FORMULÁŘE 1-13
FORMULÁŘE 1-13
Pokyny k vyplnění formulářů:
Dodavatel je povinen doplnit všechny údaje požadované ve formulářích.
Dle potřeby je dodavatel oprávněn připojit další listy.
V případě, že se některý údaj určený ve formuláři k doplnění na dodavatele nevztahuje, musí u něj dodavatel uvést „Netýká se“, se stručným vysvětlením důvodu.
Tam, kde ponechává formulář dodavateli na volbě mezi několika možnými alternativami, zvolí dodavatel vždy pouze jednu z nich a ostatní z formuláře odstraní.
Dodavatel odstraní z formuláře všechny poznámky pod čarou a instrukce pro vyplnění.
Osoba podepisující každý formulář zaručuje pravdivost a přesnost všech v něm uvedených údajů.
Informace obsažené ve formulářích budou předmětem posuzování splnění kvalifikace a zadávacích podmínek. Za přesnost vyplnění formuláře, jeho úplnost a kompletnost připojené dokumentace odpovídá dodavatel.
Absence nebo nesprávné vyplnění údajů uvedených ve formulářích nebo chybějící přílohy mohou mít podle okolností za následek vyřazení nabídky a vyloučení uchazeče z účasti v zadávacím řízení.
FORMULÁŘ 1
KONSOLIDOVANÉ ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Společnost [bude doplněno],
se sídlem: [bude doplněno],
IČ: [bude doplněno],
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],
jakožto uchazeč v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na stavební práce „III/3245 MK – Dymokury, komunikace“, ev. č. dle Věstníku veřejných zakázek 631494 (dále jen „uchazeč“), prokazuje splnění základních a profesních kvalifikačních předpokladů dle zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění, níže uvedeným způsobem.
Uchazeč
v souladu s požadavky § 53 odst. 1 písm. a) a b) zákona
dokládá v přílohách výpisy z evidence Rejstříku trestů nebo obdobné evidence pro všechny právnické a fyzické osoby, pro něž jsou zákonem a zadávací dokumentací požadovány.
v souladu s požadavky § 53 odst. 1 písm. c) až g), i) k) až l) zákona
tímto čestně prohlašuje, že dle písmene:
(c) nenaplnil v posledních 3 letech skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu (§ 2983 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění),
(d) vůči jeho majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů,
(e) není v likvidaci,
(f) nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky na spotřební dani, a to jak v České republice, tak v zemi svého sídla, místa podnikání nebo bydliště,
(g) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání nebo bydliště,
(i) nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán ani mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů,
(j) není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek,
(k) mu nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu (§ 5 písm. e) bod 3 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, v platném znění),
(l) vůči němuž nebyla v posledních 3 letech zavedena dočasná správa nebo v posledních 3 letech uplatněno opatření k řešení krize podle zákona upravujícího ozdravné postupy a řešení krize na finančním trhu.
v souladu s požadavky § 53 odst. 1 písm. f) zákona
dokládá v příloze potvrzení příslušného finančního úřadu prokazující, že uchazeč nemá zachyceny v evidenci daní daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání nebo bydliště.
v souladu s požadavky § 53 odst. 1 písm. h) zákona
dokládá v příloze potvrzení příslušného orgánu či instituce prokazující, že uchazeč nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště.
v souladu s požadavky § 53 odst. 1 písm. i) zákona
dokládá v přílohách čestná prohlášení příslušných osob.
v souladu s požadavky § 54 písm. a) a b) zákona
dokládá v příloze výpis z obchodního rejstříku, pokud je v něm zapsán, či výpis z jiné obdobné evidence, pokud je v ní zapsán, případně zadavatelem požadované čestné prohlášení;
a dále přikládá doklady o oprávnění k podnikání v rozsahu požadovaném zadávací dokumentací.
v souladu s požadavky § 54 písm. d) zákona
dokládá v příloze následující doklady osvědčující odbornou způsobilost osob, jejichž prostřednictvím uchazeč v souladu s požadavky zadávací dokumentace odbornou způsobilost zabezpečuje:
Kopie dokladu o autorizaci osoby, jejímž prostřednictvím dodavatel zabezpečuje odbornou způsobilost v oboru dopravní stavby.
Kopie úředního oprávnění pro ověřování výsledků zeměměřičských činností
Toto prohlášení činí uchazeč na základě své vážné a svobodné vůle a je si vědom všech následků plynoucích z uvedení nepravdivých údajů.
V [bude doplněno] dne [bude doplněno] ____________________________ [obchodní firma uchazeče,
podpis oprávněné osoby (osob)
s uvedením funkce]
FORMULÁŘ 2
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ o EKONOMICKÉ a finanční způsobilosti Splnit veřejnou zakázku
Společnost [bude doplněno],
se sídlem: [bude doplněno],
IČ: [bude doplněno],
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],
jakožto uchazeč v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na stavební práce „III/3245 MK – Dymokury, komunikace“, ev. č. dle Věstníku veřejných zakázek 631494 (dále jen „uchazeč“), tímto prohlašuje, že
je ekonomicky a finančně způsobilá splnit řádně a včas výše uvedenou veřejnou zakázku.
V [bude doplněno] dne [bude doplněno]
____________________________ [obchodní firma uchazeče,
podpis oprávněné osoby (osob)
s uvedením funkce]
Přehled REALIZOVANÝCH staveb
Společnost [bude doplněno],
se sídlem: [bude doplněno],
IČ: [bude doplněno],
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],
jakožto uchazeč v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na stavební práce „III/3245 MK – Dymokury, komunikace“, ev. č. dle Věstníku veřejných zakázek 631494 (dále jen „uchazeč“), tímto čestně prohlašuje, že řádně realizoval dále uvedené stavby ve smyslu kvalifikačního předpokladu dle zadávací dokumentace shora uvedené zakázky:
Název zakázky / Druh prací (vypovídající stručný popis prací) |
Finanční objem stavby1 v Kč nebo ekvivalentu Kč a procentuální podíl dodavatele na realizaci stavby vlastními kapacitami |
Doba plnění dle smlouvy |
Datum zahájení prací |
Datum dokončení či uvedení do provozu |
Objednatel2
|
Investor3 a místo stavby |
Potvrzení o provedení díla (před. protokol) Ano / Ještě ne (Smlouva probíhá) / Ne |
REALIZOVANÉ STAVBY |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V souladu s příslušnými ustanoveními zákona a zadávací dokumentace přikládá uchazeč k uvedenému přehledu nejvýznamnějších staveb odpovídající osvědčení objednatelů.
V [bude doplněno] dne [bude doplněno]
____________________________ [obchodní firma uchazeče,
podpis oprávněné osoby (osob)
s uvedením funkce]
FORMULÁŘ 4
čestné prohlášení odborného personálu
Já, níže podepsaný [bude doplněno], narozen [bude doplněno], bytem v [bude doplněno], vykonávající funkci [bude doplněno] u společnosti [bude doplněno], se sídlem: [bude doplněno], IČ: [bude doplněno], zapsané v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno], která je [uchazečem / jedním z uchazečů] v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na stavební práce „III/3245 MK – Dymokury, komunikace“, ev. č. dle Věstníku veřejných zakázek 631494 (dále jen „uchazeč“),
tímto čestně prohlašuji, že:4
[(i) varianta pro osobu stavbyvedoucího]
jsem dosáhl vysokoškolského vzdělání v magisterském studijním programu [bude doplněno] nebo ve srovnatelném programu a/nebo odborné středoškolské vzdělání stavební – obor [bude doplněno],
jsem dosáhl [bude doplněno] let praxe v oboru,
jsem dosáhl [bude doplněno] let v pozici stavbyvedoucího [bude doplněno], z toho minimálně jedné dokončené nebo zprovozněné [bude doplněno] ve finančním objemu minimálně [bude doplněno] mil. Kč bez DPH,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u uchazeče,
jsem držitelem autorizace pro obor [bude doplněno].
[(ii) varianta pro osobu zástupce stavbyvedoucího]
jsem dosáhl [bude doplněno] let praxe v oboru,
jsem dosáhl [bude doplněno] let v pozici stavbyvedoucího [bude doplněno], z toho minimálně jedné dokončené nebo zprovozněné [bude doplněno] ve finančním objemu [bude doplněno] mil. Kč bez DPH,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u uchazeče,
„Autorizací“ dle tohoto formuláře se rozumí (není-li uvedeno jinak) autorizace dle zákona č. 360/1992 Sb., o výkonu povolání autorizovaných architektů a o výkonu povolání autorizovaných inženýrů a techniků činných ve výstavbě, v platném znění, nebo jiný obdobný doklad vydaný v jiné zemi než v ČR, který v této jiné zemi opravňuje jeho držitele ve shora uvedeném oboru k výkonu uvedených činností.
Bude-li uchazeč vybrán zadavatelem pro realizaci shora uvedené veřejné zakázky, prohlašuji, že jsem připraven se na realizaci této zakázky jakožto [bude doplněno] uchazeče podílet, a že mi nejsou známy žádné překážky tohoto mého závazku budoucí spolupráce.
V [bude doplněno] dne [bude doplněno]
___________________________________
[podpis, jméno a příjmení čitelně]
FORMULÁŘ 5
PROFESNÍ Životopis ODBORNÉHO PERSONÁLU
Funkce: [bude doplněna funkce dle nadpisů / označení pozic použitých zadavatelem ve formuláři 4]
1. Příjmení:
2. Jméno:
3. Státní příslušnost:
4. Adresa (tel/fax/e-mail):
5. Nejvyšší dosažené vzdělání:
Instituce: |
|
Datum: Od (měsíc/rok) Do (měsíc/rok) |
|
Stupeň (hodnost): |
|
6. Jazykové znalosti (známky 1 až 5 pro stupeň, kde 5 je nejvyšší):
Jazyk |
Úroveň |
Pasivně |
Slovem |
Písmem |
|
Mateřský jazyk |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Členství v profesních organizacích:
8. Jiné znalosti (např. počítačová gramotnost, apod.):
9. Současná funkce:
10. Roky odborné praxe:
11. Hlavní kvalifikace:
12. Speciální zkušenosti v cizích zemích:
Země |
Datum: od (měsíc/rok) do (měsíc/rok) |
Jméno a stručný popis stavby |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Odborná praxe:
Datum: od (měsíc/rok) do (měsíc/rok) |
|
Místo |
|
Společnost / Organizace |
|
Funkce |
|
Popis práce |
|
14. Zakázka podle zadávací dokumentace:
Název zakázky / Popis stavebních prací odpovídající zadávací dokumentace |
Objednatel, dodavatel a místo plnění |
Popis činnosti odborného personálu na zakázce |
Finanční objem předpokládaných stavebních nákladů |
|
|
|
|
15. Jiné
15a. Publikace a školení:
15b. Reference:
15c. Oprávnění k výkonu vybraných činností ve výstavbě podle zvláštních předpisů:
(doložit kopie příslušných dokladů)
V [bude doplněno] dne [bude doplněno] ___________________________________
[podpis, jméno a příjmení čitelně]
Přílohy:
- doklad o vzdělání člena realizačního týmu;
- doklad o autorizaci dle zákona č. 360/1992 Sb., o výkonu povolání autorizovaných architektů a o výkonu povolání autorizovaných inženýrů a techniků činných ve výstavbě, ve znění pozdějších předpisů nebo jiný obdobný doklad vydaný v jiné zemi než v ČR, který v této jiné zemi opravňuje jeho držitele ve shora uvedeném oboru k výkonu uvedených činností, a který je v souladu se zákonem č. 18/2004 Sb., o uznávání odborné kvalifikace
FORMULÁŘ 6
Potvrzení uchazeče o existenci pracovního nebo obdobného poměru
Společnost [bude doplněno],
se sídlem: [bude doplněno],
IČ: [bude doplněno],
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],
jakožto uchazeč v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na stavební práce „III/3245 MK – Dymokury, komunikace“, ev. č. dle Věstníku veřejných zakázek 631494 (dále jen „uchazeč“),
tímto potvrzuje a prohlašuje, že
pan / paní [doplnit jméno a příjmení osoby],
narozen(a) [doplnit datum narození osoby],
bytem v [doplnit bydliště osoby],
vykonávající u uchazeče funkci [bude doplněno],
je u uchazeče v pracovním nebo obdobném poměru.
V [bude doplněno] dne [bude doplněno]
____________________________ [obchodní firma uchazeče,
podpis oprávněné osoby (osob)
s uvedením funkce]
FORMULÁŘ 7
Čestné prohlášení o technickém vybavení
Společnost [bude doplněno],
se sídlem: [bude doplněno],
IČ: [bude doplněno],
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],
jakožto uchazeč v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na zakázku na stavební práce „III/3245 MK – Dymokury, komunikace“, ev. č. dle Věstníku veřejných zakázek 631494 (dále jen „uchazeč“), tímto prohlašuje, že pro účely realizace stavby disponuje následujícím technickým vybavením (budou vyplněny všechny sloupce níže uvedené tabulky):
|
|
Značka / výrobce / typ |
Počet kusů pro stavbu |
Výkon (účinnost) |
Druh (dle kvalifikačního předpokladu) |
Vlastní nebo najaté V/N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V [bude doplněno] dne [bude doplněno]
____________________________ [obchodní firma uchazeče,
podpis oprávněné osoby (osob)
s uvedením funkce]
FORMULÁŘ 8
ÚDAJE O SESKUPENÍ OSOB
Obchodní firma vedoucího účastníka: [bude doplněno]
|
Sídlo vedoucího účastníka: [bude doplněno] IČ [bude doplněno] DIČ [bude doplněno] Zápis v obchodním rejstříku: [bude doplněno] Telefon / Fax [bude doplněno] / [bude doplněno]
|
Zastoupení vedoucího účastníka v České republice (v případě zahraničního vedoucího účastníka, který nepodniká v České republice prostřednictvím své organizační složky): [bude doplněno] Sídlo zastoupení vedoucího účastníka v České republice: [bude doplněno] Telefon / Fax [bude doplněno] / [bude doplněno]
|
Obchodní firmy ostatních osob podávajících společnou nabídku i) [bude doplněno] ii) [bude doplněno] iii) [bude doplněno] atd.
|
Název seskupení, pod kterým účastníci podávají společnou nabídku: [bude doplněno]
|
Smlouva výslovně uvádějící, že všichni účastníci, kteří podali společně nabídku, budou vůči zadavateli a třetím osobám z jakýchkoliv právních vztahů vzniklých souvislosti s veřejnou zakázkou, která je předmětem tohoto zadávacího řízení, zavázáni společně a nerozdílně, a dále, že vedoucí účastník sdružení bude oprávněn jednat za všechny ostatní účastníky sdružení a přijímat závazky a pokyny pro a za každého z ostatních účastníků, a konečně, že příjem plateb od zadavatele a jejich distribuce mezi účastníky sdružení bude odpovědností vedoucího účastníka sdružení („Smlouva“) i) Datum uzavření: [bude doplněno] ii) Místo: [bude doplněno] iii) Příloha – Smlouva
|
Předpokládaný podíl jednotlivých účastníků, kteří podali společnou nabídku, na realizaci zakázky (v %) s uvedením druhu prací, které budou provedeny každým z nich [bude doplněno] |
V [bude doplněno] dne [bude doplněno]
____________________________ [obchodní firma uchazeče,
podpis oprávněné osoby (osob) s uvedením funkce]
FORMULÁŘ 9
SEZNAM SUBDODAVATELŮ
Společnost [doplní uchazeč], IČO: [doplní uchazeč], se sídlem [doplní uchazeč] jako uchazeč veřejné zakázku na stavební práce „III/3245 MK – Dymokury, komunikace“, ev. č. dle Věstníku veřejných zakázek 631494, zadavatele Krajská správa a údržba Středočeského kraje, IČO: 00 06 60 01, se sídlem Xxxxx 0, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx 00/00,
tímto v souladu s příslušnými ustanoveními nabídky specifikuje v níže uvedené tabulce rozsah plnění, které v souladu se smlouvou na plnění veřejné zakázky zamýšlí zadat subdodavatelům:
Plnění zadávané subdodavateli |
Obchodní firma, IČO (pokud bylo přiděleno) a sídlo nebo místo podnikání subdodavatele |
% hodnoty poddodávky z přijaté ceny |
Zkušenosti s poskytováním plnění [bude doplněna specifikace plnění o stejném předmětu, jako je předmět zakázky] (uvést detaily) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CELKEM % |
|
|
|
Shora uvedení subdodavatelé se uchazeči zavázali ke spolupráci a provedení stanoveného rozsahu plnění.
V [bude doplněno] dne [bude doplněno]
________________________________
[název uchazeče - doplní uchazeč]
[jméno a příjmení osoby oprávněné jednat jménem nebo za uchazeče- doplní uchazeč]
[funkce nebo oprávnění - doplní uchazeč]
Formulář 10
VZOR SEZNAMU SUBDODAVATELŮ DLE § 147A ZÁKONA O VZ
Společnost [doplní uchazeč], IČO: [doplní uchazeč], se sídlem [doplní uchazeč] jako zhotovitel veřejné zakázky zakázku na stavební práce „III/3245 MK – Dymokury, komunikace“, ev. č. dle Věstníku veřejných zakázek 631494 (dále jen „uchazeč“) pro objednatele Krajská správa a údržba Středočeského kraje, IČO: 00066001, se sídlem Xxxxx 0, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx 00/00,
v souladu s požadavky § 147a odst. 1 a 4 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění, níže předkládá seznam subdodavatelů, jimž za plnění subdodávky uhradil více než 10 % [z celkové ceny veřejné zakázky / z části ceny veřejné zakázky uhrazené zadavatelem v předchozím kalendářním roce, pokud doba plnění veřejné zakázky přesahuje 1 rok].
Obchodní firma nebo název nebo jméno a příjmení subdodavatele |
IČO (pokud bylo přiděleno) a sídlo nebo místo podnikání subdodavatele |
Údaj v %, kolik bylo subdodavateli uhrazeno za plnění subdodávky [z celkové ceny veřejné zakázky / z části ceny veřejné zakázky uhrazené zadavatelem v předchozím kalendářním roce pokud doba plnění veřejné zakázky přesahuje 1 rok] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[alternativa A
Žádný ze subdodavatelů nemá formu akciové společnosti.
nebo
alternativa B
Zhotovitel předkládá ve vztahu k výše uvedeným subdodavatelům, kteří mají formu akciové společnosti, seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu subdodavatele:
Identifikační údaje subdodavatele |
Identifikační údaje akcionáře |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
]
V [bude doplněno] dne [bude doplněno]
________________________________
[název uchazeče - doplní uchazeč]
[jméno a příjmení osoby oprávněné jednat jménem nebo za uchazeče- doplní uchazeč]
[funkce nebo oprávnění - doplní uchazeč]
[Pozn. pro uchazeče: Uchazeč pro potřeby podání nabídky doplní pouze své identifikační údaje v záhlaví a zápatí tohoto formuláře. Ostatní části tohoto formuláře nebudou v nabídce vyplněny. Přílohou smlouvy na plnění veřejné zakázky je pouze vzorové znění formuláře. V návaznosti na plnění smlouvy bude formulář následně zhotovitelem vyplňován konkrétními údaji.]
FORMULÁŘ 11
Seznam statutárních orgánů / členů statutárních orgánů
[předkládá pouze uchazeč, který je právnickou osobou]
Společnost [bude doplněno],
se sídlem: [bude doplněno],
IČ: [bude doplněno],
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],
jakožto uchazeč v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na stavební práce „III/3245 MK – Dymokury, komunikace“, ev. č. dle Věstníku veřejných zakázek 631494 (dále jen „uchazeč“), v souladu s požadavky § 68 odst. 3 písm. a) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění,
[alternativa A]
níže předkládá seznam statutárních orgánů, resp. členů statutárních orgánů uchazeče, kteří v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele:
jméno člena statutárního orgánu nebo název statutárního orgánu |
bydliště člena statutárního orgánu nebo sídlo statutárního orgánu |
datum narození statutárního orgánu nebo IČ statutárního orgánu |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
[bude doplněno] |
NEBO
[alternativa B]
čestně prohlašuje, že žádný z jeho statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek nebyl v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele.
V [bude doplněno] dne [bude doplněno]
____________________________ [obchodní firma uchazeče,
podpis oprávněné osoby (osob) s uvedením funkce]
FORMULÁŘ Č 12
Seznam akcionářů UCHAZEČE
s podílem akcií vyšším než 10 %
[předkládá pouze uchazeč, který má formu akciové společnosti]
Společnost [bude doplněno],
se sídlem: [bude doplněno],
IČ: [bude doplněno],
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],
jakožto uchazeč v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na stavební práce „III/3245 MK – Dymokury, komunikace“, ev. č. dle Věstníku veřejných zakázek 631494 (dále jen „uchazeč“), v souladu s požadavky § 68 odst. 3 písm. b) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění, tímto
[alternativa A]
předkládá v příloze seznam vlastníků akcií uchazeče, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu.
NEBO
[alternativa B]
čestně prohlašuje, že žádný z vlastníků nevlastní více než 10 % souhrnné jmenovité hodnoty akcií uchazeče.
V [bude doplněno] dne [bude doplněno]
____________________________ [obchodní firma uchazeče,
podpis oprávněné osoby (osob)
s uvedením funkce]
FORMULÁŘ 13
ZÁVAZEK INTEGRITY
Pro: Krajská správa a údržba silnic Středočeského kraje, příspěvková organizace
Společnost [bude doplněno],
se sídlem: [bude doplněno],
IČ: [bude doplněno],
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],
jakožto uchazeč v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na zakázku na stavební práce „III/3245 MK – Dymokury, komunikace“, ev. č. dle Věstníku veřejných zakázek 631494 (dále jen „uchazeč“), v souladu s požadavky § 68 odst. 3 písm. c) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění, tímto prohlašujeme a zavazujeme se, že respektujeme zásady ochrany hospodářské soutěže, stanovené zákonem č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže a o změně některých zákonů (dále „zákon o ochraně hospodářské soutěže“), ve znění pozdějších předpisů, zejména že jsme neuzavřeli a neuzavřeme zakázanou dohodu podle zákona o ochraně hospodářské soutěže v souvislosti s výše uvedenou veřejnou zakázkou.
Dále prohlašujeme a zavazujeme se, že ani my ani nikdo jiný, včetně našich vedoucích zaměstnanců, zaměstnanců nebo statutárních či jiných orgánů, případně členů těchto orgánů, jednajících naším jménem s příslušným pověřením nebo s naším vědomím nebo souhlasem nebo s naší pomocí, se nezúčastnil, ani nezúčastní jakýchkoliv zakázaných praktik (definovaných dále) v souvislosti se zadávacím řízením nebo s provedením nebo dodávkou jakýchkoliv prací, zboží nebo služeb v souvislosti se zadávacím řízením na Veřejnou zakázku a zavazujeme se, že Vás budeme informovat, dozvíme-li se o jakémkoliv případu zakázaných praktik kterékoliv osoby v naší organizaci, která je zodpovědná za dodržení tohoto závazku.
Po dobu trvání zadávacího řízení, a bude-li naše nabídka úspěšná, i po dobu platnosti Smlouvy o dílo (dále jen „Smlouva“) určíme a budeme mít ve funkci osobu Vám přiměřeně vyhovující, k níž budete mít plný a okamžitý přístup, která bude povinna a bude mít potřebnou pravomoc k zajištění dodržení tohoto závazku.
Jestliže (i) bychom my nebo některý z našich vedoucích zaměstnanců, zaměstnanců nebo statutárních či jiných orgánů, případně členů těchto orgánů, jednajících jak uvedeno výše, byli pravomocně odsouzeni jakýmkoliv soudem za jakýkoliv čin, představující zakázané praktiky v souvislosti s jakýmkoliv zadávacím řízením nebo dodávkou prací, zboží nebo služeb během pěti let bezprostředně předcházejících datu tohoto závazku, nebo (ii) některý z našich vedoucích zaměstnanců, zaměstnanců nebo statutárních či jiných orgánů, případně členů těchto orgánů, byl propuštěn nebo odstoupil z jakéhokoliv zaměstnání či funkce z důvodu účasti na jakýchkoliv zakázaných praktikách, uvádíme níže podrobnosti tohoto případu, propuštění nebo odstoupení spolu s opatřeními, která jsme podnikli nebo podnikneme k zajištění, aby ani tato společnost, ani žádný z našich vedoucích zaměstnanců, zaměstnanců nebo statutárních či jiných orgánů, případně členů těchto orgánů, nemohl uplatnit žádné zakázané praktiky v souvislosti se Smlouvou.
Potvrzujeme, že pro účely tohoto závazku mají jednotlivé pojmy následující význam:
Úplatkářství (Corrupt practice) znamená nabízení, předání nebo slibování jakékoliv nepatřičné výhody k ovlivnění činnosti veřejného činitele nebo vyhrožování újmou na jeho osobě, zaměstnání, majetku, právech nebo pověsti v souvislosti se zadáním zakázky nebo s realizací jakékoliv smlouvy, aby kdokoliv získal nebo si podržel zakázku nepatřičným způsobem nebo získal jinou nepatřičnou výhodu v podnikání.
Podvodné jednání (Fraudulent practice) znamená protiprávní nebo nečestné prohlášení nebo zakrývání skutečností, jehož účelem nebo úmyslem je nepatřičně ovlivnit zadání zakázky nebo provedení smlouvy ke škodě objednatele nebo stanovení nabídkových cen na nekonkurenční úrovni, a tak připravit objednatele o výhody spravedlivé volné soutěže a zahrnuje koluzní praktiky (tajné domluvy před nebo po podání nabídky) mezi uchazeči nebo mezi uchazečem a konzultantem nebo zástupcem objednatele.
Objednatel (Employer) je osoba takto označená v příloze k nabídce.
Veřejný činitel (Public official) je jakákoliv osoba, vykonávající zákonodárnou, správní, řídící, politickou nebo soudní funkci v kterékoliv zemi nebo vykonávající jakoukoliv veřejnou funkci v kterékoliv zemi, nebo vedoucí zaměstnanec či zaměstnanec veřejného úřadu, veřejné právnické osoby či jakékoliv jiné veřejné instituce v kterékoliv zemi, nebo vedoucí zaměstnanec nebo zaměstnanec mezinárodní organizace.
Zakázané praktiky (Prohibited practice) znamená úkon, který je úplatkářstvím nebo podvodným jednáním.
V [bude doplněno] dne [bude doplněno]
____________________________ [obchodní firma uchazeče,
podpis oprávněné osoby (osob)
s uvedením funkce]
1 Jedná se o stavbu ve smyslu zadávací dokumentace.
2 Objednatelem se pro účely tohoto formuláře rozumí osoba objednatele, s níž je dodavatel ve smluvním vztahu na provedení příslušné stavby.
3 Investorem se pro účely tohoto formuláře rozumí osoba, pro niž se stavba prováděla.
4 Uchazeč ponechá pouze jednu variantu prohlášení pro odpovídající osobu