PODLE PODPROGRAMU MMR ČR V CHÝNOVĚ (vyplní ošetřující lékař)
Společnost je zapsána v OR uvedeného Krajského soudu v Českých Budějovicích, oddíl C vložka 28259
PANTHA REI s.r.o.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx 000, 000 00 Xxxxxx
TEL.: 000 000 000, e-mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx
IČ: 07681895 Neplátce DPH.
KB Tábor, č.ú.: 115-6745050237/0100
|
|
PŘÍLOHA č. 1 K ŽÁDOSTI O PRONÁJEM PODPOROVANÉHO BYTU
PODLE PODPROGRAMU MMR ČR V CHÝNOVĚ
(vyplní ošetřující lékař)
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ NÁJMU BYTU V CHÝNOVĚ SI MŮŽE PODAT STÁTNÍ OBČAN ČR, KTERÝ:
je způsobilý k právním úkonům a patří do cílové skupiny, tj. splňuje věkovou kategorii nad 65 let
je poživatelem starobního nebo plného invalidního důchodu a jeho zdravotní stav a sociální poměry odůvodňují potřebu pečovatelské služby nebo lze předpokládat, že tuto pomoc bude potřebovat pro postupné ubývání soběstačnosti eventuálně zhoršování se zdravotního stavu. Služby v podporovaném bytě a úkony pečovatelské služby nahradí ty, které mu byly poskytovány v jeho dosavadním bytě.
Žádost si mohou rovněž podat manželé či jiné dvojice, které chtějí žít ve společné domácnosti.
V tomto případě si uplatňují žádost oba zájemci.
Údaje o žadateli |
|||
Jméno |
|
Příjmení |
|
Rodinný stav |
|
Rodné příjmení |
|
Narozen dne |
|
Rodné číslo |
|
Trvalý pobyt |
|||
Ulice |
|
Číslo popisné/orientační |
|
Město |
|
PSČ |
|
Telefon |
|
|
|
A
namnéza
Objektivní nález (základní diagnóza, příp. ostatní choroby nebo chorobné stavy)
Duševní stav (popř. projevy narušující kolektiv)
Zaškrtněte tu možnost, která je srovnatelná se zdravotním stavem pacienta:
SCHOPNOST CHŮZE |
|
schopný chůze bez problémů |
☐ |
schopný chůze jen s pomocí hole, berlí, chodítka |
☐ |
schopný chůze jen s pomocí druhé osoby (popř. invalidní vozík) |
☐ |
trvale upoután na lůžko |
☐ |
VÝŽIVA |
|
plná samostatnost popř. samostatná příprava pokrmů |
☐ |
částečná pomoc u jídla žádoucí – rozkrájení masa, pomoc při pití, apod. |
☐ |
obsáhlá pomoc u jídla žádoucí – pokrmy musí být mleté nebo žadatel musí být krmen |
☐ |
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE |
|
žádná potřeba pomoci – samostatný styk s medikamenty |
☐ |
denní dohled na podávání léků – dozor nad jejich užíváním |
☐ |
stálé intenzivní ošetřovatelské a pečovatelské pomocné úkony několikrát denně |
☐ |
DENNÍ RYTMUS |
|
denní tělesná a duševní výkonová schopnost normální, v noci klid, bez přijímání léků |
☐ |
občasná nespavost (spánek po užití léků) |
☐ |
trvalá nespavost |
☐ |
vůbec žádný denní rytmus |
☐ |
trvalý těžký neklid či apatie |
☐ |
ZÁKLADNÍ PÉČE A HYGIENICKÁ OPATŘENÍ |
|
plná samostatnost |
☐ |
částečná samostatnost (denní pomocné úkony – např. mytí, oblékání, svlékání aj.) |
☐ |
obsáhlá základní péče |
☐ |
ČASOVÁ A MÍSTNÍ ORIENTACE |
|
plně orientován |
☐ |
lehké časové a místní orientační potíže (zapomětlivost) |
☐ |
těžce dezorientován |
☐ |
Potřebuje žadatel dietní stravování?
Potřebuje žadatel zvláštní péči? Vyžaduje zdravotní stav žadatele poskytování pečovatelské péče? Upřesněte prosím.
Doporučujete umístění uchazeče jako nájemce podporovaného bytu v Chýnově?
☐ ANO ☐ NE
V případě záporného vyjádření uveďte důvody, proč žadatel nemůže být umístěn v zařízení.
OŠETŘUJÍCÍ LÉKAŘ
Xxxxx a příjmení:
Adresa pracoviště:
Telefon: datum, razítko a podpis lékaře
4