OZNÁMENIE O HOSPITALIZÁCII
ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A SRBSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ СПОРАЗУМ ИЗМЕЂУ СЛОВАЧКЕ РЕПУБЛИКЕ И РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ О СОЦИЈАЛНОЈ СИГУРНОСТИ
OZNÁMENIE O HOSPITALIZÁCII
ОБАВЕШТЕЊЕ О БОЛНИЧКОМ ЛЕЧЕЊУ
Vykonávacia dohoda: článok 6 ods. 4 Административни споразум: члан 6. став 4.
Jednotné matričné číslo občana Osobné identifikačné číslo (OIČ)
Јединствени матични број грађана (ЈМБГ) Лични идентификациони број
1. Príslušná inštitúcia / Надлежни носилац
1.1. Názov / Назив
1.2. Adresa / Адреса (1)
1.3. Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
1.4. Súvislosť: Vaše tlačivo
Веза: Ваш образац Naše tlačivo
Наш образац
z
од
z
од
2. Poistenec / Осигураник
2.1. Priezvisko / Презиме
Meno / Име
Dátum narodenia / Датум рођења
2.2. Adresa / Адреса
(1)
3. Rodinný príslušník / Члан породице
Priezvisko / Презиме
Meno / Име
OIČ / ЈМБГ
3.1.
3.2. Adresa / Адреса (1) (3)
4.1. ❒ Osoba uvedená v bode 2 / Лице из тачке 2.
❒Rodinný príslušník uvedený v bode 3 / Члан породице из тачке 3.
❒ úraz zavinený treťou osobou /
повреде са одговорношћу трећег лица
❒ Predpokladaná doba hospitalizácie do / Предвиђено трајање болничког лечења до
❒ bola prepustená z nemocnice dňa / је отпуштено из болнице дана
4.2. ❒ Prikladá sa dôkaz alebo lekársky nález / Прилаже се доказ или медицински налаз
4. Oznámenie / Обавештење (2)
HOSPITALIZÁCIA / БОЛНИЧКО ЛЕЧЕЊЕ
bola prijatá dňa је примљено дана pre / због | do nemocnice у болницу |
| |
❒ chorobu / | ❒ graviditu a pôrod / | ❒chorobu z povolania / | ❒ pracovný úraz / |
болести | трудноће и порођаја | професионалне болести | повреде на раду |
5. Inštitúcia v mieste pobytu / Носилац у месту боравка
5.1. Názov / Назив
5.2. Adresa / Адреса (1)
5.3 Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
Dátum / Датум
Pečiatka / Печат
Podpis / Потпис
POUČENIE / УПУТСТВО
(1) PSČ, miesto, ulica, číslo domu. / Поштански број, место, улица, кућни број.
(2) Zodpovedajúce vyznačiť krížikom. / Одговарајуће означити xxxxxxxx.
(3) Vyplniť len ak je adresa rodinného príslušníka rozdielna od adresy uvedenej v bode 2. / Попунити само ако се адреса чланова породице разликује од адресе наведене под тачком 2.