SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PRACOVNĚLÉKAŘSKÝCH SLUŽEB

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PRACOVNĚLÉKAŘSKÝCH SLUŽEB

uzavřená dle požadavků zák.373/2011 Sb. v platném znění §54 odst.2 a 4 a prováděcí Vyhl.79/2013 Sb. v platném znění

Smluvní strany:

Vojenské lesy a statky ČR, s.p.

Sídlo: Pod Juliskou 1621/5, Praha 6 160 00

IČO: 00000205

DIČ: CZ00000205

Zápis v obchodním rejstříku: u MS v Praze, spisová značka ALX 256

Zastoupený: ředitel Divize Mimoň, Xxx. Xxx Xxxxxx na základě zmocnění

Sídlo: Nádražní 115, Mimoň 471 24 Číslo účtu:

(dále jen „Objednatel“)

a

MEDICA SEVER s.r.o.

Sídlo: Domky 109, Liberec 20 – Ostašov, 460 10

IČO: 631 49 401

DIČ: CZ63149401

OR: spisová značka C 9506 vedená Krajským soudem v Ústí nad Labem Zastoupená: XXXx. XXXXX XXXXXXX - jednatel

adresa elektronické komunikace:

(dále jen „Poskytovatel“)

dále společně jen „Smluvní strany“

uzavírají tuto

smlouvu o poskytování pracovnělékařských služeb (dále jen „Smlouva“)

I. Úvodní ustanovení

1. Poskytovatel pracovnělékařských služeb se zavazuje zajišťovat pro zaměstnavatele pracovnělékařské služby podle zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, a podle vyhlášky č. 79/2013 Sb., ve znění pozdějších předpisů, včetně dalších souvisejících předpisů, a to v tomto rozsahu:

a) hodnocení vlivu pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví,

b) provádění preventivních prohlídek a hodnocení zdravotního stavu za účelem posuzování zdravotní způsobilosti k práci,

c) poradenství zaměřené na ochranu zdraví při práci a ochranu před pracovními úrazy, nemocemi z povolání a nemocemi souvisejícími s prací pro zaměstnavatele i zaměstnance,

d) školení v poskytování první pomoci,

e) pravidelný dohled na pracovištích a nad výkonem práce nebo služby.

2. Pracovnělékařské služby se vztahují k těmto pracovištím zaměstnavatele:

provozovna: Vojenské lesy a statky ČR, s.p. adresa: Xxxxxxxx 000, 000 00 Mimoň

3. Ordinace poskytovatele pracovnělékařských služeb MEDICA SEVER s.r.o.

adresa: Purkyňova 1849 ( areál nemocnice, xxxxxx XXX, 0.xxxxx ), 000 00 Xxxxx Xxxx, tel.:

II. PŘEDMĚT SMLOUVY

1. Povinnosti smluvních stran jsou stanoveny zákonem č. 373/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů a vyhláškou č. 79/2013 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

2. Předmětem této Smlouvy je závazek Poskytovatele zajistit Objednateli pracovně-lékařské služby (dále též jako „PLS“) dle výše uvedených zákonných požadavků v tomto rozsahu:

a) hodnocení zdravotního stavu zaměstnanců nebo osob ucházejících se o zaměstnání, a to především:

- zjišťování vlivu pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na jejich zdravotní stav a vývoj zdravotního stavu a posouzení zdravotní způsobilosti k práci, včetně vydání posudku o zdravotní způsobilosti posuzované osoby,

- hodnocení výsledků sledování zátěže organizmu zaměstnanců působením rizikových faktorů pracovního prostředí (dále jen „rizikové faktory“), včetně výsledků biologických expozičních testů za účelem stanovení této zátěže; rizikovými faktory se rozumí rizikové faktory pracovních podmínek podle zákona upravujícího zajištění podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a dále rizika ohrožení života a zdraví zaměstnance nebo jiných osob při výkonu práce (dále jen „riziko ohrožení zdraví“) včetně rizik vyplývajících z jiných právních předpisů,

- hodnocení výsledků cíleně prováděných studií odezvy zdravotního stavu zaměstnanců na konkrétní pracovní podmínky,

- spolupráce (dle požadavku Objednatele) při zpracování rozborů vzniku a příčin pracovních úrazů, výskytu nemocí z povolání nebo ohrožení nemocí z povolání, nebo nemocí souvisejících s prací,

- hodnocení údajů o vlivu pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví zaměstnanců a s tím související nemocnosti,

- sledování vlivů rizikových faktorů pracovních podmínek, které se mohou nepříznivě projevit i po delší době na zdraví zaměstnanců, a to v rámci pracovně-lékařské prohlídky, je-li to s ohledem na charakter těchto faktorů účelné,

b) poradenství a poradenské činnosti

- v problematice ergonomie včetně fyziologie práce, psychologie práce, režimu práce a odpočinku, stanovení výkonových norem,

- při projektování, výstavbě a rekonstrukci pracovišť a dalších zařízení zaměstnavatele,

- při zavádění nových technologií, látek a postupů, z hlediska jejich vlivu na pracovní podmínky a zdraví zaměstnanců,

- při úpravách pracovních míst, včetně míst pro zaměstnance se zdravotním postižením,

- při výběru technických, technologických a organizačních opatření a výběru osobních ochranných pracovních prostředků

- v problematice pitného režimu a poskytování ochranných nápojů,

- v problematice pracovní rehabilitace,

- při výcviku a výchově zaměstnanců v oblasti ochrany a podpory zdraví při práci, správných pracovních návyků a při rekvalifikaci zaměstnanců nezpůsobilých vykonávat dosavadní práci,

- při identifikaci nebezpečí a hodnocení rizik při práci a při zařazování prací do kategorií podle zákona upravujícího ochranu veřejného zdraví,

- při zpracování plánu pro řešení mimořádných událostí,

- k návrhům opatření k nápravě v případě zjištění závad, které mohou vést u zaměstnanců k poškození zdraví,

- spočívající v provádění školení zaměstnanců určených zaměstnavatelem v první pomoci a zpracování návrhu vybavení pracoviště prostředky pro poskytování první pomoci pro zaměstnavatele,

c) dohled na pracovištích zaměstnavatele

- pravidelný dohled na pracovištích a nad výkonem práce za účelem zjišťování a hodnocení rizikových faktorů,

- dohled v zařízení závodního stravování a dalších zařízeních zaměstnavatele,

- hodnocení rizik s využitím informací o míře expozice rizikovým faktorům při výkonu práce a výsledků analýzy výskytu nemocí z povolání, pracovních úrazů a nemocí souvisejících s prací,

- spolupráce při vypracování návrhů pro zaměstnavatele na odstranění zjištěných závad, včetně návrhu na zajištění měření rizikových faktorů pracovních podmínek.

III. ORGANIZAČNĚ TECHNICKÉ ZABEZPEČENÍ SMLUVNÍCH ČINNOSTÍ

1. Pracovně-lékařské prohlídky budou prováděny vždy po předchozím telefonickém objednání u hlavní koordinátorky PLS v kontaktech uvedených v Příloze č.2, této Smlouvy.

2. Na vyšetření, která se provádí v jiných zdravotnických zařízeních, budou zaměstnanci (uchazeči o zaměstnání) odesílaní s příslušným doporučením Poskytovatele.

3. Pověřená osoba Objednatele spolupracuje s Poskytovatelem průběžně, a to především předáváním všech aktuálních informací, které se týkají rozhodnutí příslušné Krajské hygienické stanice, kategorizace pracovních míst a dalších informací, které by mohly ovlivnit rozhodování lékaře v průběhu lékařských prohlídek.

4. Objednatel se zavazuje poskytovat součinnost Poskytovateli nezbytnou k efektivnímu a řádnému provádění lékařských prohlídek. Objednatel je povinen u hromadných lékařských prohlídek písemně (e-mailem), případně telefonicky objednat zaměstnance (uchazeče) k provádění lékařských prohlídek a dodat seznamy vyšetřovaných zaměstnanců (uchazečů).

5. Smluvní strany se zavazují učinit vše pro nerušený průběh lékařských prohlídek. Objednatel se zavazuje, že pověřená osoba Objednatele předá vyšetřovaným zaměstnancům (uchazečům) řádně vyplněný formulář „Žádost o vypracování posudku…“ nebo Žádost o provedení výstupní PLP“ vztahující se k jednotlivým typům PLP. Vzory těchto formulářů odpovídající legislativním požadavkům jsou přiloženy k této Smlouvě jako Příloha č. 3 a 4. Objednatel bude vhodným způsobem usměrňovat příchody vyšetřovaných zaměstnanců (uchazečů) do ordinace.

6. Objednatel se zavazuje, že k lékařským prohlídkám, tj. vstupní, periodické, mimořádné, následné nebo výstupní lékařské prohlídce a k posouzení zdravotní způsobilosti k práci bude vysílat zaměstnance (uchazeče) vybavené:

a) vyplněným formulářem splňujícím všechny náležitosti zákona o specifických zdravotních službách a vyhlášky o pracovně-lékařských službách-posudek o zdravotní způsobilosti (dle dohody s Objednatelem) a to ve třech vyhotoveních;

b) výpisem ze zdravotní dokumentace registrujícího lékaře posuzovaného zaměstnance (uchazeče), bez něhož nelze vstupní prohlídku provést. Výpis či potvrzení o nezměněném zdravotním stavu je nutné doložit ke každé následné prohlídce v režimu pracovně-lékařských prohlídek, vždy od data posledního výpisu či potvrzení. Platnost výpisu ze zdravotnické dokumentace je 90 dní ode dne vystavení.

IV. PRÁVA A POVINNOSTI OBJEDNATELE

1. Objednatel je povinen zajistit Poskytovateli veškeré podklady, které jsou nezbytné k řádnému výkonu činnosti Poskytovatele. Objednatel spolupracuje s určeným lékařem Poskytovatele při plnění jeho úkolů a zejména je povinen:

- umožnit pověřeným zaměstnancům Poskytovatele vstup na každé pracoviště a sdělit Poskytovateli informace potřebné k hodnocení v prevenci rizik možného ohrožení života nebo zdraví na pracovišti, včetně výsledků měření faktorů pracovních podmínek nebo odborných hodnocení pracovní zátěže a s výsledky měření a zjišťování fyzické, psychické a smyslové náročnosti práce,

- pověřeným zaměstnancům Poskytovatele předložit dle potřeby technickou dokumentaci strojů a zařízení,

- sdělit pověřeným zaměstnancům Poskytovatele informace rozhodné pro ochranu zdraví při práci.

2. Objednatel je dále povinen seznamovat Poskytovatele průběžně:

- s návrhy nových technologií, změnami technologických a pracovních postupů, s úpravami technologických zařízení a nástrojů a zavedením nových zařízení a nástrojů,

- s údaji, které se týkají povahy a složení používaných materiálů a výrobků nebo vyskytujících se chemických látek

3. Objednatel se zavazuje, že do jednoho měsíce od uzavření této Smlouvy předá Poskytovateli, tyto dokumenty, pokud se ho týkají:‌‌

- seznam zaměstnanců s uznanou nemocí z povolání a seznam pracovišť, na kterých ke vzniku nemoci z povolání nebo ohrožení nemocí z povolání došlo,

- kopii pravomocných rozhodnutí orgánů ochrany veřejného zdraví o zařazení prací do kategorií,

- objednatel se zavazuje všechny změny týkající se problematiky smluvně dohodnutého rozsahu pracovně-lékařských služeb průběžně aktualizovat a včas s těmito změnami seznamovat určeného lékaře Poskytovatele.

4. Ostatní práva a povinnosti Objednatele se řídí právními předpisy v oblasti pracovně-lékařských služeb.

V. ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE

1. Vystavené posudky či potvrzení pracovně-lékařských prohlídek a veškeré další písemnosti, které vystaví lékař pro Objednatele, budou založeny v personální dokumentaci Objednatele a jsou ve vlastnictví Objednatele.

2. Zdravotnická dokumentace - průběh PLP a odborné nálezy jsou založeny ve zdravotnické dokumentaci Poskytovatele.

VI. ODMĚNA A PLATEBNÍ PODMÍNKY

1. Pokud nebude písemně dohodnuto jinak, úhradu za provedení vstupních pracovnělékařských prohlídek uhradí zaměstnanec hotově v ordinaci Poskytovatele. Objednatel se zavazuje za poskytnutí ostatních pracovně-lékařských služeb uhradit Poskytovateli odměnu podle Cenových a platebních podmínek, jež tvoří Přílohu č. 1 této Smlouvy, zejména dle ceníku lékařských zdravotnických služeb. Odměna bude hrazena bezhotovostní formou na bankovní účet Poskytovatele.

2. Pokud nebude písemně dohodnuto jinak, úhradu za provedení ostatních pracovně-lékařských prohlídek uhradí Objednatel na základě řádně vystavené faktury. V případě negativního posudku uchazeče o zaměstnání (zdravotně nezpůsobilý), veškeré náklady spojené se vstupní prohlídkou hradí Objednatel bezhotovostní formou na základě řádně vystavené faktury.

3. Faktury budou Poskytovatelem vystavovány jedenkrát měsíčně. Splatnost faktur je Smluvními stranami dohodnuta na

15 dní od jejich doručení.

4. Objednatel je povinen hradit veškeré náklady související s poskytováním pracovně-lékařských služeb dle Přílohy č. 1 této Smlouvy.

5. Objednatel a poskytovatel se dohodli 1x za rok projednat plnění této smlouvy a případné změny cenových a platebních podmínek.

6. Bez předchozího písemného souhlasu Poskytovatele nelze provést úhradu Poskytovatelem vystavených faktur započtením nebo jakýmkoliv jiným způsobem, než je sjednáno touto smlouvou.

7. V případě špatné platební kázně, bude Objednavatel převeden do hotovostního režimu plateb za lékařské služby na místě v ordinaci Poskytovatele, a to do doby uhrazení všech dlužných faktur.

VII. OCHRANA OSOBNÍCH DAT

1. Objednatel bere na vědomí, že údaje o zdravotním stavu svých zaměstnanců (i uchazečů) podléhají lékařskému tajemství.

2. Objednatel obdrží od Poskytovatele informace specifikované obecně závaznými právními předpisy, tj.:

- Posudkový závěr

- Písemnou informaci vylučující další výkon příslušné práce zaměstnance (v případě negativního posudkového závěru pro úraz nebo nemoc z povolání).

3. Smluvní strany prohlašují, že případné zpracování osobních údajů zaměstnanců Objednatele (i uchazečů) bude prováděno v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o ochraně osobních údajů a novelizaci tohoto zákona a nařízení Evropského parlamentu a Rady Evropské unie č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováváním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů, a to v rozsahu předpokládaném touto Smlouvou, a k účelům nezbytnému pro řádné plnění této smlouvy na dobu trvání této Smlouvy.

4. Osoby oprávněné zpracovávat data musí být zavázány k mlčenlivosti nebo musí být zavázány k mlčenlivosti zákonnou povinností.

5. V případě porušení nařízení č.2016/679 je zpracovatel povinen neprodleně o stavu věci informovat poskytovatele dat a přijmout patřičná nápravná opatření.

6. Za účelem následného opatření použití dat třetím stranám „řetězení zpracovatelů“ je zpracovatel povinen o sdílení dat poskytovatele předem informovat a třetí stranu smluvně zavázat ke stejným povinnostem v rozsahu, jako u poskytovatele dat.

7. Zpracovatel se zavazuje doložit správci to, že jsou splněny všechny povinnosti dle čl. 28 a umožnit audity, vč. inspekcí prováděných správcem či jím pověřenou osobou a poskytne součinnost u těchto auditů.

8. Na pokyn správce zpracovatel osobní údaje vymaže nebo po ukončení zpracování vrátí správci a všechny osobní údaje vymaže (s výjimkou případů, kdy je zákonnou normou EU nebo členského státu).

9. Objednatel „Správce“ a poskytovatel „Zpracovatel“ se podpisem této Smlouvy zavazují přijmout všechna technická a organizační opatření k zabezpečení zpracování dat dle GDPR (čl. 32).

VIII.DOBA TRVÁNÍ SMLOUVY

1. Tato smlouva se uzavírá na dobu neurčitou. Jelikož je objednatel povinen zveřejňovat smlouvy v Registru smluv dle zákona č. 340/2015 Sb., (zákon o registru smluv), je smlouva účinná nejdříve datem zve- řejnění. . Objednatel i Poskytovatel ji mohou vypovědět bez udání důvodu písemně ve dvouměsíční výpovědní lhůtě, která začíná běžet od prvního dne následujícího kalendářního měsíce po doručení výpovědi druhé smluvní straně.

2. V případě podstatného porušení smluvních povinností jakoukoliv ze smluvních stran může druhá smluvní strana odstoupit od smlouvy. Smlouva tak končí doručením odstoupení druhé smluvní straně. Za takové podstatné porušení je na straně Poskytovatele považováno prodlení s prováděním pracovně-lékařských služeb, a na straně Objednatele nedodržení splatnosti vystavené faktury a překážky, které v zásadním rozsahu brání řádnému poskytování pracovně-lékařských služeb Poskytovatelem pro Objednatele.

3. Poskytovatel se zavazuje informovat Objednatele o nepřítomnosti lékaře trvající déle než 14 kalendářních dnů nejméně 7 kalendářních dnů předem. V tomto případě Poskytovatel zajistí poskytování pracovně-lékařských služeb prostřed- nictvím jiného lékaře, což Objednateli rovněž oznámí.

IX. ŘEŠENÍ SPORŮ

1. V případě vzniku sporu při provádění této Smlouvy nebo v souvislosti s ní se Smluvní strany budou snažit vyřešit jej smírnou cestou. Jestliže se takovým způsobem spor nepodaří vyřešit, bude předložen k projednání a rozhodnutí věcně příslušnému soudu, přičemž místní příslušnost bude určena podle sídla Poskytovatele.

X. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ

1. Tato smlouva byla uzavřena dle svobodné, pravé a vážné vůle obou smluvních stran, nebyla uzavřena v tísni ani za jinak nápadně nevýhodných podmínek pro jednu či druhou smluvní stranu a na důkaz dohody o všech článcích této smlouvy připojují své podpisy.

2. Tuto smlouvu lze měnit a doplňovat pouze písemně formou číslovaných dodatků k této smlouvě podepsanými oběma smluvními stranami. Smluvní strany společně vyloučily jakoukoliv jinou formu změny této smlouvy.

3. Smluvní strany výslovně ujednaly nemožnost postoupení nebo převzetí jednotlivých práv a povinností z této smlouvy, stejně jako smlouvy jako celku bez výslovného písemného souhlasu druhé smluvní strany. Nemožnost se neuplatní

v případě, kdy budou práva a povinnosti nebo celá smlouva postoupeny na osobu ze stejného koncernu jako je smluvní strana.

4. Ve věcech touto smlouvou výslovně neupravených se smluvní strany řídí právním řádem České republiky, a to zejména občanským zákoníkem.

5. Smlouva je vyhotovena ve dvou originálních vyhotoveních. Každá smluvní strana obdrží po jednom vyhotovení.

6. Nedílnou součástí této smlouvy jsou tyto přílohy:

Příloha č. 1 – Cenové a platební podmínky

Příloha č. 2 – Seznam odpovědných osob objednatele a dodavatele Příloha č. 3 – vzor žádosti a posudku zdravotní způsobilosti k práci

Příloha č. 4 – vzor formuláře – potvrzení o výstupní pracovně lékařské prohlídce

Objednatel: V Mimoni , dne: 13.12.2022		Poskytovatel: V Liberci dne: 5.1.2023
Vojenské lesy a statky ČR, s.p. Xxx. Xxx Xxxxxx Ředitel Divize Mimoň		MEDICA SEVER s.r.o. XXXx. Xxxxx Xxxxxxx jednatel

Příloha č. 1. Cenové a platební podmínky

1. Obě strany se dohodly na platební kázni, případná penalizace činí 0,05% z dlužné částky za každý den prodlení. Za každé vystavení upomínky po termínu splatnosti bude vystavena faktura na smluvní pokutu ve výši 500,- Kč. V případě řešení, neuhrazených faktur, budou Objednateli naúčtovány možné náklady Poskytovatele s příslušnou advokátní kanceláří.

2. Činnost poskytovatele bude fakturována 1x za měsíc se splatností faktury 15 dní ode dne doručení řádné faktury objednateli, jejíž součástí bude příloha, která bude obsahovat přesný a úplný jmenovitý a adresný rozpis provedených úkonů.

3. V případě špatné platební kázně Objednatele budou veškeré úkony účtovány v hotovosti, a to do doby uhrazení veškerých dlužných faktur.

4. Laboratorní rozbory, lékařské úkony a ostatní odborná vyšetření provedená třetími osobami pro potřeby plnění smlouvy budou přefakturovány dle cen fakturovaných od laboratoří a jiných zdravotnických subjektů. Nevyžádané činnosti nebudou prováděny ani fakturovány.

5. Smluvní ceny mohou být podle vývoje trhu přizpůsobeny tak, že vzniklá zvýšení, popřípadě snížení nákladů v důsledku měnících se cen služeb musí být příslušným způsobem zohledněna a ceny budou oběma smluvními partnery po vzájemné dohodě přizpůsobeny.

Základní zdravotnické služby

1.	Lékařská prohlídka vstupní	600 Kč
2.	Lékařská prohlídka periodická	600 Kč
3.	Lékařská prohlídka mimořádná	700 Kč
4.	Lékařská prohlídka výstupní	500 Kč
5.	Lékařská prohlídka pro noční práci, provedená jako samostatný úkon	500 Kč
6.	Prohlídka profesní zdravotní způsobilosti (elektrikáři, řidiči VZV a MZV, práce ve výškách…)	500 Kč
7.	Provedení kontroly, odborného posouzení z pohledu pracovního lékařství provozu, pracoviště objednatele, včetně vystavení závěrečného protokolu a návrhu opatření, dle platné vy- hlášky. Prohlídku provádí odborný pracovník pracovně-lékařských služeb.	2200 Kč/ započatá hodina
8.	Lékárničky (kontrola obsahu a expirace při kontrole pracoviště, dle bodu č.7 uvedeného výše)	120 Kč/ks
9.	Odběry biologického materiálu ( v případě rozboru )	160 Kč + cena laboratoře
10.	Audiometrie ( hluk )	500 Kč
11.	Spirometrie ( prach )	500 Kč
12.	EMG + popis a vyhodnocení	1000 Kč
13.	Pletysmografie ( chladové testy )	1000 Kč
14.	RTG plic	v místě RTG
15.	EKG-klidové	500 Kč
16.	Test přítomnosti návykové látky	cena testu + 180 Kč aplikace
17.	Školení 1. pomoci pro zaměstnance, za využití názorných pomůcek (doba školení cca 2-2,5 hod) v minimálním počtu 5-10 školících se osob	600 Kč/osoba
18.	Očkování proti chřipce, žloutence A a B, klíšťové encefalitidě…	cena vakcíny + 180 Kč aplikace
19.	Zdravotní průkaz potravinářský	450 Kč
20.	Sankce neprovedené objednané pracovní prohlídky či výkonu	500 Kč/prohlídka
21.	Cestovné, použití služebního vozidla (účtováno z místa výjezdu Poskytovatele)	10,50 Kč/km

• Uvedené ceny jsou bez DPH. K jednotlivým cenám bude připočteno DPH v zákonem stanovené výši.

Příloha č. 2. Seznam odpovědných osob

1. Zodpovědnými osobami za Poskytovatele jsou:

2. Zodpovědnými osobami za Objednatele jsou:

Osoba k projednání smluvních podmínek:

Xxxxx a příjmení Xxx. Xxx Xxxxxx, ředitel Divize Mimoň,

Osoba určená k fakturaci:

Xxxxx a příjmení

Osoba určená ke komunikaci ve věci koordinace lékařských prohlídek a služeb PLS:

Xxxxx a příjmení

Osoba/Zástupce pro BOZP (OZO BOZP):

Xxxxx a příjmení

e-mail:

MEDICA SEVER s.r.o. Xxxxx 000, 000 00 Xxxxxxx 00 XXX 00000000   tel.:  xxx.xxxxxx-xxxxx.xx

A. Žádost o vypracování posudku zdravotní způsobilosti ev.č.

Název a sídlo firmy (zaměstnavatele) požadující posudek (razítko):		Xxxxx a příjmení zaměstnance:		Adresa trvalého bydliště: (u cizinců adresa přechodného pobytu)
		Datum narození:
Pracoviště:			Pracovní zařazení:
Druh prohlídky: Zaškrtněte variantu	Vstupní – nový nástup Nebo – X Zvýšení rizika X Přeřazení na jinou práci	Periodická	Mimořádná důvod:	Následná
Rizikový faktor a kategorie práce: (výsledná)					Prach**) kat.: Specifikace:	Chemické látky**) kat.: Specifikace:	Hluk kat.:	Vibrace kat.: X na ruce*) X na tělo *)
	Neionizující záření kat.: X Ultrafialové záření*) X Elektromagnet..pole*)	Fyzická zátěž kat.: X Celková FZ*) X Zátěž malých svalových skupin ruky*)	Pracovní poloha kat.:	Zátěž teplem kat.:
- k rizikovým faktorům vypsat kategorie a druh rizikového faktoru, *)nehodící se škrtněte	Zátěž chladem kat.:	Psychická zátěž kat.: X trvalá noční práce*) X vnucené tempo*) X monotónní práce*) X třísměnný provoz*)	Zraková zátěž kat.: X Oslnění ze sváření*) X Jiné*)	Zátěž biologickými činiteli **) kat.:

**) + další informace o rizikových faktorech:

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……...

Noční práce ANO NE NEPRAVIDELNĚ Pracovní režim Jednosměnný dvousměnný třísměnný nepřetržitý

Jiné požadavky zdravotní způsobilosti (bezpečnostní rizika dle přílohy 2 vyhl.79/2013 Sb. v pl.znění, část II))

Řízení vozidla

Zvýšené riziko úrazu nebo nemoci z povolání

Řidič auta do 3,5t (řidič „referent“ nebo řidič z povolání)

Řidič nad 7,5t

Řidič motorových vozíku

Obsluha stavebních strojů

Práce ve výškách do 10 m

Práce ve výškách nad 10 m

Ruční manipulace s břemeny

Obsluha výtahu

Jeřábník, vazač

Obsluha TNS a tlakových nádob

Obsluha plyn. zařízení

Obsluha zásobníku sypkých hmot a transportních zařízení

Elektrikář

Svářeč

Topič

Obsluha řetězové pily

Práce ve školském zařízení

Činnost epidemiologicky závažná

Hlasová zátěž

Práce v klimat. a epidemiologicky náročných oblastech

Obsluha vysoko- napěťových zařízení

UPOZORNĚNÍ!

Pro vstupní, periodické, mimořádné a následné pracovně lékařské prohlídky vždy musí posuzovaná osoba doložit výpis ze zdravotnické

dokumentace od registrujícího lékaře (výpis nesmí být starší jak 90 dnů)!

Xxxxx, příjmení a podpis oprávněné osoby žadatele

1

*tiskněte vždy oboustranně!

Název a sídlo firmy (zaměstnavatele) požadující posudek (razítko): Xxxxx a příjmení zaměstnance: Adresa trvalého bydliště: (u cizinců adresa přechodného pobytu:

Vytvořilo oddělení: PLS			Název dokumentu: Žádost o vypracování posudku zdravotní způsobilosti a posudkový závěr		Číslo dokumentu PLS-002
Vytvořil(a):			Xxxxxxx(a):	Datum poslední aktualizace: 2021-01-23	Strana: 1 / 2	Verze dokumentu: 03
Aktualizovala:

MEDICA SEVER s.r.o. Xxxxx 000, 000 00 Xxxxxxx 00 XXX 00000000 tel.:

e-mail:

xxx.xxxxxx-xxxxx.xx

	Datum narození:
Pracoviště:		Pracovní zařazení:

B. Posudkový závěr k výkonu povolání

Datum vydání posudku	Posudkový závěr
	Posuzovaná osoba je: A. zdravotně způsobilá B. zdravotně způsobilá s podmínkou: ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. C. zdravotně nezpůsobilá (pouze u vstupních LP) D. Posuzovaná osoba pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost pro výkon dosavadní práce: a) pro následky pracovního úrazu nebo nemoci z povolání b) pro obecné onemocnění nebo jiné zdravotní důvody	Název poskytovatele, sídlo, IČ MEDICA SEVER s.r.o. Domky 109, Liberec XX – Ostašov 460 10 Liberec IČ 631 49 401 Jméno, příjmení a podpis lékaře: Razítko ordinace:
	Datum ukončení platnosti posudku: (pouze pokud je omezena platnost posudku zkrácením termínu další PLP dle bodu B.)
Poskytovatel pracovně-lékařské služby stvrzuje, že provedl upozornění na možné vlivy pracovních podmínek na zdraví zaměstnance

Poučení: Proti tomuto lékařskému posudku je možné dle §46 odst.1 zákona č. 373/2011 o specifických zdravotních službách v platném znění, podat návrh na přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání. Návrh se podává písemně poskytovateli, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá, zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost, nejde-li o podmínku, která je v lékařském posudku vydaném pro stejný účel uvedena opakovaně a spočívá v užívání určitého kompenzačně upraveného zařízení nebo zdravotnického prostředku. Práva na přezkoumání lékařského posudku se lze vzdát.

Podpis posuzované osoby:

Datum:

Potvrzuji tímto, že jsem byl/a seznámen/a s posudkovým závěrem lékařského posudku na základě provedení lékařské prohlídky a že jsem tomuto seznámení porozuměl/a. Posudek jsem převzal/a do vlastních rukou.

Dále prohlašuji, že jsem byl/a rovněž poučen/a o možnosti podání návrhu na přezkoumání lékařského posudku.

Vzdání se práva podat návrh na přezkoumání tohoto lékařského posudku

Posuzovaná osoba souhlasí se závěry lékařského posudku a vzdává práva podat návrh na jeho přezkoumání.	Datum: Podpis posuzované osoby: Příjmení a podpis zdravotnického pracovníka, který tento záznam provedl:
Zaměstnavatel jakož to oprávněná osoba, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti, souhlasí se závěry lékařského posudku a vzdává se práva podat návrh na jeho přezkoumání.	Datum: Oprávněná osoba zaměstnavatele:

Vytvořilo oddělení: PLS			Název dokumentu: Žádost o vypracování posudku zdravotní způsobilosti a posudkový závěr		Číslo dokumentu PLS-002
Vytvořil(a):			Xxxxxxx(a):	Datum poslední aktualizace: 2021-01-23	Strana: 2 / 2	Verze dokumentu: 03
Aktualizovala:

MEDICA SEVER s.r.o. Xxxxx 000, 000 00 Xxxxxxx 00 XXX 00000000 tel.:

xxxxx.xx

e-mail:

www.medica-

POTVRZENÍ O PROVEDENÍ VÝSTUPNÍ PRACOVNĚLÉKAŘSKÉ PROHLÍDKY

A. Žádost o provedení výstupní pracovnělékařské prohlídky ev.č.

(vyplní zaměstnavatel-žadatel)

Název a sídlo firmy (zaměstnavatele) požadující posudek (razítko):		Xxxxx a příjmení zaměstnance:		Adresa trvalého bydliště: (u cizinců adresa přechodného pobytu)
		Datum narození:
Pracoviště:			Pracovní zařazení:
Rizikový faktor a kategorie práce: (výsledná)	Prach*) kat.: Specifikace:	Chemické látky*) kat.: Specifikace:	Hluk kat.:	Vibrace kat.: X na ruce X na tělo
	Neionizující záření kat.: X Ultrafialové záření X Elektromagnet..pole	Fyzická zátěž *) kat.: X Celková FZ X Zátěž malých svalových skupin ruky	Pracovní poloha kat.:	Zátěž teplem kat.:
- k rizikovým faktorům vypsat kategorie a druh rizikového faktoru, nehodící se škrtněte
	Zátěž chladem kat.:	Psychická zátěž*) kat.: X trvalá noční práce, X vnucené tempo, X monotonní práce, X třísměnný provoz	Zraková zátěž kat.: X Oslnění ze sváření X Jiné:	Zátěž biologickými činiteli *) kat.:

*) + další rizikové faktory:

…………………………………………………………………………………………………………………….

Pracovní režim Jednosměnný dvousměnný třísměnný nepřetržitý

Celková doba	Druh rizikového faktoru	Počet	Počet	Počet
expozice		odpracovaných	odpracovaných	odpracovaných
rizikovému		let při expozici	měsíců při	směn /hodin
faktoru			expozici	(celkem)
(nebo evidence
rizikových prací
	přílohou)
Jen u rizikových
	prací kat.2R, 3 a
4!

Xxxxx, příjmení a podpis oprávněné osoby žadatele

MEDICA SEVER s.r.o. Xxxxx 000, 000 00 Xxxxxxx 00 XXX 00000000 tel.:

xxxxx.xx

e-mail:

www.medica-

Název a sídlo firmy (zaměstnavatele) požadující posudek (razítko):	Xxxxx a příjmení zaměstnance:	Adresa trvalého bydliště: (u cizinců adresa přechodného pobytu)
	Datum narození:
Pracoviště:		Pracovní zařazení:

B. Potvrzení lékaře o provedení výstupní pracovnělékařské prohlídky

Datum provedení výstupní prohlídky		Poskytovatel PLS
	Tímto poskytovatel pracovnělékařské služby potvrzuje, že byla u výše uvedeného zaměstnance provedena výstupní pracovnělékařská prohlídka v souvislosti a) s ukončením pracovního poměru ve firmě se zaměřením na uvedená rizika*) b) se snížením rizikového faktoru práce při změně pracovních podmínek nebo při převedení na jinou práci*) Lékařské závěry jsou uloženy ve zdravotnické dokumentaci u poskytovatele. Poskytovatel PLS provedl poučení zaměstnance o možnosti absolvovat následnou lékařskou prohlídku u registrujícího poskytovatele nebo u poskytovatele PLS zaměstnavatele (v případě trvání prac. poměru) nebo u poskytovatele s povolením k uznávání nemocí z povolání).	Název poskytovatele, sídlo, IČ MEDICA SEVER s.r.o. Domky 109, Liberec XX – Ostašov 460 10 Liberec IČ 631 49 401 Jméno, příjmení a podpis lékaře: Razítko poskytovatele:
Datum vydání potvrzení:
Zaměstnanec byl seznámen s uvedenými skutečnostmi a převzal potvrzení do vlastních rukou dne:		Podpis zaměstnance:

*) nehodící se škrtněte

Oprávněná osoba převzala potvrzení do vlastních rukou dne: ………………………………číslo OP

………………….……….

(za zaměstnavatele – jméno, příjmení) ……………………………………………………………………

podpis : ……………………..…………………………………………….