Všeobecné pojistné podmínky pro komplexní zdravotní pojištění cizinců 01/2016
Všeobecné pojistné podmínky pro komplexní zdravotní pojištění cizinců 01/2016
xxx.xxxxxx-xxxxxxxxxx.xx Moderní přístup
k tradičním hodnotám
Všeobecné pojistné podmínky pro komplexní zdravotní pojištění cizinců VPP KZPC 01/2016
Obsah Článek 1 Úvodní ustanovení Článek 2 Vymezení pojmů
Článek 3 Předmět pojištění, pojistné nebezpečí, pojist- ná událost
Článek 4 Územní rozsah Článek 5 Rozsah pojištění Článek 6 Pojistné plnění Článek 7 Výluky z pojištění Článek 8 Pojistná smlouva
Článek 9 Pojistná doba, vznik a zánik pojištění
Článek 10 Povinnosti pojistitele
Článek 11 Povinnosti pojistníka a pojištěného
Článek 12 Povinnosti pojištěného při vzniku škodné události
Článek 13 Další práva a povinnosti účastníků pojištění
Článek 14 Pojistné
Článek 15 Zachraňovací náklady
Článek 16 Závěrečná ustanovení
Přehled hrazených stomatologických výkonů
Článek 1 Úvodní ustanovení
1. Komplexní zdravotní pojištění cizinců (dále jen po- jištění KZPC), které sjednává Slavia pojišťovna a.s., IČ 60197501, se sídlem Xxxxxxxxx 0, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx republika (dále jen pojistitel), se řídí právem České re- publiky, zejména zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zá- koník, Všeobecnými pojistnými podmínkami pro kom- plexní zdravotní pojištění cizinců VPP KZPC 01/2016 (dále jen VPP KZPC) a ujednáními uvedenými v pojist- né smlouvě. VPP KZPC jsou součástí pojistné smlouvy. Pojistná smlouva se sjednává v českém jazyce.
2. Pojištění KZPC sjednává se jako pojištění škodové na dobu určitou. Pojištění je obdobné jako veřejné zdravotní pojištění, jeho rozsah je však omezen výluka- mi a limity pojistného plnění.
3. Pojistná smlouva o komplexním zdravotním pojištění cizinců je dokladem o cestovním zdravotním pojištění cizinců podle zákona č. 326/1999 Sb. o pobytu cizinců na území České republiky v platném znění.
Článek 2 Vymezení pojmů
1. Pojistník je fyzická nebo právnická osoba, která uza- vřela s pojistitelem pojistnou smlouvu a je povinna platit pojistné.
2. Pojistitel je Slavia pojišťovna a.s.
3. Pojištěný je cizinec (fyzická osoba, která není státním občanem České republiky), na jehož zdraví se pojištění vztahuje.
4. Oprávněná osoba je osoba, která prokazatelně vyna- ložila náklady na zdravotní péči o pojištěného a které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění.
5. Pojistná doba je doba, na kterou bylo pojištění sjed- náno.
6. Pojistné nebezpečí je možná příčina vzniku pojistné události.
7. Škodná událost je skutečnost, ze které vznikla škoda a která by mohla být důvodem vzniku práva na pojist- né plnění.
8. Pojistná událost je nahodilá skutečnost, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění.
9. Náhlé onemocnění je náhlé a nepředvídatelné zhor- šení zdravotního stavu, které přímo ohrožuje zdraví nebo život pojištěného a vyžaduje poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče.
10. Úraz je náhlé a neočekávané působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, které pojištěnému poškodilo zdraví nebo mu přivodilo smrt.
11. Mateřská země je země, jejíž cestovní doklad pojiště- ný vlastní.
12. Repatriace je převoz pojištěného nebo jeho tělesných ostatků do mateřské země, popřípadě do jiného státu, ve kterém má povolen pobyt.
13. Komplexní zdravotní péčí se rozumí zdravotní péče, včetně péče preventivní a dispenzární, poskytnutá po- jištěnému, přírodně novorozenci pojištěné, ve smluv- ním zdravotním zařízení pojistitele bez přímé úhrady nákladů na léčení pojištěným s cílem zachovat jeho zdravotní stav z doby před uzavřením pojistné smlou- vy. Toto pojištění zahrnuje také zdravotní péči sovisející s těhotenstvím pojištěné matky a porodem jejího dítěte.
14. Nutná a neodkladná zdravotní péče je zdravotní péče poskytnutá pojištěnému, případně novorozenci pojiš- těné, v případě úrazu nebo náhlého onemocnění, kdy by prodlením mohlo dojít k vážnému zhoršení zdravot- ního stavu, poškození zdraví nebo ohrožení života.
15. Průkaz pojištěného je písemné potvrzení pojistitele, vydané pojištěnému pro prokázání existence pojištění. Na zadní straně průkazu jsou uvedeny kontakty na asi- stenční službu.
16. Asistenční služba je zabezpečována smluvním part- nerem pojistitele. Účelem asistenční služby je poskyt- nout pojištěnému pomoc v souvislosti s pojistnou udá- lostí (řešení jazykových problémů při komunikaci se zdravotnickým zařízením, zorganizování převozu nebo repatriace pojištěného).
17. Poporodní zdravotní péče o novorozence je kom- plexní zdravotní péče poskytnutá na území ČR novo- rozenci pojištěné ženy za trvání jejího pojištění od jeho narození do dne ukončení jeho nepřetržité poporodní hospitalizace. Novorozencem se v tomto pojištění ro- zumí dítě během prvních tří měsíců života.
18. Smluvní zdravotnické zařízení je zdravotnické zaří- zení na území ČR, se kterým pojistitel uzavřel smlouvu o poskytování zdravotní péče v souvislosti s tímto po- jištěním. Informace o smluvních zdravotnických zaříze- ních poskytne pojištěnému asistenční služba.
19. Tranzitní země jsou pouze ty země Schengenského prostoru, na jejichž území pojištěný pobývá po ne- zbytnou dobu, která je potřebná k nejrychlejší a nej- kratší přepravě pojištěného z jeho mateřské země do ČR a zpět.
20. Vstupní věk pojištěného je dán rozdílem roku počát- ku pojištění a roku narození pojištěného.
Článek 3
Předmět pojištění, pojistné nebezpečí, pojistná událost
1. Předmětem pojištění jsou náklady na komplexní zdra- votní péči a související asistentní služby poskytnuté pojištěnému na území ČR a související asistenční služ- by, v důsledku zhoršení zdravotního stavu, nemoci, úrazu nebo v souvislosti s těhotenstvím a porodem pojištěné ženy, vzniklé za trvání pojištění a během pobytu pojištěného na území ČR.
2. Předmětem pojištění jsou také náklady nutné a neod- kladné zdravotní péče poskytnuté pojištěnému na úze- mí Schengenského prostoru mimo území ČR a souvise- jící asistenční služby.
3. Pojistným nebezpečím je změna zdravotního stavu pojištěného v důsledku nemoci, úrazu nebo jiných dů- vodů souvisejících se zdravotním stavem pojištěného, která může nastat za trvání pojištění a způsobit stav, který vyžaduje poskytnutí zdravotní péče.
4. Pojistnou událostí je nemoc, úraz nebo jiná změna zdravotního stavu pojištěného, v jejímž důsledku nebo k jejímuž odvrácení bylo nutné poskytnout pojištěné- mu zdravotní péči, případně asistenční služby, odpo- vídající podmínkám a rozsahu sjednaného pojištění, přičemž vznikla povinnost pojištěného uhradit zdra- votnickému zařízení náklady vynaložené na poskytnutí této zdravotní péče, případně uhradit náklady na asis- tenční služby jejich poskytovateli. Zdravotní péče musí být poskytnuta za trvání pojištění.
5. Pojistnou událostí není těhotenství pojištěné, které podle zprávy odborného lékaře nesporně vzniklo před uplynutím třetího měsíce pojistné doby. Pojistnou udá- lostí není porod v důsledku těhotenství pojištěné, které podle lékařských zpráv vzniklo před uplynutím třetího měsíce čekací doby.
6. Události vzniklé z jedné příčiny a zahrnující všechny skutečnosti a jejich následky, mezi nimiž existuje pří- činná a časová nebo jiná přímá souvislost, se považují za jednu pojistnou událost.
Článek 4 Územní rozsah
1. Na území České republiky je pojištění platné v rozsa- hu komplexní zdravotní péče.
2. Pro území Schengenského prostoru s výjimkou úze- mí ČR se pojištění vztahuje pouze na turistický pobyt pojištěného v Schengenském prostoru, přičemž délka pobytu nesmí přesáhnout 30 dní.
Článek 5 Rozsah pojištění
1. Komplexní zdravotní péče zahrnuje:
a) nezbytnou péči zdravotnické pohotovostní nebo záchranné služby;
b) lékařem indikovanou přepravu do nejbližšího od- borně příslušného zdravotnického zařízení;
c) stanovení diagnózy a léčebného postupu včetně nezbytných vyšetření;
d) nutné a neodkladné zdravotní výkony včetně ne- zbytných léků a zdravotnického materiálu;
e) nezbytnou hospitalizaci po nezbytně nutnou dobu; f ) ambulantní léčebnou péči a ústavní péči včetně
péče diagnostické;
g) preventivní péči a péči dispenzární;
h) případnou repatriaci nebo přepravu tělesných ostatků pojištěného;
i) lékařem předepsané léčivé přípravky.
Náklady na zdravotní péči a léčivé přípravky jsou hraze- ny ve stejné výši, jako je maximální úhrada v rámci ve- řejného zdravotního pojištění v ČR. Rozsah komplexní zdravotní péče je dále vymezen typem pojištění, rozsa- hem pojištění, výlukami z pojištění a limity pojistného plnění sjednanými v pojistné smlouvě.
2. Nutná a neodkladná zdravotní péče zahrnuje:
a) nezbytnou péči zdravotnické pohotovostní nebo záchranné služby;
b) lékařem indikovanou přepravu do nejbližšího od- borně příslušného zdravotnického zařízení;
c) stanovení diagnózy a léčebného postupu včetně nezbytných vyšetření;
d) nutné a neodkladné zdravotní výkony včetně ne- zbytných léků a zdravotnického materiálu;
e) nezbytnou hospitalizaci po nezbytně nutnou dobu; a to maximálně v rozsahu nutné a neodkladné zdra- votní péče standardně hrazené z veřejného zdravotní-
ho pojištění v ČR. Její rozsah je dále vymezen výluka- mi z pojištění a sjednanými limity pojistného plnění.
3. Pojištění lze sjednat v jednom z následujících typů:
a) MUŽ
b) ŽENA
Tento typ pojištění zahrnuje též komplexní zdra- votní péči poskytnutou pojištěné v souvislosti s jejím těhotenstvím a porodem po uplynutí če- kací doby. Nezahrnuje poporodní zdravotní péči o novorozence pojištěné. V pojistné smlouvě typu ŽENA může být čekací doba zkrácena, pokud tato smlouva navazuje na předcházející pojistnou smlouvu KZPC u pojistitele uzavřenou ve pro- spěch téže pojištěné.
c) XXXX A XXXXXXX
Tento typ pojištění zahrnuje komplexní zdravotní péči poskytnutou pojištěné v souvislosti s jejím tě- hotenstvím a porodem bez čekacích dob. Zahrnuje nad rámec rozsahu pojištění ŽENA poporodní zdra- votní péči o novorozence pojištěné, kteří se narodili za trvání jejího pojištění.
d) PROFESIONÁLNÍ SPORT
Tento typ pojištění zahrnuje komplexní zdravotní péči poskytnutou pojištěnému v souvislosti s udá- lostmi nastalými v souvislosti s provozováním pro- fesionální sportovní činnosti na území ČR. 4.
Předmětem pojistného plnění jsou nutné a přimě- xxxx náklady vynaložené oprávněně a prokazatel- ně v souladu s platnými zdravotnickými a právními předpisy:
a) na komplexní zdravotní péči poskytnutou pojiště- nému příslušným zdravotnickým zařízením;
b) na poporodní zdravotní péči o novorozence pojiš- těné poskytnutou příslušným zdravotnickým zaří- zením v případě, že byl sjednán typ pojištění MÁMA A MIMINKO.
5. Pojistné plnění za komplexní zdravotní péči po- skytnutou příslušným zdravotnickým zařízením v ČR podle předcházejícího odstavce bude hrazeno maximálně do výše standardní úhrady této péče z veřejného zdravotního pojištění v ČR, případně standardní úhrady, která by náležela za tuto zdra- votní péči z veřejného zdravotního pojištění v jiném členském státu Schengenského prostoru, na jehož území byla nutná a neodkladná péče pojištěnému poskytnuta.
6. Pojistitel poskytne pojištěnému nebo jiné osobě po- jistné plnění za úhradu nákladů, prokazatelně vynalo- žených v době trvání pojištění na lékařem ambulantně předepsané léky do výše příslušného limitu pojistné- ho plnění sjednaného v pojistné smlouvě. Maximální výše pojistného plnění za úhradu nákladů na lékařem ambulantně předepsaný lék je rovna výši úhrady toho- to léku z veřejného zdravotního pojištění v ČR uvede- né v příslušném aktuálně platném právním předpisu Ministerstva zdravotnictví ČR (Seznam léčivých pří- pravků hrazených a částečně hrazených ze zdravotní- ho pojištění).
7. Pojistitel poskytne pojistné plnění v souvislosti s pří- mým poskytnutím následujících asistenčních služeb:
a) Repatriace nemocného pojištěného, která je ze zdravotnického hlediska možná a potřebná a je organizována asistenční službou po rozhodnutí po- jistitele a po schválení ošetřujícím lékařem pojiště- ného, a to do státu, jehož cestovní doklad pojištěný vlastní, popřípadě do jiného státu, ve kterém má pojištěný povolen pobyt.
b) Převoz tělesných ostatků pojištěného do státu, je- hož cestovní doklad pojištěný vlastnil, popřípadě do státu, ve kterém měl pojištěný povolen pobyt, organizovaný asistenční službou po schválení pojis- titelem.
8. Pokud došlo k pojistné události a nepřetržitá hospi- talizace pojištěného přesáhne nebo pravděpodobně přesáhne dobu trvání pojištění, pojistitel rozhodne o dalším postupu takto:
a) pokud zdravotní stav pojištěného umožňuje jeho repatriaci, po souhlasu ošetřujícího lékaře pojistitel rozhodne o jejím uskutečnění;
b) neumožňuje-li zdravotní stav pojištěného jeho re- patriaci, bude pojištěný léčen ve zdravotnickém za- řízení určeném pojistitelem do doby, než bude jeho repatriace z lékařského hlediska možná.
9. Rozsah závazku pojistitele poskytnout pojistné plně- ní je omezen výlukami z pojištění a limity pojistného plnění.
10. Horní hranicí pojistného plnění je limit pojistného pl- nění uvedený v pojistné smlouvě. V pojistné smlouvě je rovněž uveden limit pojistného plnění pro všechny pojistné události během trvání pojištění.
11. Horní hranicí pojistného plnění za škody vzniklé na území Schengenského prostoru mimo území ČR je 30 000 eur.
Článek 6 Pojistné plnění
1. Pojistitel poskytne pojistné plnění oprávněné oso- bě, v případě zdravotní péče poskytnuté příslušným zdravotnickým zařízením přímo zdravotnickému za- řízení.
2. Pojistitel poskytne pojistné plnění oprávněné osobě po převzetí originálů předepsaných dokladů. Originály těchto dokladů zůstávají pojistiteli a nevracejí se.
3. V případě, že pojištěný, který je oprávněnou osobou, před poskytnutím pojistného plnění zemřel, postupuje se podle platné právní úpravy.
4. Není-li smluvními stranami písemně dohodnuto jinak, je plnění podle tohoto článku poskytováno zásadně v penězích, a to v měně České republiky a na jejím úze- mí, pojistitel ho poskytne převodem na bankovní účet oprávněné osoby nebo poštovní poukázkou na jméno a adresu oprávněné osoby.
Článek 7 Výluky z pojištění
1. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění z událostí, které nastaly před zaplacením pojistného.
2. Pojistitel neposkytuje pojistné plnění za události, je- jichž zřejmé příznaky nastaly před platností pojistné smlouvy nebo musely být pojištěnému či pojistníkovi před uzavřením pojistné smlouvy známy.
3. Pojistitel neposkytuje pojistné plnění za zdravotní péči, která není standardně hrazená z veřejného zdravotní- ho pojištění v ČR.
4. Pojistitel neposkytne pojistné plnění v případech:
a) umělého oplodnění, vyšetření a léčení neplod- nosti, antikoncepce a výkonů s ní souvisejících, interrupce bez dokumentované závažné zdravotní indikace;
b) poporodní zdravotní péče o novorozence, kteří se narodili pojištěné za trvání pojištění, není-li sjednán typ pojištění MÁMA A MIMINKO;
c) stomatologických výkonů, které nejsou uvedeny v přehledu hrazených stomatologických výkonů vydaných pojistitelem;
d) zdravotních výkonů, které nebyly provedeny zdravotnickým zařízením či zdravotnickým pra- covníkem nebo nejsou lege artis nebo lékařsky uznávané;
e) závodní preventivní péče;
f ) kosmetických zákroků, akupunktury a homeopatie včetně léčení jimi způsobených komplikací;
g) rehabilitace, výcvikové terapie a nácviku soběstač- nosti s výjimkou lékařem indikovaných poúrazo- vých nebo pooperačních výkonů pouze po dobu hospitalizace;
h) fyzikální léčby nebo lázeňského léčení či péče v od- borných léčebných ústavech, chiropraktických vý- konů;
i) komplikací a následků, které nastanou v souvis- losti se zdravotními výkony, na které se pojištění nevztahuje;
j) zhotovení a opravy brýlí, kontaktních čoček a na- slouchacích přístrojů, léčení vad řeči;
k) události vzniklé v souvislosti s výkonem výděleč- né činnosti nebo jejím vyhledáváním pojištěným mimo území ČR;
l) úhrady léků a zdravotnických prostředků nepřede- psaných lékařem, volně zakoupených bez lékařské- ho předpisu nebo jejichž podávání bylo zahájeno před počátkem pojištění;
m) zhotovení a opravy elektrických vozíků a myoelek- trických protéz;
n) nákladů na regulační poplatky a jiné poplatky;
o) že se stane pojištěný účastníkem veřejného zdra- votního pojištění v ČR.
5. Pojištění se nevztahuje na události a škody:
a) vzniklé mimo území Schengenského prostoru;
b) vzniklé na území Schengenského prostoru v sou- vislosti s činností pojištěného, která neodpovídá turistickému pobytu;
c) vzniklé v mateřské zemi pojištěného;
d) vzniklé v důsledku teroristické činnosti, na níž se pojištěný aktivně podílel;
e) vzniklé válečnými událostmi, občanskou válkou, občanskými nepokoji;
f ) vzniklé pronikavou radiací, nukleární reakcí nebo radioaktivní kontaminací;
g) vzniklé účinky chemických nebo biologických zbraní;
h) vzniklé při manipulací se střelnou zbraní, výbušni- nou nebo neoprávněnou či neodbornou manipula- cí s pyrotechnickými přípravky a výrobky;
i) vzniklé při zkušebním testování dopravních pro- středků a při výkonu kaskadérské činnosti;
j) vzniklé při přípravě a provozování extrémních, ne- bezpečných nebo adrenalinových sportů, případně další činnosti vyšší rizikovosti; o rizikovosti rozho- duje pojistitel. Tato výluka se neuplatní, pokud je sjednán typ pojištění „Profesionální sport“.
6. Pojistitel neposkytne pojistné plnění
a) pokud ke škodné události došlo v důsledku nebo v souvislosti s výtržnostmi nebo trestnou činnos- tí, které pojištěný vyvolal nebo spáchal, nejde-li o úraz;
b) pokud ke škodné události došlo v důsledku požití alkoholu nebo v souvislosti s následky požívání al- koholu, nejde-li o úraz;
c) pokud ke škodné události došlo v důsledku požití či aplikací omamných, psychotropních, návykových látek nebo přípravku takovou látku obsahujícího, nejde-li o úraz;
d) za události, ke kterým došlo z důvodu úmyslného jednání, zavinění nebo spoluzavinění pojištěného, nejde-li o úraz;
e) pokud pojištěný odmítne podstoupit repatriaci, lékařské ošetření nebo potřebná lékařská vyšetření lékařem, kterého určí pojistitel, případně asistenční služba;
f ) v případech vycestování do ČR, nebo z ČR do dal- ších zemí Schengenského prostoru, s úmyslem čer- pání zdravotní péče;
g) v případě, kdy pojištěný nebo jeho zákonný zástup- ce podepíše negativní revers.
7. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, pokud nárok oprávněné osoby z jedné škodní události nedosáhne částky 100 Kč.
Článek 8 Pojistná smlouva
1. Pojistná smlouva je uzavřena podpisem smluvních stran a zaplacením pojistného ve stanovené výši.
2. Pojistnou smlouvu zpracuje pojistitel na základě:
a) vyplněného a podepsaného formuláře pojistitele a
b) zdravotního dotazníku, který je součástí pojistné smlouvy a je úplně a pravdivě vyplněn a podepsán pojištěným nebo jeho zástupcem a
c) protokolu o vstupní lékařské prohlídce pojištěného v rozsahu stanoveném pojistitelem.
3. Zástupcem pojištěného je jeho zákonný nebo zplno- mocněný zástupce, případně se souhlasem pojistite- le nejbližší příbuzný pojištěného. Jestliže je pojistná smlouva uzavřena bez vstupní lékařské prohlídky, má pojistitel právo do tří měsíců od počátku pojiš- tění vyzvat pojištěného, aby vstupní lékařskou pro- hlídku v předepsaném rozsahu absolvoval dodateč- ně a protokol o jejím absolvování doručil pojistiteli. V případě, že pojistitel zjistí rozdíly mezi zdravotním stavem plynoucím z dotazníku a z tohoto protokolu, je oprávněn dodatečně doměřit pojistníkovi pojist- né za zvýšení rizika a určit lhůtu k zaplacení, která nesmí být kratší než jeden měsíc od doručení pojist- níkovi. Pokud pojistník ve stanoveném termínu do- měrek pojistného neuhradí, sjednaná pojistná doba se zkracuje přiměřeně neuhrazenému doměrku po- jistného stanovenému pojistitelem.
4. Náklady na vstupní zdravotní prohlídku hradí osoba, která má zájem o uzavření pojistné smlouvy.
5. Po uzavření pojistné smlouvy vydá pojistitel pojistníko- vi Průkaz pojištěného.
6. Podmínkou účinnosti a trvání pojištění je legální pobyt pojištěného na území ČR, resp. v Schengenském pro- storu, při splnění podmínek stanovených příslušnými právními předpisy.
Článek 9
Pojistná doba, vznik a zánik pojištění
1. Pojistná smlouva se uzavírá na dobu určitou. Pojistná doba je uvedena v pojistné smlouvě.
2. Pojištění vzniká v 00:00 hodin dne sjednaného v pojist- né smlouvě jako datum počátku pojištění. V případě, že v pojistné smlouvě není výslovně sjednáno datum počátku pojištění, platí, že pojištění vzniká v 00:00 ho- din dne následujícího po uzavření pojistné smlouvy.
3. Pojištění zaniká:
a) uplynutím pojistné doby, a to ve 24:00 hod. dne sjednaného jako datum konce pojištění, pokud ne- zaniklo dříve;
b) dnem smrti pojištěného; pokud se však pojištění vztahuje na poporodní zdravotní péči o novoro- zence zesnulé pojištěné, pojištění zaniká dnem ukončení této péče, nejpozději však dnem konce pojistné doby sjednané v pojistné smlouvě, která se na tuto péči vztahuje;
c) dnem právní moci rozhodnutí o ukončení platnosti povolení pojištěného k pobytu v ČR nebo o zamít- nutí žádosti pojištěného o povolení pobytu v ČR. Pojištěný je povinen vrátit pojistiteli všechny dokla- dy osvědčující platnost pojištění;
d) dnem vstupu pojištěného do systému veřejného zdravotního pojištění v ČR.
4. Pojištění se nepřerušuje.
5. Pojistnou smlouvu lze výjimečně ukončit dohodou smluvních stran za dohodnutých podmínek.
Článek 10 Povinnosti pojistitele
1. Vedle ostatních povinností stanovených obecně závaz- nými právními předpisy je pojistitel povinen:
a) Po přijetí oznámení pojistné události, se kterou je spojen požadavek na plnění z pojištění, bez zby- tečného odkladu zahájit šetření nutné ke zjištění rozsahu jeho povinnosti plnit.
b) Ukončit šetření do tří měsíců po tom, co mu byla tato událost oznámena. Nemůže-li pojistitel šetření v této lhůtě ukončit, je povinen sdělit osobě, které má vzniknout nebo vzniklo právo na pojistné plně- ní, důvody, pro které nelze šetření ukončit.
c) Xxxxxxxxxx mlčenlivost o skutečnostech týkají- cích se pojištění, které se dozví při sjednávání po- jištění, jeho správě a při likvidaci pojistných udá- lostí; osobní údaje může poskytnout jen v souladu s platným zněním zákona č. 101/2000 Sb., zákona o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.
2. Pojistné plnění je splatné do 15 dnů po skončení šetře- ní podle odst. 1. Šetření je skončeno, jakmile pojistitel sdělí jeho výsledky oprávněné osobě.
3. Dojde-li ke ztrátě, poškození nebo zničení pojistné smlouvy nebo průkazu pojištěného, vydá pojistitel po- jistníkovi na jeho žádost a náklady příslušný druhopis.
4. Pojistitel během trvání pojistné smlouvy oznamuje po- jistníkovi informace na jeho adresu uvedenou v pojist- né smlouvě.
Článek 11
Povinnosti pojistníka a pojištěného
1. Pojistník a pojištěný jsou povinni vedle povinností sta- novených obecně závaznými právními předpisy prav- divě a úplně odpovědět na všechny písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného pojištění. To platí i v případě, že jde o změnu pojištění nebo likvidaci škodné události.
2. Pojistník a pojištěný jsou dále povinni:
a) kdykoli po dobu trvání pojistné smlouvy písemně oznámit pojistiteli změnu jakýchkoli údajů uvede- ných v pojistné smlouvě;
b) bez zbytečného odkladu pojistiteli písemně ozná- mit všechny změny údajů, na které byli písemně tázáni při sjednávání pojištění;
c) umožnit pojistiteli provést šetření o příčinách vzni- ku škodné události a rozsahu jejích následků a po- jistiteli přitom poskytnout svou součinnost.
3. Pojištěný je povinen:
a) učinit vše k odvrácení vzniku pojistné události a ke snížení rozsahu vzniklé škody;
b) je-li v souvislosti se škodnou událostí podezření ze spáchání trestného činu nebo přestupku, bez zby- tečného odkladu oznámit příslušné poznatky Policii ČR nebo jinému odpovědnému orgánu;
c) postupovat tak, aby pojistitel mohl vůči jinému uplatnit právo na náhradu škody nebo jiné obdob-
né právo, které mu v souvislosti s pojistnou událostí vzniklo;
d) plnit další povinnosti uložené v pojistných podmín- kách a v pojistné smlouvě;
e) odpovědět úplně a pravdivě na všechny dotazy pojistitele týkající se skutečností, na které je tázán v pojistné smlouvě (zejména ve zdravotním dotaz- níku).
4. Vedle povinností stanovených obecně závaznými práv- ními předpisy je pojistník dále povinen:
a) zaplatit pojistiteli pojistné;
b) bez zbytečného odkladu, nejpozději do vzniku po- jištění, pojištěnému oznámit, že v jeho prospěch bylo sjednáno pojištění, a seznámit pojištěného s právy a povinnostmi, které pro něho ze sjednané- ho pojištění vyplývají.
5. Pokud mělo vědomé porušení jakýchkoliv povin- ností pojistnika, pojištěného nebo jiné osoby, která má právo na pojistné plnění, podstatný vliv na vznik pojistné události, její průběh nebo na zvětšení roz- sahu následků pojistné události anebo na zjištění nebo určení výše pojistného plnění, je pojistitel oprávněn pojistné plnění snížit podle toho, jaký vliv mělo toto porušení na rozsah jeho povinnosti plnit. Tím není dotčeno právo pojistitele odmítnout pojistné plnění podle příslušných platných právních předpisů.
Článek 12
Povinnosti pojištěného při vzniku škodné události
1. V případě vzniku škodné události je pojištěný povinen:
a) vždy a bez odkladu, dovoluje-li to jeho zdravotní stav, obrátit se přímo na asistenční službu, případně na pojistitele, dbát jejich pokynů a na požádání se podrobit zdravotnímu vyšetření ve zdravotnickém zařízení určeném asistenční službou, případně po- jistitelem, dbát pokynů a doporučení zdravotnické- ho personálu;
b) v případě potřeby vyhledat lékařské ošetření, pro- kázat se poskytovateli zdravotní péče Průkazem pojištěného;
c) na žádost pojistitele písemně zprostit poskytova- tele zdravotní péče mlčenlivosti a dát pojistiteli písemné oprávnění k získání informací, které jsou předmětem povinné mlčenlivosti zdravotnických pracovníků a zařízení, pojišťoven, včetně zdravot- ních, a Policie ČR a jsou nutné pro šetření pojistitele v případě škodné události;
d) podstoupit ošetření nebo potřebná lékařská vyšet- ření lékařem, kterého určil pojistitel, případně asis- tenční služba;
e) pokud to zdravotní stav pojištěného umožňuje nebo doba poskytování zdravotní péče přesáhne dobu trvání pojištění, podstoupit na návrh pojisti- tele, případně asistenční služby, repatriaci.
2. Je-li zdravotnickým zařízením požadováno na pojiště- ném, aby uhradil náklady, které by mohly být předmě- tem pojistného plnění, je pojištěný povinen:
a) převzít originály potřebných dokladů v rozsahu podle odst. 3 a bezpečně je uchovat až do jejich předání pojistiteli; tuto povinnost má pojištěný i v ostatních případech přímé úhrady škody;
b) uhradit zdravotnickému zařízení přiměřené a pro- kazatelné náklady v hotovosti;
c) bez zbytečného prodlení předat potřebné dokla- dy podle odst. 3 pojistiteli, případně asistenční službě.
3. Pojištěný je povinen bez zbytečného odkladu pojistiteli písemně oznámit škodnou událost, se kterou je spojen požadavek na plnění z pojištění, dát pravdivá vysvět- lení o jejím vzniku a rozsahu jejích následků, předložit doklady potřebné ke zjištění okolností rozhodných pro posouzení nároků na pojistné plnění a k stanovení jeho výše. Tuto povinnost může splnit i jiná osoba (např. zdravotnické zařízení).
4. Oznámení škodné události včetně příloh musí jedno- značně doložit a prokázat:
a) místo, datum, čas, příčinu a okolnosti vzniku škod- né události, její rozsah a souvislost s osobou pojiš- těného;
b) předmět úhrady, tj. náklady vzniklé poskytnutím nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěné- mu v souvislosti s danou škodnou událostí, a to: originálem lékařské zprávy obsahující podrob- ný popis zdravotního stavu pojištěného včetně kódů diagnóz, úplný výčet provedených zdravot- nických výkonů s jejich popisem, kódy, bodovým hodnocením nebo cenou a daty jejich provedení, názvy a množství podaných léčivých přípravků včetně jejich cen, seznam použitého či poskytnu- tého zdravotnického materiálu a služeb včetně jejich cen, specifikaci případné hospitalizace;
c) kopií lékařem ambulantně vystaveného předpisu léků;
d) originálem jiného dokladu vystaveného zdravot- nickým zařízením, který obsahuje účel a úplný výčet provedených zdravotnických výkonů s jejich popisem, kódy, bodovým hodnocením nebo cenou a daty jejich provedení, názvy a množství podaných léčivých přípravků včetně jejich cen, seznam pou- žitého či poskytnutého zdravotnického materiálu a služeb včetně jejich cen;
e) výši úhrady nákladů s uvedením částky a předmětu úhrady (např. účetní doklad vystavený zdravotnic- kým zařízením nebo lékárnou).
5. V případné škodné události šetřené policií nebo jiným orgánem státní správy musí být k oznámení škodné události přiložen policejní protokol nebo potvrzení o šetření události, v případě úmrtí pojištěného musí být přiložen úřední úmrtní list a lékařské osvědčení o příčině smrti.
6. Všechny doklady musí znít na jméno pojištěného a musí být opatřeny datem vystavení, podpisem a otis- kem razítka vystavitele.
Článek 13
Další práva a povinnosti účastníků pojištění
1. Pojistitel je oprávněn prověřovat předložené doklady, požadovat znalecké posudky odborníků, popř. kon- zultovat složité škodné události se zdravotnickými zařízeními nebo dalšími zařízeními a osobami, a to i v zahraničí.
2. Pojištěný, oprávněná osoba nebo osoba, která vynalo- žila zachraňovací náklady, je povinna učinit opatření, aby nedošlo k promlčení nebo zániku práva na náhra- du škody, které podle zákona přechází na pojistitele.
Článek 14 Pojistné
1. Pojistné je úplatou za poskytnutou pojistnou ochranu. Výši pojistného určuje pojistitel, přičemž zohledňuje zdravotní stav pojištěného na základě zdravotního do- tazníku a vstupní lékařské prohlídky. Výše pojistného je sjednána v pojistné smlouvě.
2. Pojistitel má právo na pojistné za celou pojistnou dobu. Toto právo pojistiteli vzniká dnem uzavření po- jistné smlouvy.
3. V pojistné smlouvě se sjednává jednorázové pojistné, které je splatné v plné výši dnem uzavření pojistné smlouvy v měně ČR.
4. Pojistitel je oprávněn ověřit si u pojištěného správnost údajů rozhodných pro stanovení výše pojistného.
5. Pojistitel má právo na pojistné za celou pojistnou dobu, a to i v případě, zanikne-li pojištění před uplynu- tím pojistné doby. Toto právo pojistiteli vznikne dnem uzavření pojistné smlouvy.
6. V případě, že pojištění zanikne před datem počátku pojištění, vrátí pojistitel pojistníkovi zaplacené pojistné snížené o náklady spojené s uzavřením pojistné smlou- vy a její správou, které činí 50 % z přijatého pojistného.
7. V případě, že pojištění zanikne po počátku pojištění a za trvání pojištění nenastala pojistná událost, vrátí pojistitel pojistníkovi nespotřebované pojistné snížené o náklady spojené s uzavřením pojistné smlouvy a její správou, které činí 80% z přijatého pojistného.
Článek 15 Zachraňovací náklady
Limit zachraňovacích nákladů na záchranu života nebo zdraví pojištěného vynaložených v době trvání pojištění činí 30 % z příslušného limitu pojistného plnění sjedna- ného v pojistné smlouvě. Výše náhrady jiných zachraňo- vacích nákladů vynaložených v době trvání pojištění je li- mitována částkou 100 000 Kč na jednu a všechny události.
Článek 16 Závěrečná ustanovení
1. Všechny změny pojistné smlouvy se provádějí písem- nou formou po vzájemné dohodě smluvních stran.
2. Doručování písemností se řídí obecně platnou právní úpravou.
3. Prohlášení a oznámení vůči pojistiteli jsou platná pou- ze tehdy, pokud jsou podána v písemné formě.
4. Komunikačním jazykem je čeština.
5. Je-li provedena hotovostní platba, je dnem zaplacení den převzetí finanční částky příjemcem. Je-li provede- na bezhotovostní platba, je dnem zaplacení den při- psání finanční částky na účet příjemce.
6. Práva a povinnosti z tohoto pojištění se řídí právem ČR. Všechny spory vyplývající z pojištění nebo v souvislosti s ním vzniklé budou řešeny, nedojde-li k dohodě, popř. k mimosoudnímu vypořádání, u příslušného soudu v ČR.
7. Tyto všeobecné pojistné podmínky pojistitel vydává v jazyce českém a též jejich překlad v jazyce ruském, vietnamském a anglickém. Rozhodující je jejich znění v jazyce českém.
8. Tyto všeobecné pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. ledna 2016.
Přehled hrazených stomatologických výkonů
00901 | Vyšetření a ošetření registrovaného pacienta v rámci preventivní péče (pouze u dětí do 15 let) | 368 Kč | 00951 | Chirurgie tvrdých tkání dutiny ústní malého rozsahu (chirurgické extrakce a revize extrakční rány) | 525 Kč |
00908 | Akutní ošetření a vyšetření neregistrovaného pacienta | 295 Kč | 00955 | Chirurgie měkkých tkání dutiny ústní malého rozsahu | |
00910 | RTG vyšetření intraorální | 70 Kč | (provedení dekapsulace a sutury rány sliznice do 5 cm) | 420 Kč | |
00911 | Zhotovení extraorálního RTG snímku – pouze u úrazu | 225 Kč | 00957 | Traumatologie tvrdých tkání dutiny ústní malého rozsahu | 420 Kč |
00913 | Zhotovení ortopantomogramu – pouze u úrazu | 70 Kč | 00959 | Intraorální incize | 105 Kč |
00914 | Vyhodnocení ortopantomogramu – pouze u úrazu | 270 Kč | 00961 | Ošetření komplikací chirurgických výkonů dutiny ústní | 45 Kč |
00916 | Anestezie na foramen mandibule a infraorbitale | 100 Kč |
00917 | Anestezie infiltrační a jiné | 80 Kč |
00920 | Ošetření zubního kazu – stálý zub – fotokompozitní výplň u pacientů do 18 let v rozsahu špičáků včetně | 315 Kč |
00921 | Ošetření zubního kazu – stálý zub | 220 Kč |
00922 | Ošetření zubního kazu – dočasný zub | 126 Kč |
00925 | Konzervativní léčba komplikací zubního kazu – stálý zub | 265 Kč |
00945 | Cílené vyšetření | 10 Kč |
00962 Konzervativní léčba onemocnění temporomandibulárního kloubu
(pouze manuální repozice luxace TMK) 300 Kč 00963 Injekce I.M., S.C., I.D., I.V. 53 Kč
Osvědčení ČSK
00952 Chirurgie tvrdých tkání dutiny ústní velkého rozsahu (komplikovaná chirurgická extrakce a primární uzávěr oroantrální komunikace) 1155 Kč
00956 Chirurgie měkkých tkání dutiny ústní velkého rozsahu
(pouze sutura rány do 5 cm) 900 Kč
00949 | Extrakce dočasného zubu | 87 Kč | 00958 Traumatologie tvrdých tkání dutiny ústní většího rozsahu | 750 Kč |
00950 | Extrakce stálého zubu | 168 Kč | 00960 Zevní incize | 600 Kč |
Moderní přístup
k tradičním hodnotám
T. č.: 210446/2016/08