Obec Záluží
Záluží 42, 267 61 Záluží
Tel.: 000 000 000
IČ: 00234052, DIČ: CZ00234052
D PŘIHLÁŠKA ODBĚRATELE nová zahájení odvádění kanalizační přípojka odpadních vod | ||||||
PODKLADY PRO UZAVŘENÍ SMLOUVY O ODVÁDĚNÍ ODPADNÍCH VOD | ||||||
ÚDAJE O ODBĚRNÉM MÍSTĚ (pokud neznáte evidenční a technické číslo, vyplní pracovník VAK Beroun) | ||||||
Evidenční číslo: | Technické číslo: | |||||
Xxxxx č.p. č.o. č.parc. | č.ev. | |||||
Obec část obce PSČ | ||||||
Kanalizační přípojka: ✔ ANO NE Probíhá stavba: ANO | NE | |||||
v době stavby dochází k odvádění odpadních vod: ANO | NE | |||||
Rekreační objekt Domácnost - počet osob: | ||||||
Nebytový prostor (komerčně využívaný): % účel využití: | ||||||
ÚDAJE O ODBĚRATELI = VLASTNÍKOVI (číslo partnera, zákaznického účtu a smlouvy vyplní pracovník VAK Beroun) | ||||||
Číslo partnera: | Zákaznický účet: | Smlouva: | ||||
Příjmení a jméno, titul (název firmy) | ||||||
Trvalé bydliště / Sídlo společnosti | ||||||
Xxxxx č.p. č.o. | ||||||
Obec část obce PSČ | ||||||
Zasílání zpráv o Datum narození Mobil č. poruchách - SMS ANO | NE | |||||
E-mail El. zasílání faktur ANO | NE | |||||
POUZE U FIRMY: IČO DIČ | ||||||
Kontaktní osoba - jméno Telefon | ||||||
Zasílací adresa: (nevyplňujte pokud je stejná jako trvalé bydliště) | ||||||
Xxxxx č.p. č.o. | ||||||
Obec část obce PSČ | ||||||
Adresa pro zasílání faktur: (nevyplňujte pokud je stejná jako zasílací adresa) | ||||||
Xxxxx a příjmení | ||||||
Xxxxx č.p. č.o. | ||||||
Obec část obce PSČ | ||||||
Zdroje vody (vyberte a uveďte zdroj vody pro odběrné místo) | ||||||
Vodovod ve správě VAK Beroun Umístění vodoměru: šachta sklep jiné: kde? | ||||||
Vlastní zdroj vody (studna) (pokud je využíván v domácnosti) Spotřeba vody měřena vodoměrem ANO NE | ||||||
Jiný vodovod a jaký: | ||||||
Odvádění odpadních vod (vyplňte v případě nové kanalizační přípojky nebo zahájení odvádění odpadních vod) | ||||||
Číslo hlavního vodoměru: Počet osob v domácnosti: | ||||||
Stav hlavního vodoměru ke dni připojení: m3 Datum připojení: | ||||||
V případě, že odběr není měřen, je množství odebrané / vypouštěné vody stanoveno výpočtem* dle ročních směrných čísel podle vyhl. č. 428/2001 Sb. *výpočet = roční hodnota (směrné číslo x počet osob x koeficient doby užívání) | ||||||
ZPŮSOB ÚHRADY PLATEB | |||||
ZÁLOHOVÉ PLATBY s ročním vyúčtováním na základě odečtu | |||||
Zálohová platba: | měsíční | čtvrtletní | pololetní | ||
Navrhovaná výše zálohy: | splatná na účet společnosti: | 6075522329/0800 | |||
Úhrada zálohových plateb | |||||
Trvalým příkazem k úhradě | variabilní symbol - bude přidělen (= číslo zákaznického účtu) | ||||
Způsob vrácení přeplatku: na účet | |||||
Bankovní účet plátce: | název banky: | ||||
číslo účtu: | kód banky: | ||||
Poznámky: | |||||
Odběratel svým podpisem stvrzuje pravdivost a úplnost výše uvedených údajů a souhlasí se zpracováním osobních údajů dle zákona č. 110/2019 Sb. a Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679. | |||||
Datum přihlášky: | |||||
podpis zástupce obce | |||||
podpis odběratele | |||||