxxxx Xxxxxxx, obchodním ředitelem pro externí obchod agentury Praha Kontaktní adresa:
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Agentura Xxxxxxxxxxx 00,
Praha 3, 130 00 (dále jen pojistitel)
a
Pan / Paní {titul, jméno a příjmení}
rodné číslo: ………………, státní příslušnost: ………………..
adresa bydliště: ………………….., …………………….., stát: …………….
korespondenční adresa: ………………….., ……………………..
tel.: ………………., email: ……………….
(dále jen pojistník)
u z a v ř e l i
tuto pojistnou smlouvu v souladu se zákonem č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon), a ostatními obecně závaznými právními předpisy. Nedílnou součástí této pojistné smlouvy jsou Všeobecné pojistné podmínky (dále VPP) pro pojištění osob O-901-10/01 a Zvláštní pojistné podmínky (dále ZPP) pro úrazové pojištění O 923-10/01.
Tato smlouva byla uzavřena prostřednictvím pojišťovacího makléře
HARPAG s.r.o.
sídlo:Xxxxxxxxxxxxx 000/00,000 00, Xxxxx xxxxxxxxx IČ:27411141
zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. C 111224 (dále jen pojišťovací makléř).
Korespondenční adresa pojišťovacího makléře je totožná s jeho adresou sídla.
Článek I Pojištěné osoby
1. Pojištěnou osobou je pojistník.
Článek II
Pojistná událost, rozsah nároků z pojištění
1. Pojistnou událostí je úraz pojištěného v rozsahu ustanovení ZPP pro úrazové pojištění, který nastane během trvání pojištění.
2. Odchylně od příslušných ustanovení článku XIII. odst. 3 písm. a) a b) VPP pro pojištění osob se ujednává, že utrpí-li pojištěný úraz nebo zemře-li pojištěný následkem úrazu v oficiální zahraniční misi jako příslušník nebo zaměstnanec ozbrojených sil, sborů, nebo osoba vyslaná vládní institucí či nevládní organizací v důsledku války, události podobné válce, invaze, nepřátelské nebo válečné operace (ať válka byla či nebyla vyhlášena), občanské války, povstání, občanských nepokojů, vojenského povstání, vzpoury, revoluce, uchvácení moci, stanného práva nebo stavu obležení, poskytne pojistitel oprávněné osobě pojistné plnění v rozsahu podle odst. 3.
3. Z titulu pojistné události ve smyslu odst. 1 pojistitel poskytne pojistné plnění v rozsahu pojistných částek, stanovených takto:
a) za smrt následkem úrazu - pojistná částka se sjednává ve výši 1 000 000 Kč;
b) za trvalé následky úrazu - podle jejich rozsahu ve výši příslušného procentního podílu z pojistné částky 300 000 Kč. Tento procentní podíl bude zvýšen podle tabulky progresivního plnění, která je uvedena v Příloze č. 2 ZPP pro úrazové pojištění.
Dojde-li k úrazu pojištěného s trvalými následky, pojistitel odchylně od příslušného ustanovení ZPP pro úrazové pojištění poskytne pojistné plnění pouze za takové trvalé následky úrazu, které jsou dle příslušné oceňovací tabulky hodnoceny 10,1 % nebo více.
4. Pojistné plnění za smrt pojištěného následkem úrazu poskytne pojistitel těmto oprávněným osobám:
Xxxxx a příjmení | Datum narození | Podíl v % |
Pojistné plnění za trvalé následky úrazu náleží pojištěnému.
Článek III
Hlášení pojistných událostí
1. Pojistnou událost hlásí oprávněná osoba bez zbytečného odkladu na adresu:
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
CENTRUM ZÁKAZNICKÉ PODPORY
Brněnská 634
664 42 MODŘICE
telefon: 000 000 000.
V případě smrti pojištěného následkem úrazu se vyplní tiskopis „Oznámení smrti“ a doloží se:
- kopie úmrtního listu,
- doklad, v němž je uvedena příčina smrti (např. lékařská zpráva, pitevní protokol, výpis z matriky, doklad o ohledání mrtvého),
- usnesení policie v případě smrti, k níž došlo při dopravní nehodě, sebevraždou, zaviněním jiné osoby (bylo-li úmrtí policií vyšetřováno),
- název (jméno) a adresa příslušného soudu (notáře), který vyřizuje pozůstalost,
- kontaktní telefon (osoba vyřizující úmrtí, manžel/-ka, děti apod.).
V případě pojistného plnění za trvalé následky úrazu se pojistná událost hlásí na tiskopisu
„Trvalé následky úrazu“.
2. Pojistitel je oprávněn prověřit si správnost údajů v hlášení pojistné události a vyžádat si další doklady nezbytné k jejímu vyřízení.
Článek IV Pojistné
Jednorázové pojistné činí celkem …………… Kč a je splatné dne na účet pojistitele číslo
130032-50050022/0800 u České spořitelny, a. s., variabilní symbol , konstantní symbol
3558.
Článek V Závěrečná ustanovení
1. Pojistná smlouva se uzavírá na dobu určitou od ………….. do ………….
2. Pro pojištění podle této smlouvy platí zákon a ostatní obecně závazné právní předpisy, pojistné podmínky uvedené v pojistné smlouvě a ustanovení pojistné smlouvy.
3. Pojistník potvrzuje, že byl před uzavřením pojistné smlouvy seznámen s Informacemi pro zájemce o pojištění osob (v souladu s ustanovením § 65 a násl. zákona) a pojistnými podmínkami uvedenými v pojistné smlouvě, a rovněž prohlašuje, že je převzal v písemné podobě.
4. V souladu s ustanovením § 50 zákona 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, v platném znění, pojištěný tímto zmocňuje pojistitele, aby z důvodu zjištění jeho zdravotního stavu, případně i zjištění příčin jeho smrti, v souvislosti s výkonem práv a plněním povinností pojistitele plynoucích z pojistné smlouvy činil dotazy, a to i po smrti pojištěného, ohledně jeho zdravotního stavu u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení) a tyto žádal prostřednictvím pověřeného zdravotnického zařízení o poskytnutí zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace vedené o jeho osobě, popř. z jiných zápisů, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu.
5. Zároveň v souladu s § 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, pojištěný opravňuje příslušného lékaře (zdravotnické zařízení), aby pojistiteli, resp. pověřenému zdravotnickému zařízení, na jeho žádost – v rozsahu výše uvedeného zmocnění – poskytl požadované informace tak, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle § 31 a násl. citovaného zákona.
6. Makléřská doložka:
Pojistník pověřuje pojišťovacího makléře vedením a zpracováním jeho pojistného zájmu. Obchodní styk, který se bude týkat této pojistné smlouvy, bude prováděn prostřednictvím tohoto pojišťovacího makléře, který je oprávněn přijímat smluvně závazná oznámení, prohlášení a rozhodnutí smluvních partnerů. Tyto povinnosti je možno považovat za splněné, byly-li doručeny na adresu pojišťovacího makléře, který se zavazuje neprodleně, tj. bez zbytečného otálení, tyto informace předávat příslušné smluvní straně.
7. Pojistná smlouva je vyhotovena ve dvou stejnopisech, z nichž jeden je uložen u pojistitele a druhý u pojistníka. Stejnopis této pojistné smlouvy, který obdrží pojistník, je zároveň potvrzením o uzavření pojistné smlouvy (pojistkou) ve smyslu zákona.
V……………dne ……………. V ……………. dne ………………
…………………………………….. ………………………………….. za pojistitele za pojistníka