ŽÁDOST O PŘISTOUPENÍ k pojistné smlouvě č. 1080500080

Žádost číslo:

ŽÁDOST O PŘISTOUPENÍ

k pojistné smlouvě č. 1080500080

KLIENT
	příjmení	jméno	titul	rodné číslo	státní občanství
ÚVĚR
	počáteční výše úvěru		předpokládaná výše měsíční splátky		číslo úvěrové smlouvy

žádá Raiffeisenbank a.s. o přistoupení k pojistné smlouvě č. 1080500080 a za tím účelem bere na vědomí informace, uděluje souhlasy a prohlašuje skutečnosti, jak je dále uvedeno.

1. POJIŠTĚNÍ SE SJEDNÁVÁ V ROZSAHU, KTERÝ ZAHRNUJE TATO POJISTNÁ NEBEZPEČÍ:

POJISTNÉ NEBEZPEČÍ	POJISTNÁ ČÁSTKA	TYP POJIŠTĚNÍ	OBMYŠLENÁ/OPRÁVNĚNÁ OSOBA
Úmrtí	aktuální nesplacená výše úvěru obnosové pojistník
Invalidita III. stupně	aktuální nesplacená výše úvěru	obnosové	pojistník
Pracovní neschopnost	splátka úvěru vč. úhrady za pojištění obnosové pojištěný
Nedobrovolná ztráta zaměstnání	splátka úvěru vč. úhrady za pojištění	obnosové	pojištěný

2. KLIENT TÍMTO VYJADŘUJE SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM ÚDAJŮ O JEHO ZDRAVOTNÍM STAVU:

Souhlasím se zpracováním:

údajů o mém zdravotním stavu pro účely sjednávání pojištění a jeho změn a poskytování pojistných služeb včetně řešení pojistných událostí, a to zejména pro účely vyhodnocení pojistného rizika a rozsahu pojistného krytí, výše pojistného a dalších podmínek pojistné smlouvy.

Tento souhlas poskytuji před sjednáním pojištění, jmenovitě k tomu, aby UNIQA, případně její smluvní asistenční společnosti, zjišťovaly a přezkoumávaly fyzický i psychický zdravotní stav u všech poskytovatelů zdravotních služeb, u kterých jsem se jakožto pojištěný léčil, léčím se nebo se budu léčit, a to na základě vyžádání zdravotnické dokumentace, a v případě potřeby rovněž na základě mé prohlídky nebo vyšetření provedeného pověřeným zdravotnickým zařízením. Zároveň tímto souhlasem zprošťuji povinnosti mlčenlivosti společností UNIQA dotazované lékaře a pracovníky zdravotnických zařízení.

Tento souhlas uděluji na dobu nezbytnou pro vyhodnocení pojistného rizika a rozsahu pojistného krytí, výše pojistného a dalších podmínek pojistné smlouvy.

Beru na vědomí, že po sjednání pojištění jsou údaje o mém zdravotním stavu a další osobní údaje zvláštních kategorií uchovávány a zpracovávány pro plnění pojistné smlouvy společností UNIQA, zejména pro řešení pojistných událostí a dále pro určování, výkon nebo obhajobu právních nároků UNIQA. Souhlas se zjišťováním a přezkoumáváním fyzického i psychického zdravotního stavu u všech poskytovatelů zdravotních služeb, u kterých jsem se jakožto pojištěný léčil, léčím se nebo se budu léčit, a to na základě vyžádání zdravotnické dokumentace, včetně zproštění mlčenlivosti společností UNIQA dotazovaných lékařů a pracovníků zdravotnických zařízení, pro účely šetření pojistné události, uděluji na dobu trvání pojištění a 5 let po jeho ukončení nebo do odvolání souhlasu.

místo, datum jméno, příjmení a podpis klienta

3. KLIENT DÁLE PROHLAŠUJE A SVÝM PODPISEM NÍŽE STVRZUJE:

Prohlašuji, že:

jsem mladší 65 let.

nejsem v pracovní neschopnosti.

nejsem invalidní (invaliditou III. stupně).

mi byly před vznikem pojištění srozumitelně poskytnuty informace o pojistném vztahu. Dále prohlašuji, že jsem měl(a) možnost seznámit se se smluvními podmínkami vztahujícími se k pojištění a že tyto podmínky odpovídají mému pojistnému zájmu a pojistným potřebám, které jsem vyjádřil(a) pojišťovně nebo jím pověřenému zástupci před vznikem pojištění a s rozsahem a podmínkami pojištění jsem srozuměn(a).

mi byl v předstihu před vznikem pojištění poskytnut dokument „Informační dokument o pojistném produktu“, kterému jsem porozuměl.

mi byl v předstihu před vznikem pojištění poskytnut dokument „Informace o zpracování osobních údajů“, kterému jsem porozuměl.

mi byla pojistná smlouva včetně všech jejích příloh pojistníkem poskytnuta v listinné podobě nebo na jiném trvalém nosiči dat.

jsem byl seznámen a souhlasím s tím, že přistoupení k pojistné smlouvě není nezbytné pro poskytnutí úvěru a je dobrovolné.

jsem byl seznámen a souhlasím s tím, že obmyšlenou / oprávněnou osobou pro pojistné plnění z pojistného nebezpečí úmrtí / invalidita III. stupně je pojistník.

souhlasím s měsíční úhradou poplatku za pojištění ve výši 8,90 % ze splátky úvěru pojistníkovi. Poplatek za pojištění se platí měsíčně, a to vždy spolu s takovou splátkou. Pojistník je oprávněn inkasovat poplatek za pojištění z běžného účtu pro splácení úvěru.

souhlasím s právem pojistníka vypovědět pojištění ve lhůtě šesti týdnů před koncem pojistného období.

4. PŘILOHY:

místo, datum

odpovědný úvěrový pracovník pojistníka

jméno, příjmení a podpis klienta

telefon a email na odpovědného úvěrového pracovníka