Všeobecné pojistné podmínky pro komplexní zdravotní pojištění cizinců
Všeobecné pojistné podmínky pro komplexní zdravotní pojištění cizinců
11/2023
xxx.xxxxxx-xxxxxxxxxx.xx
Všeobecné pojistné podmínky pro komplexní zdravotní pojištění cizinců VPP KZPC 11/2023
Obsah Článek 1 Úvodní ustanovení Článek 2 Vymezení pojmů
Článek 3 Předmět pojištění, pojistné nebezpečí, pojistná událost
Článek 4 Územní rozsah Článek 5 Rozsah pojištění Článek 6 Pojistné plnění Článek 7 Výluky z pojištění Článek 8 Pojistná smlouva
Článek 9 Pojistná doba, vznik a zánik pojištění
Článek 10 Povinnosti pojistitele
Článek 11 Povinnosti pojistníka a pojištěného
Článek 12 Povinnosti pojištěného při vzniku škodné události Článek 13 Další práva a povinnosti účastníků pojištění Článek 14 Pojistné
Článek 15 Zachraňovací náklady
Článek 16 Informace o možnostech a způsobech nahlédnutí do spisu pojistné události
Článek 17 Závěrečná ustanovení
Přehled hrazených stomatologických výkonů
Článek 1 Úvodní ustanovení
1. Komplexní zdravotní pojištění cizinců (dále jen KZPC), kte- ré sjednává Slavia pojišťovna a.s., IČ 60197501, se sídlem Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx republika (dále jen pojistitel), se řídí právem České republiky, zejména zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, Všeobecnými pojistnými podmínkami pro komplexní zdravotní pojiště- ní cizinců VPP KZPC 11/2023 (dále jen VPP KZPC 11/2023) a ujednáními uvedenými v pojistné smlouvě. VPP KZPC 11/2023 jsou součástí pojistné smlouvy. Pojistná smlouva se sjednává v českém jazyce.
2. Pojištění KZPC sjednává se jako pojištění škodové na dobu určitou.
3. Pojistná smlouva o komplexním zdravotním pojištění cizin- ců je dokladem o cestovním zdravotním pojištění cizinců podle zákona č. 326/1999 Sb. o pobytu cizinců na území České republiky v platném znění.
Článek 2 Vymezení pojmů
1. Pojistník je fyzická nebo právnická osoba, která uzavřela s pojistitelem pojistnou smlouvu a je povinna platit pojist- né.
2. Pojistitel je Slavia pojišťovna a.s.
3. Pojištěný je cizinec (fyzická osoba, která není státním ob- čanem České republiky), na jehož zdraví se pojištění vzta- huje.
4. Oprávněná osoba je osoba, která prokazatelně vynaložila náklady na zdravotní péči o pojištěného a které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění.
5. Pojistná doba je doba, na kterou bylo pojištění sjednáno.
6. Pojistné nebezpečí je možná příčina vzniku pojistné události.
7. Škodná událost je skutečnost, ze které vznikla škoda a kte- rá by mohla být důvodem vzniku práva na pojistné plnění.
8. Pojistná událost je nahodilá skutečnost, se kterou je spo- jen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění.
9. Náhlé onemocnění je náhlé a nepředvídatelné zhoršení zdravotního stavu, které přímo ohrožuje zdraví nebo život pojištěného a vyžaduje poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče.
10. Úraz je náhlé a neočekávané působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, které po- jištěnému poškodilo zdraví nebo mu přivodilo smrt.
11. Mateřská země je země, jejíž cestovní doklad pojištěný vlastní.
12. Repatriace je převoz pojištěného nebo jeho tělesných ostatků do mateřské země, popřípadě do jiného státu, ve kterém má povolen pobyt.
13. Nutná a neodkladná zdravotní péče je zdravotní péče poskytnutá pojištěnému, případně novorozenci pojištěné, v případě úrazu nebo náhlého onemocnění, kdy by prodle- ním mohlo dojít k vážnému zhoršení zdravotního stavu, poškození zdraví nebo ohrožení života.
14. Průkaz pojištěného je písemné potvrzení pojistitele, vydané pojištěnému pro prokázání existence pojištění. Na zadní straně průkazu jsou uvedeny kontakty na asis- tenční službu.
15. Asistenční služba je zabezpečována smluvním partnerem pojistitele. Účelem asistenční služby je poskytnout pojiště- nému pomoc v souvislosti s pojistnou událostí (řešení jazy- kových problémů při komunikaci se zdravotnickým zaříze- ním, zorganizování převozu nebo repatriace pojištěného).
16. Komplexní zdravotní péčí se rozumí zdravotní péče, včetně péče preventivní a dispenzární, poskytnutá pojiš- těnému, ve smluvním zdravotním zařízení pojistitele bez přímé úhrady nákladů na léčení pojištěným s cílem zacho- vat jeho zdravotní stav z doby před uzavřením pojistné smlouvy.
17. Smluvní zdravotnické zařízení je zdravotnické zařízení na území ČR, se kterým pojistitel uzavřel smlouvu o po- skytování zdravotní péče v souvislosti s tímto pojištěním. Informace o smluvních zdravotnických zařízeních poskytne pojištěnému asistenční služba.
18. Tranzitní země jsou pouze ty země Schengenského pro- storu, na jejichž území pojištěný pobývá po nezbytnou dobu, která je potřebná k nejrychlejší a nejkratší přepravě pojištěného z jeho mateřské země do ČR a zpět.
19. Vstupní věk pojištěného je určen rozdílem data narození pojištěného a data vzniku pojištění.
Článek 3
Předmět pojištění, pojistné nebezpečí, pojistná událost
1. Předmětem pojištění jsou náklady na zdravotní péči a sou- visející asistenční služby poskytnuté pojištěnému na území ČR a související asistenční služby, v důsledku zhoršení zdra- votního stavu, nemoci, úrazu nebo v souvislosti s těhoten- stvím a porodem pojištěné ženy, vzniklé za trvání pojištění a během pobytu pojištěného na území ČR.
2. Předmětem pojištění jsou také náklady nutné a neod- kladné zdravotní péče poskytnuté pojištěnému na území Schengenského prostoru mimo území ČRa související asis- tenční služby.
3. Pojistným nebezpečím je změna zdravotního stavu pojiš- těného v důsledku nemoci, úrazu nebo jiných důvodů sou- visejících se zdravotním stavem pojištěného, která může nastat za trvání pojištění a způsobit stav, který vyžaduje poskytnutí zdravotní péče.
4. Pojistnou událostí je nemoc, úraz nebo jiná změna zdravot- ního stavu pojištěného, v jejímž důsledku nebo k jejímuž odvrácení bylo nutné poskytnout pojištěnému zdravotní péči, případně asistenční služby, odpovídající podmínkám a rozsahu sjednaného pojištění, přičemž vznikla povin-
nost pojištěného uhradit zdravotnickému zařízení náklady vynaložené na poskytnutí této zdravotní péče, případně uhradit náklady na asistenční služby jejich poskytovateli. Zdravotní péče musí být poskytnuta za trvání pojištění.
5. Pojistnou událostí není těhotenství pojištěné, které podle zprávy odborného lékaře nesporně vzniklo před uplynutím třetího měsíce pojistné doby. Pojistnou událostí není porod v důsledku těhotenství pojištěné, které podle lékařských zpráv vzniklo před uplynutím třetího měsíce čekací doby.
6. Události vzniklé z jedné příčiny a zahrnující všechny sku- tečnosti a jejich následky, mezi nimiž existuje příčinná a časová nebo jiná přímá souvislost, se považují za jednu pojistnou událost.
Článek 4 Územní rozsah
1. Na území České republiky je pojištění platné v rozsahu rozšířené zdravotní péče nad rámec nutné a neodkladné zdravotní péče.
2. Pro území Schengenského prostoru s výjimkou území ČR se pojištění vztahuje pouze na turistický pobyt pojištěného v Schengenském prostoru, přičemž délka pobytu nesmí přesáhnout 30 dní.
Článek 5 Rozsah pojištění
1. Rozšířená zdravotní péče zahrnuje:
a) nezbytnou péči zdravotnické pohotovostní nebo zá- chranné služby;
b) lékařem indikovanou přepravu do nejbližšího odborně příslušného zdravotnického zařízení;
c) stanovení diagnózy a léčebného postupu včetně ne- zbytných vyšetření;
d) nutné a neodkladné zdravotní výkony včetně nezbyt- ných léků a zdravotnického materiálu;
e) nezbytnou hospitalizaci po nezbytně nutnou dobu;
f ) ambulantní léčebnou péči a ústavní péči včetně péče diagnostické;
g) případnou repatriaci nebo přepravu tělesných ostatků pojištěného;
h) lékařem předepsané léčivé přípravky;
i) preventivní péči a dispenzární péči.
Náklady na zdravotní péči a léčivé přípravky jsou hrazeny ve stejné výši, jako je maximální úhrada v rámci veřejného zdravotního pojištění v ČR. Rozsah zdravotní péče je dále vymezen typem pojištění, rozsahem pojištění, výlukami z pojištění a limity pojistného plnění sjednanými v pojistné smlouvě.
2. Nutná a neodkladná zdravotní péče zahrnuje:
a) nezbytnou péči zdravotnické pohotovostní nebo zá- chranné služby;
b) lékařem indikovanou přepravu do nejbližšího odborně příslušného zdravotnického zařízení;
c) stanovení diagnózy a léčebného postupu včetně ne- zbytných vyšetření;
d) nutné a neodkladné zdravotní výkony včetně nezbyt- ných léků a zdravotnického materiálu;
e) nezbytnou hospitalizaci po nezbytně nutnou dobu; a to maximálně v rozsahu nutné a neodkladné zdravotní péče standardně hrazené z veřejného zdravotního po- jištění v ČR. Její rozsah je dále vymezen výlukami z po- jištění a sjednanými limity pojistného plnění.
3. Pojištění lze sjednat v jednom z následujících typů:
a) MUŽ
b) ŽENA
Tento typ pojištění zahrnuje též zdravotní péči poskyt- nutou pojištěné v souvislosti s jejím těhotenstvím a po- rodem po uplynutí čekací doby. Nezahrnuje poporodní
zdravotní péči o novorozence pojištěné. V pojistné smlouvě typu ŽENA může být čekací doba zkrácena, pokud tato smlouva navazuje na předcházející pojist- nou smlouvu u pojistitele uzavřenou ve prospěch téže pojištěné.
c) PROFESIONÁLNÍ SPORT
Tento typ pojištění zahrnuje zdravotní péči poskytnu- tou pojištěnému v souvislosti s událostmi nastalými v souvislosti s provozováním profesionální sportovní činnosti na území ČR.
4. Předmětem pojistného plnění jsou nutné a přiměřené náklady vynaložené oprávněně a prokazatelně v souladu s platnými zdravotnickými a právními předpisy:
a) na zdravotní péči poskytnutou pojištěnému příslušným zdravotnickým zařízením;
5. Pojistné plnění za zdravotní péči poskytnutou příslušným zdravotnickým zařízením v ČR podle předcházejícího odstavce bude hrazeno maximálně do výše standardní úhrady této péče z veřejného zdravotního pojištění v ČR, případně standardní úhrady, která by náležela za tuto zdra- votní péči z veřejného zdravotního pojištění v jiném člen- ském státu Schengenského prostoru, na jehož území byla nutná a neodkladná péče pojištěnému poskytnuta.
6. Pojistitel poskytne pojištěnému nebo jiné osobě pojist- né plnění za úhradu nákladů, prokazatelně vynaložených v době trvání pojištění na lékařem ambulantně přede- psané léky do výše příslušného limitu pojistného plnění sjednaného v pojistné smlouvě. Maximální výše pojistného plnění za úhradu nákladů na lékařem ambulantně pře- depsaný lék je rovna výši úhrady tohoto léku z veřejného zdravotního pojištění v ČR uvedené v příslušném aktuálně platném právním předpisu Ministerstva zdravotnictví ČR (Seznam léčivých přípravků hrazených a částečně hraze- ných ze zdravotního pojištění).
7. Pojistitel poskytne pojistné plnění v souvislosti s přímým poskytnutím následujících asistenčních služeb:
a) Repatriace nemocného pojištěného, která je ze zdravot- nického hlediska možná a potřebná a je organizována asistenční službou po rozhodnutí pojistitele a po schvá- lení ošetřujícím lékařem pojištěného, a to do státu, je- hož cestovní doklad pojištěný vlastní, popřípadě do ji- ného státu, ve kterém má pojištěný povolen pobyt.
b) Převoz tělesných ostatků pojištěného do státu, jehož cestovní doklad pojištěný vlastnil, popřípadě do státu, ve kterém měl pojištěný povolen pobyt, organizovaný asistenční službou po schválení pojistitelem.
8. Pokud došlo k pojistné události a nepřetržitá hospitaliza- ce pojištěného přesáhne nebo pravděpodobně přesáhne dobu trvání pojištění, pojistitel rozhodne o dalším postupu takto:
a) pokud zdravotní stav pojištěného umožňuje jeho repa- triaci, po souhlasu ošetřujícího lékaře pojistitel rozhod- ne o jejím uskutečnění;
b) neumožňuje-li zdravotní stav pojištěného jeho repatri- aci, bude pojištěný léčen ve zdravotnickém zařízení ur- čeném pojistitelem do doby, než bude jeho repatriace z lékařského hlediska možná.
9. Rozsah závazku pojistitele poskytnout pojistné plnění je omezen výlukami z pojištění a limity pojistného plnění.
10. Horní hranicí pojistného plnění je limit pojistného plnění uvedený v pojistné smlouvě. V pojistné smlouvě je rovněž uveden limit pojistného plnění pro všechny pojistné udá- losti během trvání pojištění.
11. Horní hranicí pojistného plnění za škody vzniklé na území Schengenského prostoru mimo území ČR je 30 000 eur.
Článek 6 Pojistné plnění
1. Pojistitel poskytne pojistné plnění oprávněné osobě, v pří- padě zdravotní péče poskytnuté příslušným zdravotnic- kým zařízením přímo zdravotnickému zařízení.
2. Pojistitel poskytne pojistné plnění oprávněné osobě po převzetí originálů předepsaných dokladů. Originály těchto dokladů zůstávají pojistiteli a nevracejí se.
3. V případě, že pojištěný, který je oprávněnou osobou, před poskytnutím pojistného plnění zemřel, postupuje se podle platné právní úpravy.
4. Není-li smluvními stranami písemně dohodnuto jinak, je plnění podle tohoto článku poskytováno zásadně v peně- xxxx, a to v měně České republiky a na jejím území, pojistitel ho poskytne převodem na bankovní účet oprávněné osoby nebo poštovní poukázkou na jméno a adresu oprávněné osoby.
Článek 7 Výluky z pojištění
1. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění z udá- lostí, které nastaly před zaplacením pojistného.
2. Pojistitel neposkytuje pojistné plnění za události, jejichž zřejmé příznaky nastaly před platností pojistné smlouvy nebo musely být pojištěnému či pojistníkovi před uzavře- ním pojistné smlouvy známy.
3. Pojistitel neposkytuje pojistné plnění za zdravotní péči, která není standardně hrazená z veřejného zdravotního pojištění v ČR.
4. Pojistitel neposkytne pojistné plnění v případech:
a) umělého oplodnění, vyšetření a léčení neplodnosti, an- tikoncepce a výkonů s ní souvisejících, interrupce bez dokumentované závažné zdravotní indikace;
b) poporodní zdravotní péče o novorozence, kteří se naro- dili pojištěné za trvání pojištění;
c) stomatologických výkonů, které nejsou uvedeny v pře- hledu hrazených stomatologických výkonů vydaných pojistitelem;
d) zdravotních výkonů, které nebyly provedeny zdravot- nickým zařízením či zdravotnickým pracovníkem nebo nejsou lege artis nebo lékařsky uznávané;
e) závodní preventivní péče;
f ) kosmetických zákroků, akupunktury a homeopatie včetně léčení jimi způsobených komplikací;
g) rehabilitace, výcvikové terapie a nácviku soběstačnosti s výjimkou lékařem indikovaných poúrazových nebo pooperačních výkonů pouze po dobu hospitalizace;
h) fyzikální léčby nebo lázeňského léčení či péče v odbor- ných léčebných ústavech, chiropraktických výkonů;
i) komplikací a následků, které nastanou v souvislosti se zdravotními výkony, na které se pojištění nevztahuje;
j) zhotovení a opravy brýlí, kontaktních čoček a naslou- chacích přístrojů, léčení vad řeči;
k) události vzniklé v souvislosti s výkonem výdělečné činnos- ti nebo jejím vyhledáváním pojištěným mimo území ČR;
l) úhrady léků a zdravotnických prostředků nepředepsa- ných lékařem, volně zakoupených bez lékařského před- pisu nebo jejichž podávání bylo zahájeno před počát- kem pojištění;
m) zhotovení a opravy elektrických vozíků a myoelektric- kých protéz;
n) nákladů na regulační poplatky a jiné poplatky;
o) že se stane pojištěný účastníkem veřejného zdravotní- ho pojištění v ČR.
5. Pojištění se nevztahuje na události a škody:
a) vzniklé mimo území Schengenského prostoru;
b) vzniklé na území Schengenského prostoru v souvislosti s činností pojištěného, která neodpovídá turistickému pobytu;
c) vzniklé v mateřské zemi pojištěného;
d) vzniklé v důsledku teroristické činnosti, na níž se pojiš- těný aktivně podílel;
e) vzniklé válečnými událostmi, občanskou válkou, občan- skými nepokoji;
f ) vzniklé pronikavou radiací, nukleární reakcí nebo radio- aktivní kontaminací;
g) vzniklé účinky chemických nebo biologických zbraní;
h) vzniklé při manipulací se střelnou zbraní, výbušninou nebo neoprávněnou či neodbornou manipulací s pyro- technickými přípravky a výrobky;
i) vzniklé při zkušebním testování dopravních prostředků a při výkonu kaskadérské činnosti;
j) vzniklé při přípravě a provozování extrémních, nebez- pečných nebo adrenalinových sportů, případně další činnosti vyšší rizikovosti; o rizikovosti rozhoduje po- jistitel. Tato výluka se neuplatní, pokud je sjednán typ pojištění „Profesionální sport“.
6. Pojistitel neposkytne pojistné plnění
a) pokud ke škodné události došlo v důsledku nebo v sou- vislosti s výtržnostmi nebo trestnou činností, které po- jištěný vyvolal nebo spáchal, nejde-li o úraz;
b) pokud ke škodné události došlo v důsledku požití alko- holu nebo v souvislosti s následky požívání alkoholu, nejde-li o úraz;
c) pokud ke škodné události došlo v důsledku požití či apli- kací omamných, psychotropních, návykových látek nebo přípravku takovou látku obsahujícího, nejde-li o úraz;
d) za události, ke kterým došlo z důvodu úmyslného jednání, zavinění nebo spoluzavinění pojištěného, nejde-li o úraz;
e) pokud pojištěný odmítne podstoupit repatriaci, lékař- ské ošetření nebo potřebná lékařská vyšetření lékařem, kterého určí pojistitel, případně asistenční služba;
f ) v případech vycestování do ČR, nebo z ČR do dalších zemí Schengenského prostoru, s úmyslem čerpání zdra- votní péče;
g) v případě, kdy pojištěný nebo jeho zákonný zástupce podepíše negativní revers.
7. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, pokud nárok oprávněné osoby z jedné škodní události nedosáhne částky 100 Kč.
Článek 8 Pojistná smlouva
1. Pojistná smlouva je uzavřena zaplacením pojistného ve sta- novené výši.
2. Pojistnou smlouvu zpracuje pojistitel na základě:
a) vyplněného a podepsaného formuláře pojistitele a
b) zdravotního dotazníku, který je součástí pojistné smlouvy a je úplně a pravdivě vyplněn a podepsán po- jištěným nebo jeho zástupcem a
c) protokolu o vstupní lékařské prohlídce pojištěného v rozsahu stanoveném pojistitelem se musí podrobit osoba, která ke dni vytvoření návrhu pojistné smlouvy dosáhla 61 let věku, osoba, která má zájem o sjednání typu pojištění„Máma“ a osoba, která ve Zdravotním do- tazníku uvedla, že není v současné době zdráva a/nebo že se léčí či je sledována v některém ze zdravotnických zařízení nebo u ní bylo zjištění závažné onemocnění či rizikové zaměstnání.
3. Zástupcem pojištěného je jeho zákonný nebo zplnomoc- něný zástupce, případně se souhlasem pojistitele nejbliž- ší příbuzný pojištěného. Jestliže je pojistná smlouva uza- vřena bez vstupní lékařské prohlídky, má pojistitel právo do tří měsíců od počátku pojištění vyzvat pojištěného, aby vstupní lékařskou prohlídku v předepsaném rozsahu absolvoval dodatečně a protokol o jejím absolvování do- ručil pojistiteli. V případě, že pojistitel zjistí rozdíly mezi zdravotním stavem plynoucím z dotazníku a z tohoto protokolu, je oprávněn dodatečně doměřit pojistníkovi pojistné za zvýšení rizika a určit lhůtu k zaplacení, která nesmí být kratší než jeden měsíc od doručení pojistní- kovi. Pokud pojistník ve stanoveném termínu doměrek pojistného neuhradí, sjednaná pojistná doba se zkracuje přiměřeně neuhrazenému doměrku pojistného stanove- nému pojistitelem.
4. Náklady na vstupní zdravotní prohlídku hradí osoba, která má zájem o uzavření pojistné smlouvy.
5. Po uzavření pojistné smlouvy vydá pojistitel pojistníkovi Průkaz pojištěného.
6. Podmínkou účinnosti a trvání pojištění je legální pobyt pojiš- těného na území ČR, resp. v Schengenském prostoru, při spl- nění podmínek stanovených příslušnými právními předpisy.
Článek 9
Pojistná doba, vznik a zánik pojištění
1. Pojistná smlouva se uzavírá na dobu určitou. Pojistná doba je uvedena v pojistné smlouvě.
2. Pojištění vzniká dnem následujícím po uzavření pojistné smlouvy, pokud není ve smlouvě ujednáno jinak.
3. Pojištění zaniká:
a) uplynutím pojistné doby, a to ve 24:00 hod. dne sjed- naného jako datum konce pojištění, pokud nezaniklo dříve;
b) dnem smrti pojištěného;
c) dnem právní moci rozhodnutí o ukončení platnosti povolení pojištěného k pobytu v ČR nebo o zamítnutí žádosti pojištěného o povolení pobytu v ČR. Pojištěný je povinen vrátit pojistiteli všechny doklady osvědčující platnost pojištění;
d) dnem vstupu pojištěného do systému veřejného zdra- votního pojištění v ČR.
e) dnem oznámení zániku pojistného zájmu pojistiteli,
f ) dalšími způsoby uvedenými v zákoně č. 89/2012 Sb, ob- čanský zákoník.
4. Pojištění se nepřerušuje.
5. Pojistnou smlouvu lze výjimečně ukončit dohodou smluv- ních stran za dohodnutých podmínek.
Článek 10 Povinnosti pojistitele
1. Vedle ostatních povinností stanovených obecně závaznými právními předpisy je pojistitel povinen:
a) Po přijetí oznámení pojistné události, se kterou je spo- jen požadavek na plnění z pojištění, bez zbytečného odkladu zahájit šetření nutné ke zjištění rozsahu jeho povinnosti plnit.
b) Ukončit šetření do tří měsíců po tom, co mu byla tato událost oznámena. Nemůže-li pojistitel šetření v této lhůtě ukončit, je povinen sdělit osobě, které má vznik- nout nebo vzniklo právo na pojistné plnění, důvody, pro které nelze šetření ukončit.
c) Xxxxxxxxxx mlčenlivost o skutečnostech týkajících se pojištění, které se dozví při sjednávání pojištění, jeho správě a při likvidaci pojistných událostí.
2. Pojistitel zpracovává osobní údaje subjektů v souladu s platnou legislativou a interními zásadami pro zpracová- ní osobních údajů. Plné znění těchto zásad naleznete na xxx.xxxxxx-xxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxx-xxxxxxxx-xxxxx.
3. Pojistné plnění je splatné do 15 dnů po skončení šetření podle odst. 1. Šetření je skončeno, jakmile pojistitel sdělí jeho výsledky oprávněné osobě.
4. Dojde-li ke ztrátě, poškození nebo zničení pojistné smlou- vy nebo průkazu pojištěného, vydá pojistitel pojistníkovi na jeho žádost a náklady příslušný druhopis.
5. Pojistitel během trvání pojistné smlouvy oznamuje po- jistníkovi informace na jeho adresu uvedenou v pojistné smlouvě.
Článek 11
Povinnosti pojistníka a pojištěného
1. Pojistník a pojištěný jsou povinni vedle povinností stano- vených obecně závaznými právními předpisy pravdivě a úplně odpovědět na všechny písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného pojištění. To platí i v případě, že
jde o změnu pojištění nebo likvidaci škodné události.
2. Pojistník a pojištěný jsou dále povinni:
a) kdykoli po dobu trvání pojistné smlouvy písemně ozná- mit pojistiteli změnu jakýchkoli údajů uvedených v po- jistné smlouvě;
b) bez zbytečného odkladu pojistiteli písemně oznámit všechny změny údajů, na které byli písemně tázáni při sjednávání pojištění;
c) umožnit pojistiteli provést šetření o příčinách vzniku škodné události a rozsahu jejích následků a pojistiteli přitom poskytnout svou součinnost.
3. Pojištěný je povinen:
a) učinit vše k odvrácení vzniku pojistné události a ke sní- žení rozsahu vzniklé škody;
b) je-li v souvislosti se škodnou událostí podezření ze spá- chání trestného činu nebo přestupku, bez zbytečného odkladu oznámit příslušné poznatky Policii ČR nebo jinému odpovědnému orgánu;
c) postupovat tak, aby pojistitel mohl vůči jinému uplatnit právo na náhradu škody nebo jiné obdobné právo, kte- ré mu v souvislosti s pojistnou událostí vzniklo;
d) plnit další povinnosti uložené v pojistných podmínkách a v pojistné smlouvě;
e) odpovědět úplně a pravdivě na všechny dotazy pojisti- tele týkající se skutečností, na které je tázán v pojistné smlouvě (zejména ve zdravotním dotazníku).
4. Vedle povinností stanovených obecně závaznými právními předpisy je pojistník dále povinen:
a) zaplatit pojistiteli pojistné;
b) bez zbytečného odkladu, nejpozději do vzniku pojiš- tění, pojištěnému oznámit, že v jeho prospěch bylo sjednáno pojištění, a seznámit pojištěného s právy a povinnostmi, které pro něho ze sjednaného pojištění vyplývají.
5. Pokud mělo vědomé porušení jakýchkoliv povinností pojistníka, pojištěného nebo jiné osoby, která má prá- vo na pojistné plnění, podstatný vliv na vznik pojistné události, její průběh nebo na zvětšení rozsahu násled- ků pojistné události anebo na zjištění nebo určení výše pojistného plnění, je pojistitel oprávněn pojistné plnění snížit podle toho, jaký vliv mělo toto porušení na rozsah jeho povinnosti plnit. Tím není dotčeno právo pojistitele odmítnout pojistné plnění podle příslušných platných právních předpisů.
Článek 12
Povinnosti pojištěného při vzniku škodné události
1. V případě vzniku škodné události je pojištěný povinen:
a) vždy a bez odkladu, dovoluje-li to jeho zdravotní stav, obrátit se přímo na asistenční službu, případně na po- jistitele, dbát jejich pokynů a na požádání se podrobit zdravotnímu vyšetření ve zdravotnickém zařízení ur- čeném asistenční službou, případně pojistitelem, dbát pokynů a doporučení zdravotnického personálu;
b) v případě potřeby vyhledat lékařské ošetření, prokázat se poskytovateli zdravotní péče Průkazem pojištěného;
c) na žádost pojistitele písemně zprostit poskytovatele zdravotní péče mlčenlivosti a dát pojistiteli písemné oprávnění k získání informací, které jsou předmětem povinné mlčenlivosti zdravotnických pracovníků a zařízení, pojišťoven, včetně zdravotních, a Policie ČR a jsou nutné pro šetření pojistitele v případě škod- né události;
d) podstoupit ošetření nebo potřebná lékařská vyšetření lékařem, kterého určil pojistitel, případně asistenční služba;
e) pokud to zdravotní stav pojištěného umožňuje nebo doba poskytování zdravotní péče přesáhne dobu trvání pojištění, podstoupit na návrh pojistitele, případně asi- stenční služby, repatriaci.
2. Je-li zdravotnickým zařízením požadováno na pojištěném, aby uhradil náklady, které by mohly být předmětem pojist- ného plnění, je pojištěný povinen:
a) převzít originály potřebných dokladů v rozsahu podle odst. 3 a bezpečně je uchovat až do jejich předání po- jistiteli; tuto povinnost má pojištěný i v ostatních přípa- dech přímé úhrady škody;
b) uhradit zdravotnickému zařízení přiměřené a prokaza- telné náklady v hotovosti;
c) bez zbytečného prodlení předat potřebné doklady po- dle odst. 3 pojistiteli, případně asistenční službě.
3. Pojištěný je povinen bez zbytečného odkladu pojistiteli pí- semně oznámit škodnou událost, se kterou je spojen poža- davek na plnění z pojištění, dát pravdivá vysvětlení o jejím vzniku a rozsahu jejích následků, předložit doklady potřeb- né ke zjištění okolností rozhodných pro posouzení nároků na pojistné plnění a k stanovení jeho výše. Tuto povinnost může splnit i jiná osoba (např. zdravotnické zařízení).
4. Oznámení škodné události včetně příloh musí jednoznač- ně doložit a prokázat:
a) místo, datum, čas, příčinu a okolnosti vzniku škodné události, její rozsah a souvislost s osobou pojištěného;
b) předmět úhrady, tj. náklady vzniklé poskytnutím nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěnému v souvislos- ti s danou škodnou událostí, a to: originálem lékařské zprávy obsahující podrobný popis zdravotního stavu pojištěného včetně kódů diagnóz, úplný výčet prove- dených zdravotnických výkonů s jejich popisem, kódy, bodovým hodnocením nebo cenou a daty jejich pro- vedení, názvy a množství podaných léčivých přípravků včetně jejich cen, seznam použitého či poskytnutého zdravotnického materiálu a služeb včetně jejich cen, specifikaci případné hospitalizace;
c) kopií lékařem ambulantně vystaveného předpisu léků;
d) originálem jiného dokladu vystaveného zdravotnickým zařízením, který obsahuje účel a úplný výčet provede- ných zdravotnických výkonů s jejich popisem, kódy, bodovým hodnocením nebo cenou a daty jejich pro- vedení, názvy a množství podaných léčivých přípravků včetně jejich cen, seznam použitého či poskytnutého zdravotnického materiálu a služeb včetně jejich cen;
e) výši úhrady nákladů s uvedením částky a předmětu úhrady (např. účetní doklad vystavený zdravotnickým zařízením nebo lékárnou).
5. V případné škodné události šetřené policií nebo jiným or- xxxxx státní správy musí být k oznámení škodné události přiložen policejní protokol nebo potvrzení o šetření udá- losti, v případě úmrtí pojištěného musí být přiložen úřední úmrtní list a lékařské osvědčení o příčině smrti.
6. Všechny doklady musí znít na jméno pojištěného a musí být opatřeny datem vystavení, podpisem a otiskem razítka vystavitele.
Článek 13
Další práva a povinnosti účastníků pojištění
1. Pojistitel je oprávněn prověřovat předložené doklady, po- žadovat znalecké posudky odborníků, popř. konzultovat složité škodné události se zdravotnickými zařízeními nebo dalšími zařízeními a osobami, a to i v zahraničí.
2. Pojištěný, oprávněná osoba nebo osoba, která vynaložila zachraňovací náklady, je povinna učinit opatření, aby ne- došlo k promlčení nebo zániku práva na náhradu škody, které podle zákona přechází na pojistitele.
Článek 14 Pojistné
1. Pojistné je úplatou za poskytnutou pojistnou ochranu. Výši pojistného určuje pojistitel, přičemž zohledňuje zdra- votní stav pojištěného na základě zdravotního dotazníku a vstupní lékařské prohlídky. Výše pojistného je sjednána v pojistné smlouvě.
2. Pojistitel má právo na pojistné za celou pojistnou dobu. Toto právo pojistiteli vzniká dnem uzavření pojistné smlou- vy.
3. V pojistné smlouvě se sjednává jednorázové pojistné, kte- ré je splatné v plné výši dnem uzavření pojistné smlouvy v měně ČR.
4. Pojistitel je oprávněn ověřit si u pojištěného správnost úda- jů rozhodných pro stanovení výše pojistného.
5. Pojistitel má právo na pojistné za dobu trvání pojištění. Za- nikne-li pojištění v důsledku pojistné události, náleží pojis- titeli pojistné celé.
6. V případě, že nedojde ke vzniku pojištění, vrátí pojistitel pojistníkovi zaplacené pojistné snížené o náklady spojené s uzavřením pojistné smlouvy a její správou, které činí 20 % z nespotřebovaného pojistného.
7. V případě, že pojištění zanikne po počátku pojištění a za tr- vání pojištění nenastala pojistná událost, vrátí pojistitel po- jistníkovi nespotřebované pojistné snížené o 20% náklady z nespotřebovaného pojistného spojené s uzavřením po- jistné smlouvy a její správou.
Článek 15 Zachraňovací náklady
Limit zachraňovacích nákladů na záchranu života nebo zdra- ví pojištěného vynaložených v době trvání pojištění činí 30 % z příslušného limitu pojistného plnění sjednaného v pojistné smlouvě. Výše náhrady jiných zachraňovacích nákladů vynalo- žených v době trvání pojištění je limitována částkou 100 000 Kč na jednu a všechny události.
Článek 16
Informace o možnostech a způsobech nahlédnutí do spisu pojistné události
1. Na základě písemné žádosti oprávněné osoby umožní po- jistitel oprávněné osobě (tj. i např. obmyšlený v případě smrti pojištěného) nahlédnout do spisu vedeného pojisti- telem v souvislosti s pojistnou událostí nebo do obdobné- ho záznamu o průběhu šetření pojistné události a pořídit si z něho výpisy nebo kopie podkladů či dokumentů týka- jících se důvodů zamítnutí poskytnutí pojistného plnění nebo stanovení výše pojistného plnění, a to po ukončení šetření pojistné události (dále také jen„žádost o nahlédnutí do spisu pojistné události“).
2. Podmínky pro nahlédnutí do spisu pojistné události:
a) v době trvání pojištění nastala pojistná událost, a
b) šetření pojistné události, o nahlédnutí do jejíhož spi- su oprávněná osoba žádá, bylo v době podání žádosti oprávněné osoby pojistitelem ukončeno, a
c) právo na pojistné plnění z pojistné události, o na- hlédnutí do jejíhož spisu oprávněná osoba žádá, není v době podání žádosti oprávněné osoby promlčeno, a
d) oprávněná osoba podala pojistiteli písemnou žádost o nahlédnutí do spisu pojistné události:
i) doručením na adresu sídla pojistitele, tj. Slavia pojiš- ťovna a.s., Odd. Likvidace pojistných událostí, Tábor- ská 940/31, 140 00 Praha 4 nebo
ii) prostřednictvím elektronické pošty prostým e-mai- lem (bez nutnosti jeho elektronického podepiso- vání) doručeným pojistiteli na e-mailovou adresu xxxxxxxxx@xxxxxx-xxxxxxxxxx.xx nebo
iii) na kterékoli pobočce nebo kontaktním místě pojisti- tele (viz xxxxx://xxx.xxxxxx-xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/), a
e) oprávněná osoba před nahlédnutím do spisu pojistné události řádně a včas sdělila pojistiteli své identifikační údaje a osvědčila pojistiteli svou totožnost.
3. Pojistitel umožní oprávněné osobě nahlédnout do spisu pojistné události bez zbytečného odkladu v závislosti na rozsahu a technické povaze obsahu spisu. Pojistitel sdělí oprávněné osobě možné termíny nahlédnutí do spisu po- jistné události nejpozději do 10 pracovních dní ode dne ob-
držení xxxxxxx xxxxxxx. Nahlédnutí do spisu pojistné udá- losti je možné v termínu dohodnutém mezi pojistitelem a oprávněnou osobou v obvyklé provozní době pojistitele.
4. Způsob nahlédnutí do spisu pojistné události.
Oprávněná osoba může nahlédnutí do spisu pojistné udá- losti realizovat následujícím způsobem:
a) Pojistitel umožní oprávněné osobě nahlédnout do spi- su pojistné události na kterékoli pobočce nebo kontakt- ním místě pojistitele dle volby oprávněné osoby v ter- mínu dohodnutém mezi pojistitelem a oprávněnou osobou nebo
b) pojistitel umožní oprávněné osobě nahlédnout do spi- su pojistné události v sídle pojistitele v termínu dohod- nutém mezi pojistitelem a oprávněnou osobou.
5. Pojistitel nevyhoví žádosti o nahlédnutí do spisu pojistné události, pokud by nahlížení mohlo vést k ohrožení ří- zení o trestném činu nebo projednání přestupku, a to za předpokladu písemného nesouhlasu příslušného orgánu (viz ust. § 129a odst. 2 zák. č. 277/2009 Sb., o pojišťovnic- tví, v platném znění). Pojistitel je povinen odeslat dotaz příslušnému orgánu do 30 dnů ode dne doručení žádosti oprávněné osoby o nahlédnutí do spisu pojistné událos- ti, pokud bylo v souvislosti s pojistnou událostí zahájeno trestní nebo správní řízení.
6. Vyplývá-li z pojistné smlouvy právo oprávněné osoby na nahlédnutí do spisu pojistné události v širším rozsahu, má ustanovení pojistné smlouvy přednost před tímto ustano- vením VPP.
7. Pojistitel umožní oprávněné osobě nahlédnout do spisu pojistné události včetně pořízení výpisů ze spisu nebo kopií podkladů či dokumentů bezúplatně.
Článek 17 Závěrečná ustanovení
1. Všechny změny pojistné smlouvy se provádějí písemnou formou po vzájemné dohodě smluvních stran.
2. Doručování písemností se řídí obecně platnou právní úpra- vou.
3. Prohlášení a oznámení vůči pojistiteli jsou platná pouze tehdy, pokud jsou podána v písemné formě.
4. Komunikačním jazykem je čeština.
5. Je-li provedena hotovostní platba, je dnem zaplacení den převzetí finanční částky příjemcem. Je-li provedena bez- hotovostní platba, je dnem zaplacení den připsání finanční částky na účet příjemce.
6. Práva a povinnosti z tohoto pojištění se řídí právem ČR. Všechny spory vyplývající z pojištění nebo v souvislosti s ním vzniklé budou řešeny, nedojde-li k dohodě, popř. k mimosoudnímu vypořádání, u příslušného soudu v ČR.
7. Tyto všeobecné pojistné podmínky pojistitel vydává v jazy- ce českém a též jejich překlad v jazyce ruském a anglickém. Rozhodující je jejich znění v jazyce českém.
8. Tyto všeobecné pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 25. října 2023.
Přehled hrazených stomatologických výkonů
00901 | Vyšetření a ošetření registrovaného pacienta v rámci preventivní péče (pouze u dětí do 15 let) | 833 Kč |
00908 | Akutní ošetření a vyšetření neregistrovaného pacienta | 650 Kč |
00910 | RTG vyšetření intraorální | 139 Kč |
00911 | Zhotovení extraorálního RTG snímku – pouze u úrazu | 422 Kč |
00913 | Zhotovení ortopantomogramu – pouze u úrazu | 513 Kč |
00914 | Vyhodnocení ortopantomogramu – pouze u úrazu | 158 Kč |
00916 | Anestezie na foramen mandibule a infraorbitale | 222 Kč |
00917 | Anestezie infiltrační a jiné | 186 Kč |
00920 | Ošetření zubního kazu – stálý zub – fotokompozitní výplň u pacientů do 18 let v rozsahu špičáků včetně | 1542 Kč |
00921 | Ošetření zubního kazu – stálý zub | 1043 Kč |
00922 | Ošetření zubního kazu – dočasný zub | 813 Kč |
00925 | Konzervativní léčba komplikací zubního kazu – stálý zub | 494 Kč |
00945 | Cílené vyšetření | 120 Kč |
00949 | Extrakce dočasného zubu | 275 Kč |
00950 | Extrakce stálého zubu | 678 Kč |
00951 | Chirurgie tvrdých tkání dutiny ústní malého rozsahu (chirurgické extrakce a revize extrakční rány) | 1201 Kč |
00955 | Chirurgie měkkých tkání dutiny ústní malého rozsahu (provedení dekapsulace a sutury rány sliznice do 5 cm) | 833 Kč |
00957 | Traumatologie tvrdých tkání dutiny ústní malého rozsahu | 833 Kč |
00959 | Intraorální incize | 284 Kč |
00961 | Ošetření komplikací chirurgických výkonů dutiny ústní | 112 Kč |
00962 | Konzervativní léčba onemocnění temporomandibulárního kloubu (pouze manuální repozice luxace TMK) | 559 Kč |
00963 | Injekce I.M., S.C., I.D., I.V. | 264 Kč |
Osvědčení ČSK
00952 Chirurgie tvrdých tkání dutiny ústní velkého rozsahu (komplikovaná chirurgická extrakce a primární uzávěr
oroantrální komunikace) 2357 Kč
00956 Chirurgie měkkých tkání dutiny ústní velkého rozsahu (pouze sutura rány do 5 cm) 1654 Kč
00958 Traumatologie tvrdých tkání dutiny ústní většího rozsahu 1381 Kč
00960 Zevní incize 1107 Kč
T. č.: 231063/2023/63
Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0 | Infolinka: x000 000 000 000 E-mail: xxxx@xxxxxx-xxxxxxxxxx.xx | IČ: 60197501
Zapsaná v OR vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2591