ŽÁDOST O UZAVŘENÍ / ZMĚNU
Vodárenská společnost Chrudim, a.s., Novoměstská 626, 537 01 Chrudim
Společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl B, vložka 2471 IČ: 27484211; DIČ: CZ27484211; tel. 000 000 000, 000 000 000, 000 000 000
ŽÁDOST O UZAVŘENÍ / ZMĚNU
SMLOUVY O DODÁVCE PITNÉ VODY A ODVÁDĚNÍ ODPADNÍCH VOD, ŽÁDOST O ZŘÍZENÍ VODOVODNÍ/KANALIZAČNÍ PŘÍPOJKY
Předmět žádosti:
□ uzavření nové smlouvy □ změna smlouvy č. ......................................, ze dne: ...............................
□ nový vlastník nemovitosti Stav měřidla . . . . . . . . . . ke dni Příloha: Předávací protokol
se stavem měřidla podepsaný původním a novým odběratelem, výpis z katastru nemovitostí.
původní vlastník nemovitosti (jméno,příjmení, adresa, telefonní číslo) …………………………………………………………………………………..
...................................................................................................................................................................................
Předmět smlouvy:
□ dodávka vody z veřejného vodovodu □ odvádění odpadních vod
□ odvádění odpadních vod z jiných zdrojů □ odvádění srážkových vod (nevztahuje se na veřejně přístupné plochy, plochy drah a nemovitostí k trvalému bydlení)
□ žádost o zřízení (obnovu) vodovodní/kanalizační přípojky (nutno vyplnit části žádosti A i B)
Část A - Žádost o uzavření / změnu smlouvy
1. Provozovatel (dodavatel) vodovodu a kanalizace (dále jen „provozovatel“):
Vodárenská společnost Chrudim, a.s., Novoměstská 626, 537 01 Chrudim; IČ: 27484211; DIČ: CZ27484211;
zastoupená Ing. Xxxxxxx Xxxxxx, předsedou představenstva společnosti,Tel.: 000 000 000, 000 000 000, 000 000 000; Fax: 000000000; e-mail: xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx; xxx.xxxxxxxxx.xx; bank. spojení: Raiffeisenbank a.s., č. ú. 1092006008/5500;
2. Odběratel - vlastník nemovitosti:
Jméno a příjmení / název právnické osoby: ...........................................................................................................................
Adresa trvalého bydliště / sídlo právnické osoby (ulice, č.p., obec, PSČ): ..................................................................................
....................................................................................................................................................................................... Datum narození / IČO: .................................................... Plátce DPH: □ano □ne DIČ: ..................................................
Zápis v obchodním rejstříku u: ......................................................................... oddíl: ............ č. vložky: ...........................
Statutární zástupce: .........................................................................................................................................................
Bank. spojení:..................................................................................................................................................................
Telefon: ............................................. E-mail: ......................................................... Datová schránka: ........................
Subjekt povinný zveřejňovat smlouvu podle zákona č. 340/2015 Sb. □ANO □NE 3. Vlastník přípojky: □ viz Odběratel □ viz Oprávněná osoba □ jiný:
Jméno a příjmení / právnická osoba: ..................................................................................................................................
Datum narození / IČO: ............................................................. Adresa (ulice, č.p., obec, PSČ): ............................................
.......................................................................................................................................................................................
4. Oprávněná osoba - nájemník (osoba, jiná než vlastník nemovitosti, která nemovit. užívá např. nájemník):
Jméno a příjmení / právnická osoba: ....................................................................................................................................
Adresa trvalého bydliště / sídlo právnické osoby (ulice, č.p., obec, PSČ): ..................................................................................
........................................................................................................................................................................................ Datum narození / IČO: ............................................................. Plátce DPH: □ano □ne
DIČ: .............................................................
Zápis v obchodním rejstříku u: ......................................................................... oddíl: ............ č. vložky: ...........................
Statutární zástupce: .........................................................................................................................................................
Bank. spojení:..................................................................................................................................................................
Telefon: ............................................. E-mail: ......................................................... Datová schránka: ........................
5. Zasílací adresa: □ viz Odběratel □ viz Oprávněná osoba □ jiná: Elektronické zasílání faktury ANO / NE
Jméno a příjmení / právnické osoby: ..................................................................................................................................
Adresa (ulice, č.p., obec, PSČ): .........................................................................................................................................
6. Odběrné místo / místo odvádění odpadních vod - připojovaná nemovitost:
Obec: ............................................................. ulice: ............................................... č.p.: ............ č.or.: .............
Pozemek č. parcely: ......................................... katastrální území: ............................................................................
umístění měřidla: profil kanal. přípojky: | □ v objektu □ do DN 200 | □ v šachtě mimo objekt □ 250-400 □ nad 400 | □ jiné: ............................................................. □ jiný: ............................................................. | ||
Druh nemovitosti: □ stávající stavba | □ novostavba | ||||
□ rodinný dům | □ bytový dům | □ rekreační objekt | □ zahrada | ||
Počet trvale připojených osob: ...............
Počet podlaží nemovitosti ………………………..
Předmět podnikání: .................................................................................................................................................
Limit množství dodávané vody:
□ dle kapacity měřidla □ dle požár. obtoku DN: ............... □ jiný: .................................................................
Limit množství odváděné vody:
□ dle kapacity kanal. příp. □ dle kapacity kanal. řadu □ jiný: .................................................................
Způsob zjišťování množství vody:
odebrané vody: □ dle měřidla □ směrné číslo: ..................... m3/rok*) □ jiné: .......................................
odváděných odpadních vod: □ dle měřidla □ směrné číslo: ..................... m3/rok*) □ jiné: .......................................
srážková voda: zastavěné plochy: .................... m2 koef.: 0,9 (nevztahuje se na veřejně přístupné plochy, plochy drah a nemovitostí k trvalému bydlení)
těžce propustné plochy: .................... m2 koef.: 0,9
lehce propustné plochy: .................... m2 koef.: 0,4
plochy kryté vegetací: .................... m2 koef.: 0,05
podíl nebytových prostor: m2
7. Způsob plateb: Výše zálohy: …………………… □měsíčně □čtvrtletně □1x ročně bez záloh (minimální odběry)
□ inkasem z účtu č.: ....................................................... □ SIPO (SPOJOVACÍ ČÍSLO): ............................................
□ převodem z účtu č. □ složenkou (pouze fakturace bez záloh)
Přeplatky budou vráceny na číslo účtu: .....................................................
8. Platnost smlouvy:
Doba patnosti smlouvy: □ na dobu neurčitou □ na dobu určitou do: .............................................................
Dofakturovat na adresu: ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................Tel.: .............................................
Odběratel (oprávněná osoba) souhlasí s tím, aby provozovatel zpracovával jeho osobní údaje, a to v rozsahu předmětu této žádosti. Odběratel (oprávněná osoba) prohlašuje, že jím uvedené údaje jsou pravdivé a správné.
V ................................................., dne: ..........................
.................................................................... ....................................................................
Podpis (razítko) oprávněné osoby – nájemníka Xxxxxx (razítko) vlastníka nemovitosti – objednatele
Xxxxx a příjmení …………………………………………………… Xxxxx a příjmení ……………………………………………………
čitelně hůlkovým písmem čitelně hůlkovým písmem
Část B - Žádost o zřízení □ / obnovu □
vodovodní přípojky □ kanalizační přípojky □
1. Žádost o zřízení (obnovu) vodovodní/kanalizační přípojky pro nemovitost: viz Část A, čl. 6.
2. Vlastník nemovitosti (objednatel): viz Část A, čl. 2.
3. Technické parametry přípojky: Obec: Číslo popisné nebo č. parcely:
Vodovodní přípojka: Délka přípojky [m]: ................... Profil přípojky [mm]: ................... Druh materiálu: .......................
Kanalizační přípojka: Profil přípojky [mm]: .................. Druh materiálu: ....................
4. Právní stav:
Ke zřízení vodovodní/kanalizační přípojky byl vydán dokument stavebním úřadem v: ...............................................................
dne: ................................................ č.j.: ...............................................................................................................
□ □
5. Snížená sazba DPH
Zhotovení přípojky splňuje podmínky pro uplatnění snížené sazby DPH (podle zákona 235/2004 Sb.). ANO NE
6. Ekonomická činnost
□ □
Zhotovení přípojky souvisí výhradně nebo částečně s mou ekonomickou činností – podléhá režimu přenesené daňové povinnosti (vyplňuje pouze plátce DPH). ANO NE
7. Prohlášení žadatele – dohoda:
V souladu se zákonem č. 274/2001 Sb. o vodovodech a kanalizacích, v platném znění, se tímto prohlášením zavazuji, že:
▪ Veškeré náklady spojené se zřízením vodovodní přípojky uhradím z vlastních prostředků. Vodovodní přípojkou se rozumí úsek potrubí od hlavního uzávěru (hlavní uzávěr je součástí vodovodu) k vodoměrné sestavě včetně, vyjma vodoměru, který dodává společnost Vodovody a kanalizace Chrudim, jako vlastník vodovodu;
▪ Na dotčeném pozemku jsem oprávněn uskutečnit stavbu přípojky (např. územním rozhodnutím či souhlasem, popř. ohlášením stavby, stavebním povolením apod.);
▪ Veškeré náklady spojené se zřízením napojovacího místa kanalizační přípojky uhradím z vlastních prostředků. Zřízením napojovacího místa se rozumí osazení napojovací tvarovky na kanalizační potrubí (napojovací tvarovka je součástí kanalizace, dodává společnost Vodovody a kanalizace Chrudim, jako vlastník kanalizace).
Před zahájením prací uhradím zálohovou fakturu na částku: Raiffeisenbank a.s., č. ú. 5012008774/5500
Sazba DPH ve výši: | 15 % | 21 % | Sazba DPH ve výši: | 15 % | 21 % |
Vodovodní přípojka Cena vč. DPH [v Kč]: | Kanalizační přípojka Cena vč. DPH [v Kč]: | ||||
Cena při režimu PDP [základ v Kč] | Cena při režimu PDP [základ v Kč] |
Po dokončení prací na základě konečné faktury se zavazuji uhradit případný nedoplatek dle aktuálního ceníku VS Chrudim, a.s.
□ vodovod zkolaudován □ ano □ kanalizace zkolaudována □ ano
□ ne □ ne
Mimořádné technické upozornění: □ na vodovodní řad s problematickým tlakem vody □ na oddílnou kanalizaci
Kontrolu kompletnosti Žádosti – části B provedl:
…………........................................ ...............................................
Jméno a příjmení Podpis
▪ Přípravné stavební práce spojené se zřízením vodovodní/kanalizační přípojky zahájím až po předchozí dohodě se zástupci provozovatele a v celém rozsahu stavby se budu řídit jejich pokyny. Zavazuji se, že dodržím podmínky stanovené stavebním úřadem, úřady státní správy a souhlasy osob a zajistím dodržení příslušných bezpečnostních opatření (pažení výkopů, zábrany kolem výkopů, noční výstražné osvětlení a pod.) v celém průběhu stavby;
▪ Po ukončení montážních prací na vodovodní/kanalizační přípojce a na základě souhlasu zástupce provozovatele zajistím provedení záhozu uloženého potrubí včetně zhutnění zeminy a po úplném sednutí zeminy zajistím dokončení definitivní úpravy dotčeného povrchu včetně osazení poklopu vodovodní armatury do úrovně nivelety okolního terénu. Dotčené úpravy terénu budu udržovat na své náklady a na svou zodpovědnost do skončení záruční doby stanovené vlastníkem pozemku nebo správcem komunikace. Po uplynutí záruční doby předám úpravu zasažené komunikace jejímu správci;
▪ Právo na výběr vodného vč. pevné složky vzniká napojením vodovodní přípojky na vodovodní řad a osazením měřidla.
▪ Právo na výběr stočného vč. pevné složky vzniká napojením funkční kanalizační přípojky na odbočení z kanalizačního řadu. Zavazuji se, že nejpozději do 5 pracovních dnů od zprovoznění kanalizační přípojky, oznámím tuto skutečnost provozovateli kanalizace.
▪ Zajistím, aby po celou dobu provozu vodovodní/kanalizační přípojky nebyly v její trase vybudovány ani osazeny jakékoliv nesnadno odstranitelné překážky a v případě poruchy či údržby přípojky v úseku mimo veřejné prostranství (ve smyslu platné legislativy) zajistím její opravu a údržbu;
▪ V případě, že bych porušil podmínky uvedené v této žádosti, v rozhodnutích správních orgánů týkajících se vodovodní/kanalizační přípojky a ve vyjádřeních dotčených účastníků řízení, že bych nedodržel bezpečnostní předpisy, platné technické normy a pokyny zástupců provozovatele, nebo výše uvedená prohlášení budou nepravdivá, jsem plně odpovědný za veškerou škodu vzniklou mně, provozovateli či třetí osobě;
V ......................................................., dne: ............................... ………...................................................................
Podpis (razítko) vlastníka nemovitosti – objednatele
Xxxxx a příjmení ……………………………………………………
čitelně hůlkovým písmem
Přílohy:
1) doklad totožnosti, v případě podnikatelského subjektu výpis z obchodního rejstříku;
2) doklad o vlastnictví nemovitosti připojené na vodovod/kanalizaci a účel využití (list vlastnictví, příp. kopie kupní smlouvy s potvrzením návrhu na vklad od příslušného katastrálního úřadu);
3) seznam vlastních zdrojů, z nichž je voda následně odváděna do veřejné kanalizace (studna, užitková voda z vodoteče, odvodnění pozemku či stavby apod.);
4) výměry potřebné pro stanovení množství srážkových vod odváděných do kanalizace (zastavěné a těžce propustné plochy vč. střech, lehce propustné zpevněné plochy, plochy kryté vegetací, plochy odvodněné jinam než do veřejné kanalizace – kopie geometrického plánu či jiný dokument se zákresem ploch). Tato podmínka se nevztahuje na odvádění srážkových vod z veřejně přístupných komunikací, ploch drah a ploch nemovitostí určených k trvalému bydlení a na domácnosti;
5) kopie územního souhlasu se záměrem nebo rozhodnutí o umístění stavby s nabytím právní moci nebo udělení souhlasu se stavbou přípojky včetně situačního výkresu a včetně zákresu trasy přípojky ve snímku katastrální mapy s výpisem vlastníků dotčených pozemků opatřeného ověřovací doložkou nebo včetně ověřené projektové dokumentace;
6) potvrzení o úhradě zálohy za zřízení vodovodní/kanalizační přípojky. Uhradit zálohu na zřízení vodovodní přípojky je možné v pokladně ústředí VS Chrudim nebo bezhotovostně na účet vedený u Raiffeisenbank a.s., č. ú. 5012008774/5500, variabilní symbol - datum narození odběratele ve tvaru DDMMRRRR;