Smlouvu o výpůjčce zdravotnického prostředku

Příloha č. 3A ke Smlouvě o nájmu zdravotnického prostředku

Smlouvu o výpůjčce zdravotnického prostředku

číslo: ………………………………………..

(dále jen Smlouva)

PŮJČITEL

Název: …………………………………………….

se sídlem: …………………………………………….

IČ: …………………………………………….

zapsána v obchodním rejstříku u …………………… soudu v …………… oddíl B, vložka …..

jejímž jménem jedná: …………………………………………….

Zastoupená (dále jen jako „Společnost“)

se sídlem: …………………………………………….

IČ: …………………………………………….

zapsána v obchodním rejstříku u …………………… soudu v …………… oddíl B, vložka …..

jejímž jménem jedná: …………………………………………….

tel.: +420 ……………… fax: +420 ………………………….. e-mail: …………………………

jako Půjčitel na straně jedné

a

VÝPŮJČITEL

paní/pan ……………………………………………………………………………………………………………………….....…………………

bytem ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

číslo OP ………………………………………………… datum narození: ………………………………………….

jako Vypůjčitel, na straně druhé,

uzavřeli níže uvedeného dne, měsíce a roku v souladu s ust. § 32 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů a podle § 659 a násl. Občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů, tuto Smlouvu o výpůjčce, a to za níže uvedených podmínek.

I.

Preambule

1. Předpokladem uzavření této Smlouvy o výpůjčce je platně zavřená Nájemní smlouva o nájmu určeného druhu zdravotnických prostředků mezi ……………………… (zdravotní pojišťovna), u které je Vypůjčitel pojištěn, a (Pronajímatel).

2. Tato Smlouva o výpůjčce se uzavírá mezi (zdravotní pojišťovna), zastoupenou

……………………………….. (Pronajímatel) na straně jedné jako Půjčitelem, a pojištěncem na straně druhé jako Vypůjčitelem, a to ke dni fyzického předání vybraného ZP specifikovaného v čl. II této Smlouvy pojištěnci.

3. …………………………………. zastupuje …………………………….. (zdravotní pojišťovna) nejen při sjednání této Smlouvy o výpůjčce, ale činí veškeré činnosti, k jejichž výkonu je podle této Smlouvy oprávněn a povinen Půjčitel.

II.

Předmět výpůjčky

1. Půjčitel předává Vypůjčiteli do užívání stacionární kyslíkový koncentrátor

výr.číslo………………………………

s následujícím příslušenstvím:

- zvlhčovač		……………………ks
- xxxxxx		……………………ks
- maska		……………………ks
- hadice	2M ks	8M………………ks 15M ks

- návod k obsluze přístroje včetně písemných informací o spojení na servisní a zásobovací službu

2. Hodnota zapůjčovaného zařízení v den podpisu smlouvy činí Kč

(včetně DPH).

3. Vypůjčitel prohlašuje, že je ke dni uzavření této smlouvy pojištěncem shora uvedené zdravotní pojišťovny, a že zdravotnický prostředek od Půjčitele přijímá do bezúplatného užívání za účelem uvedeným v § 15 odst. 8 zák. č. 48/1997 Sb. a za podmínek dále stanovených touto smlouvou, poukazem na zdravotnický prostředek a příslušnými právními předpisy a svým podpisem této smlouvy převzetí zdravotnického prostředku potvrzuje.

III.

Práva a povinnosti smluvních stran

1. Půjčitel je povinen předat Vypůjčiteli zařízení ve stavu způsobilém k řádnému užívání a poučit jej o podmínkách provozu, obsluze a údržbě zapůjčeného zařízení.

2. Půjčitel je oprávněn požadovat vrácení zdravotnického prostředku v místě zapůjčení nebo podle dohody s Vypůjčitelem, a to i před skončením sjednané doby výpůjčky, pokud

Vypůjčitel neužívá zdravotnický prostředek řádně, nebo jej užívá v rozporu s účelem, ke kterému byl Vypůjčiteli půjčen, v rozporu s touto smlouvou, pokud Vypůjčitel porušuje své povinnosti stanovené touto smlouvou, či pokud Vypůjčitel přestane být pojištěncem dotčené zdravotní pojišťovny. Pojišťovna je v těchto případech povinna vyzvat písemně Vypůjčitele k vrácení zdravotnického prostředku a poskytnout mu k tomu lhůtu alespoň 15 dní.

3. Půjčitel je povinen provádět Technické servisní prohlídky dle Nájemní smlouvy uzavřené mezi

……………………… (zdravotní pojišťovna) a …………………………………….. (Pronajímatel) ze dne

………………………….. a v návaznosti na jejich výsledek provádět odbornou údržbu, opravy a jiné servisní zákroky na zapůjčeném zařízení. Půjčitel provádí opravy, které vzniknou v souvislosti s běžným opotřebením zdravotnického prostředku bezúplatně. Půjčitel však bezúplatně neprovádí opravy, které vzniknou v přímé souvislosti s jednáním Vypůjčitele, které je nebo bylo uskutečněno v rozporu s touto smlouvou.

4. Vypůjčitel prohlašuje, že převzal zařízení ve stavu způsobilém k řádnému užívání a odpovídá Půjčiteli za jeho řádný technický stav po celou dobu platnosti této smlouvy.

5. Vypůjčitel je oprávněn užívat zařízení osobně, a to výhradně pro svou potřebu a není oprávněn jej vyvážet mimo území ČR, dále půjčit jiné osobě, prodat, případně s ním jinak disponovat v rozporu s účelem této smlouvy.

6. Vypůjčitel se zavazuje používat zařízení výhradně dle předaného Návodu k obsluze.

7. Vypůjčitel potvrzuje, že byl podrobně seznámen s provozem, obsluhou a údržbou zapůjčeného zařízení.

8. Vypůjčitel je povinen na výzvu Půjčitele umožnit pracovníku Půjčitele přístup k zapůjčenému zařízení k provedení technické prohlídky, provádění odborné údržby, oprav a servisních zákroků na zapůjčeném zařízení.

9. Vypůjčitel je povinen zapůjčené zařízení chránit před poškozením, ztrátou nebo zničením a pečlivě opatrovat a dbát s přihlédnutím k jeho povaze a svým možnostem, aby na zapůjčeném zařízení nevznikla škoda. Za případné škody odpovídá Půjčiteli podle § 420 a násl. Občanského zákoníku. V případě vzniku škody, která je v přímé souvislosti s jednáním Vypůjčitele v rozporu s ustanoveními této smlouvy, je Vypůjčitel povinen uhradit Půjčiteli náklady vynaložené na opravu zdravotnického prostředku, případně zůstatkovou cenu zapůjčeného zařízení.

10. Vypůjčitel je povinen Půjčitele neprodleně informovat o všech závadách, které se na zdravotnickém prostředku vyskytnou.

11. Vypůjčitel je povinen informovat neprodleně dodavatele o změně adresy svého bydliště, či o místě svého pobytu v případě, že se dlouhodobě zdržuje mimo své bydliště.

IV.

Zvláštní ustanovení

1. Vypůjčitel je povinen vrátit Půjčiteli zapůjčené zařízení po uplynutí skončení důvodu výpůjčky. Vypůjčitel je povinen vrátit Půjčiteli zdravotnický prostředek v případě, že zdravotnický prostředek již nepotřebuje k účelu dle § 15 odst. 8 zákona č. 48/1997 Sb., nebo v případě, že Půjčitel v souladu s touto smlouvou vyzve Vypůjčitele k vrácení zdravotnického prostředku, a to nejpozději do 15 dnů ode dne, kdy některá z těchto skutečností nastane. Vypůjčitel je povinen předat Půjčiteli zdravotnický prostředek v sídle či výdejně

………………………………. (dodavatele), nebo v jiném smluvními stranami dohodnutém místě.

2. Půjčitel a Vypůjčitel se dohodli, že pro případ, že Vypůjčitel by nemohl již dále zařízení používat z jakýchkoli důvodů a nemohl by Půjčiteli sám zařízení vrátit, splní tuto povinnost vůči Půjčiteli pověřená osoba, která převzala tento závazek formou samostatného prohlášení dle přílohy č. 1 této smlouvy.

3. Vypůjčitel bere na vědomí, že je povinen dbát pokynů svého ošetřujícího lékaře ve vztahu k používání zařízení v rámci účelné léčby.

4. V případě hospitalizace podá Vypůjčitel nebo pověřená osoba Půjčiteli zprávu o počátku a poté i o ukončení hospitalizace nejpozději do tří dnů písemně „doporučeně“ na adresu:

Název: ………………………………..

Adresa: ………………………………...

…………………………………

……………………………….. Telefon: ………………………………… E-mail: …………………………………

V.

Přechod k jiné zdravotní pojišťovně

1. Vypůjčitel se zavazuje, že v případě přechodu k jiné zdravotní pojišťovně než té, u níž je v den podpisu této smlouvy pojištěn, nahlásí tuto skutečnost písemně „doporučeně“ Půjčiteli nejpozději do 7 (sedmi) kalendářních dnů ode dne přestupu k jiné zdravotní pojišťovně.

2. Dále se Vypůjčitel zavazuje uhradit náklady za pronájem přístroje za dobu od přestupu k jiné zdravotní pojišťovně do doby opětovného schválení přístroje revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny. Pokud tak neučiní, bude mu po zjištění této skutečnosti zařízení okamžitě odebráno.

VI.

Závěrečná ustanovení

1. Tato Smlouva se uzavírá na dobu určitou, a to po dobu trvání důvodu výpůjčky ve smyslu ust. § 15 odst. 8 zák. č. 48/1997 Sb. a podle poukazu na zdravotnický prostředek vystaveného příslušným ošetřujícím lékařem.

2. V podrobnostech touto smlouvou neupravených se tato smlouva řídí příslušnými ustanoveními Občanského zákoníku.

3. Tato smlouva je vyhotovena ve dvou stejnopisech, u nichž každá smluvní strana obdrží po jednom vyhotovení.

4. Xxxxxxx nabývá platnosti dnem podpisu druhou smluvní stranou a účinnosti dnem

……………………………

5. Smluvní strany prohlašují, že tuto smlouvu uzavírají svobodně a vážně, nikoli v tísni a za nápadně nevýhodných podmínek. Na důkaz této skutečnosti připojují své podpisy.

Číslo průkazu ZP ČR (EHIC): ……………………………………..

………………………………………………………………. ………………………………………………………….

Za Půjčitele podpis Vypůjčitele

…………………………………………………………. předávající technik