Fio banka, a.s., IČO 61858374, V Celnici 1028/10, 117 21 Praha 1
Fio banka, a.s., IČO 61858374, V Celnici 1028/10, 117 21 Praha 1
Zapsaná v obchodním rejstříku vedeném rejstříkovým soudem v Praze, spis. zn. B, vložka 2704 (dále jen „banka“)
Klient – fyzická osoba:
Titul, jméno a příjmení:
Rodné číslo (není-li RČ přiděleno, jiný identifikátor RČ nahrazující):
Datum narození:
Pohlaví:
Místo narození:
Státní příslušnost:
Průkaz totožnosti: (druh - stát - číslo - platnost)
1.
2.
Adresa trvalého pobytu:
Telefon:
E-mail:
Zastoupen:
1.
2.
(dále jen „klient“)
Prohlášení klienta pro účely pojištění k platební kartě
I. Účel
Toto prohlášení se použije pouze v případě, že klient obdobné prohlášení nepotvrdí přímo ve smlouvě o vydání platební karty, jejím dodatku či jiné žádosti, která obsahuje volbu daného druhu pojištění, svým podpisem či jiným způsobem akceptovaným bankou. Toto prohlášení se použije tedy zejména v případě, že se klient stane držitelem platební karty k účtu jiné osoby (majitele účtu) a příslušnou smlouvu či žádost obsahující volbu daného druhu pojištění podává majitel účtu (osoba odlišná od klienta) ve prospěch klienta.
Bližší informace o jednotlivých druzích pojištění, včetně příslušných pojistných podmínek a případně i pojistných smluv, jsou uvedeny na internetových stránkách banky xxx.xxx.xx. Více informací o pojištění naleznete také v Obchodních podmínkách pro vydávání a používání vlastních platebních karet, které jsou také zveřejněny na internetových stránkách banky.
II. Pojištění ztráty/krádeže platební karty
1. Pojištění ztráty/krádeže platební karty Generali Česká pojišťovna a.s. je možné sjednat jako Basic, Classic či Extra.
2. Klient prohlašuje, že stane-li se držitelem platební karty k účtu jiné osoby (majitele účtu) a je-li k této platební kartě zřizováno majitelem účtu pojištění ztráty/krádeže platební karty ve prospěch klienta, má zájem o přihlášení do pojištění k platební kartě v rozsahu zvoleném majitelem účtu (Basic, Classic či Extra) a že požadavky zájemce o pojištění (držitele karty) jsou vyjádřeny sjednáním příslušného pojištění ze strany majitele účtu.
3. Podpisem tohoto prohlášení klient potvrzuje, že se v případě sjednání pojištění ztráty/krádeže platební karty k platební kartě klienta seznámil a souhlasí s rozsahem pojistné ochrany vyplývající z příslušných pojistných podmínek, a že se seznámil a souhlasí s obsahem i) Pojistné smlouvy č. 19100947/2012 uzavřené mezi Generali Česká pojišťovna a.s., IČO: 45272956 (dále jen „GČP“) a Fio bankou, a.s., ii) Zvláštních pojistných podmínek pro skupinové pojištění k platebním kartám č.j.: 03/2012, iii) Informací o pojištění sjednaném smlouvou č. 19100947/2012, iv) Informačního dokumentu o pojistném produktu (IPID), v) Stručné informace o zpracování osobních údajů.
Veškeré dokumenty a informace jsou dostupné na internetových stránkách banky xxx.xxx.xx.
4. Dojde-li ke sjednání pojištění ztráty/krádeže platební karty k platební kartě klienta, podpisem tohoto prohlášení klient ve vztahu k tomuto druhu pojištění i) zprošťuje státní zastupitelství, policii a další orgány činné v trestním řízení a operátory poskytující služby elektronických komunikací mlčenlivosti za účelem šetření škodné události (zejména ze strany GČP), ii)zmocňuje GČP, aby ve všech řízeních probíhajících v souvislosti se škodnou událostí mohla nahlížet do soudních, policejních, případně jiných úředních spisů a zhotovovat z nich kopie či výpisy, iii) zmocňuje GČP k nahlédnutí do podkladů jiných pojišťoven v souvislosti s šetřením škodných událostí a s výplatou pojistných plnění a iv) zprošťuje povinnosti zachovávat mlčenlivost banku a souhlasí s tím, aby GČP předávala informace a doklady, jakož i další údaje nezbytné k šetření škodných událostí z pojištění k platební kartě.
III. Cestovní pojištění
1. Cestovní pojištění Generali Česká pojišťovna a.s. je možné sjednat jako Exclusive či Gold.
2. Klient prohlašuje, že stane-li se držitelem platební karty k účtu jiné osoby (majitele účtu) a je-li k této platební kartě zřizováno majitelem účtu cestovní pojištění ve prospěch klienta, má zájem o přihlášení do pojištění k platební kartě v
rozsahu zvoleném majitelem účtu (Exclusive či Gold).
3. Podpisem tohoto prohlášení klient potvrzuje, že se v případě sjednání cestovního pojištění k platební kartě klienta seznámil a souhlasí s obsahem i) Smluvních ujednání pro pojištění STANDARD, EXCLUSIVE a GOLD, ii) Všeobecných pojistných podmínek pro cestovní pojištění VPPCP 07, iii) Stručné informace o zpracování osobních údajů a iv) Informačního dokumentu o pojistném produktu.
Veškeré dokumenty a informace jsou dostupné na internetových stránkách banky xxx.xxx.xx.
4. Dojde-li ke sjednání cestovního pojištění k platební kartě klienta, podpisem tohoto prohlášení klient ve vztahu k tomuto druhu pojištění i) zprošťuje státní zastupitelství, policii a další orgány činné v trestním řízení a operátory poskytující služby elektronických komunikací mlčenlivosti za účelem šetření škodné události (zejména ze strany GČP), ii) zmocňuje GČP, aby ve všech řízeních probíhajících v souvislosti se škodnou událostí mohla nahlížet do soudních, policejních, případně jiných úředních spisů a zhotovovat z nich kopie či výpisy, iii) zmocňuje GČP k nahlédnutí do podkladů jiných pojišťoven v souvislosti s šetřením škodných událostí a s výplatou pojistných plnění a iv) zprošťuje povinnosti zachovávat mlčenlivost banku a souhlasí s tím, aby GČP předávala informace a doklady, jakož i další údaje nezbytné k šetření škodných událostí z pojištění k platební kartě.
IV. Společné prohlášení
1. Je-li k platební kartě klienta (držitele platební karty) zřízeno majitelem účtu pojištění platební karty, klient potvrzuje, že příslušný balíček pojištění byl zvolen na základě vyhodnocení jeho požadavků a potřeb s přihlédnutím k výši úhrady za pojištění, a to zejména v návaznosti na veškeré informace a dokumenty týkající se příslušného pojištění, se kterými se dle tohoto prohlášení seznámil.
2. Klient podpisem této smlouvy potvrzuje, že byl prostřednictvím Informačního memoranda banky, jehož aktuální znění je dostupné na webu xxxxx://xxx.xxx.xx/x-xxx/xxxxxxxxx-xxxxxx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxx nebo na jakékoliv pobočce banky, informován o zpracování osobních údajů, jakož i o jeho právech, která mu v oblasti ochrany osobních údajů přiznávají příslušné právní předpisy
V ..............................., dne ...............................
........................................................
klient