Ozкámeкí o škodě
UNIQA poji‰ťovna, a. s.
Zapsána u Městského soudu v Praze, oddíl B, č. vložky 2012.
Evropská 136, 160 12 Praha 6
IČ: 49240480
Číslo pojistné smlouvy /Policy Number / Nomer straxovogo polisa
Pojistník / Policyholder / Straxovatelь
Zdravotкí pojíštěкí cízíкců
Health Insurance for Foreigners
Medicinskoe straxovanie inostrancev
Ozкámeкí o škodě
Insurance claim report Uvedomlenie o nastuplenii straxovogo sluчaÔ
Příjmení nebo obchodní jméno firmy / Surname or Company name / FamiliÔ ili nazvanie firmy Jméno / Name / ImÔ Titul / Academic titles / Zvanie
Adresa / Address / Adres PSČ / Postcode / Poчtovyj indeks
Datum narození nebo IČ / Date of birth or CIN / Data ro÷denie ili INN
Pohlaví / Sex
/ Pol
Číslo pasu / Passport number / Nomer pasporta
E-mail / Email / E-mejl Telefon / Telephone / Telefon
Poji‰těn˘ / Insured Person / Zastraxovannyj (je-li odli‰n˘ od pojistníka / if different from policyholder / esli otliчaetsÔ ot straxovatelÔ)
Příjmení / Surname / FamiliÔ Jméno / Name / ImÔ Titul / Academic titles / Zvanie
Adresa / Address / Adres PSČ / Postcode / Poчtovyj indeks
Datum narození / Date of birth
/ Data ro÷denie
Pohlaví / Sex
/ Pol
Číslo pasu / Passport number / Nomer pasporta
E-mail / Email / E-mejl Telefon / Telephone / Telefon
2 0
V‰eobecné údaje / General Information / ObÈaÔ informaciÔ
2 0
Počátek poji‰tění (dd.mm.rrrr) / Insurance start date (dd.mm.yyyy) / Naчalo straxovaniÔ (dd.mm.gggg)
2 0
Konec poji‰tění (dd.mm.rrrr) / Insurance end date (dd.mm.yyyy) / Konec straxovaniÔ (dd.mm.gggg)
Pojistná událost se stala: Date of the insurance event: Data straxovogo sluчaÔ: | den / day / denь 2 0 hodina / hour / чas Město / City / Gorod Země / Country / Strana | |
Uveďte podrobn˘ popis, jak ke ‰kodě do‰lo, druh poranění nebo onemocnění / Please provide a detailed description of the claim, the type of injury or illness / Podrobnoe opisanie togo, kak proizoшel straxovoj sluчaj, xarakter travmy ili zabolevaniÔ: |
Poji‰tění léčebn˘ch v˘loh / Medical costs insurance / Straxovanie medicinskix rasxodov
Název a adresa lékařského zařízení, kte- ré poskytlo o‰etření / Name and add- ress of the medical facility that provi- ded treatment / Nazvanie i adres medicinskogo uчre÷deniÔ, gde okazyvalasь medicinskaÔ pomoÈь
Požaduji náhradu celkov˘ch hraze-
n˘ch nákladÛ ve v˘‰i / The amount of the total costs required / Proшu vyplatitь mne kompensaciÓ rasxodov
Přiložte tyto doklady / Enclose the
měna / currency / valÓta
Doklad o poji‰tění a úhradě pojistného / Certificate of insurance and payment document / Sertifikat straxovoj i plate÷nyj dokument
following documents / Õti dokumenty nu÷ho prilo÷itь
Lékařskou zprávu / Medical report
/ Medicinskoe zaklÓчenie
Předpis na léky / Medical prescription
/ Recept vraчa
Ano / Yes
/ Da
Ano / Yes
/ Da
Ne / No
/ Net
Ne / No
/ Net
Doklad o úhradě / Proof of payment
/ Dokazatelьstvo vyplat
Doklad o úhradě / Proof of payment
/ Dokazatelьstvo vyplat
Ano / Yes
/ Da
Ano / Yes
/ Da
Ne / No
/ Net
Ne / No
/ Net
S uveden˘m onemocněním jste se
Doklady musí obsahovat název zdravotního zařízení, jméno a datum narození po‰kozeného, diagnózu a rozpis poskytnut˘ch služeb. / Documents must include the name of the medical facility, name and birth date of insured person, diagnosis and list of medical procedures. / Dokumenty dol÷ny soder÷atь naimenovanie medicinskogo oborudovaniÔ, imÔ i datu ro÷deniÔ poterpevшego, diagnostika i razbivka uslug.
již léčil? / Have you been treated with this disease before? / Vy obraÈa- lisь s эtoj problemoj k vraчu?
Ano / Yes
/ Da
Ne / No
/ Net
pokud ano, uveďte rok / if so, please write year / esli da, to napiшite goda
Ostatní údaje / Other Information / DrugaÔ informaciÔ
Kontaktoval jste asistenční službu?
/ Did you contact the assistance company? / Vy obratilsÔ
v assistentskuÓ slu÷bu?
Pojistné plnění poukažte: / Please send the insurance benefits: / Proшu summu straxovogo
Ano / Yes
/ Da
Ne / No
/ Net
pokud ano, uveďte datum / if so, please write date / esli da, to napiшite data
vozmeÈeniÔ vyplatitь:
na účet v ČR / to the bank account in the CR / na sчet v «R
na adresu v ČR / to the address in the CR / poчtovym perevodom na adres v «R
kód banky / Bank code / BIK č. účtu / Account number / nomer sчeta název banky / Bank name / nazvanie banka
Souhlasím, se získáváním údajÛ o mém zdravotním stavu, a opravňuji doktory, instituce, zdravotnická zařízení a zdravotní poji‰ťovny, aby na vyžádání pojistitele poskytli zástupcÛm UNIQA poji‰ťovny ve‰keré informace.
EU 5156/2/E/aktiv
5156/2/E
/ I also grant my consent for purposes of the acquisition of data on my state of health, and I hereby authorize all requested doctors, institutions, healthcare establishments and medical insurance companies to provide such information to UNIQA poji‰ťovna representatives. / œ soglacen, чto StraxovÈik imeet pravo vyÔsnitь informaciÓ ot vraчej, drugix medicinskix uчre÷denij, imeÓÈim infromaciÓ ob istorii moego zabolevaniÔ, o moem fiziчeskom i psixiчeskom sostaÔnii, diagnoze, leчenii i prognoze, predostavlÔtь ee v sluчae neobxodimosti StraxovÈiku. Svoej podpisьÓ Ô osvobo÷daÓ vraчej ot otvetstvennosti za razglaшenie medicinskix dannyx, neobxodimyx dlÔ moego leчeniÔ. / Podpisem potvrzuji, že jsem v‰echny dotazy odpověděl/a úplně a pravdivě a jsem si vědom/a dÛsledkÛ hrubě zkreslen˘ch nebo neúpln˘ch odpovědí na povinnost pojistitele plnit. / I declare that I have answered all questions truthfully and completely and I am aware of the consequences of providing false information and facts in terms of the obligation of the insurer to pay out insurance benefits. / ZaÔvlÔÓ, чto na vse voprosy Ô otvetil pravdivo i polnostьÓ, i чto Ô osoznaÓ nasledstviÔ pokazaniÔ nepravdivyx dannyx i faktov, kotorye imeÓt vliÔnie na obÔzatelьstvo straxovoj kompanii vozmestitь uÈerb za straxovoj sluчaj. / Prohla‰uji, že souhlasím, aby pojistitel zpracovával mé osobní údaje ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajÛ. / In compliance with the appropriate provisions of Act No. 101/2000 Coll., on Personal Data Protection, I agree to the processing of my sensitive and personal data. / ZaÔvlÔÓ, чto v sootvetstvii s zakonom 101/2000 Sb. ob oxrane liчnyx dannyx Ô soglasen s obrabotkoj vsex moix liчnyx dannyx.
EU
Podpis poji‰těného / Signature of insured person / Podpisь zastraxovannogo lica
V / At / V dne / day / dnÔ
Požadovanou variantu zakřížkujte! Please tick the required option! Otmetьte nu÷nuÓ opciÓ!