Opletalova 1964/17, 110 00 Praha 1

Opletalova 1964/17, 110 00 Praha 1

xxx.xxxxxxxx.xxxxxxx.xx, tel 000 000 000 mail: xxxxx@xxxxxxxx-xxxxxxx.xx

koresp. adresa: V Xxxx 0000, Xxxxxxxxx 000 02

Přihláška

Pojištění profesní odpovědnosti za škodu autorizovaných inženýrů a techniků činných ve výstavbě na základě Rámcové pojistné smlouvy č. 2938022023 vč. dodatku č. 1, sjednané

s Generali Pojišťovna a.s.

Pojištěný: příjmení, jméno, titul, adresa (fyzická osoba) Tel:                 e-mail:	Rodné číslo / IČ	Číslo autorizace
Název, adresa ( sídla právnické osoby ) Tel:                e-mail	IČO	Koresp. adresa

Počátek pojištění ode dne                         , nejdříve však doručením pojistníkovi (Xxxxxxxx & Xxxxxxx, s.r.o.).

Limit pojistného plnění, základní roční pojistné stanovené v souladu s čl. 3, odst. 3.1. rámcové pojistné smlouvy.

Zaškrtnutím zvýrazněného pole se vybere odpovídající výše ročních příjmů pojištěného z pojišťované činnosti a pojištěným zvolený limit pojistného plnění (vždy pouze 1 varianta limitu a pojistného)

Výše ročních příjmů z pojišťované činnosti Kč	Limit pojistného plnění
		1 mil. Kč		2 mil. Kč		3 mil. Kč		5 mil. Kč		10 mil. Kč		15 mil. Kč
do 500 tis.		3 493		4 789		5 513		7 635		11 876		15 481
500 t.– 1 mil.		4 454		6 260		7 634		10 603		16 753		21 843
1 – 2 mil.		6 277		8 548		10 603		15 056		23 963		30 960
2 – 3 mil.		7 423		10 397		12 723		18 025		28 629		37 111
3 – 4 mil.		8 695		11 421		14 844		20 994		33 505		43 472
4 – 5 mil.		9 967		12 309		16 965		24 175		38 170		49 410
5 – 7 mil.		12 512		15 962		21 419		30 113		47 925		61 921
7 – 10 mil.		15 056		21 103		25 660		36 262		57 468		74 220

Základní roční pojistné			,- Kč
	Přirážka za území Evropa	+ 20% ze základního pojistného	,- Kč
	Sleva za odstranění zpětného krytí 4 roky	- 20% ze základního pojistného	,- Kč
Celkové roční pojistné			,- Kč

Výše spoluúčasti pojištěného na každé pojistné události je uvedena v čl. 3.5. rámcové pojistné smlouvy.

Prohlášení pojištěného o škodách

Prohlašuji, že v posledních pěti letech nebyl na mne/společnost, za kterou jednám vznesen žádný nárok na náhradu škody z titulu pojištěné činnosti dle rámcové pojistné smlouvy a nejsem si vědom žádné okolnosti, která by vedla ke vzniku škody.

V opačném případě sděluji tyto podrobnosti o vzniklých škodách, vznesených nárocích na náhradu škody a okolnostech, které vedou ke vzniku škody (event. doplněno v příloze):

Prohlášení pojištěného

Potvrzuji, že jsem převzal/a a před uzavřením pojištění na základě rámcové pojistné smlouvy č. 2938022023 a této Přihlášky jsem byl/a seznámen/a se zněním všeobecných pojistných podmínek, zvláštních pojistných podmínek, doplňkových pojistných podmínek a zvláštních ujednání platných pro sjednané druhy pojištění, a že jejich obsahu rozumím a s jejich obsahem souhlasím.

Dále prohlašuji, že mi byly poskytnuty před uzavřením pojištění přesným a jasným způsobem, písemně a v českém jazyce informace o pojistiteli a informace o pojistném vztahu ve smyslu § 66 a § 67 zákona č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě. Prohlašuji, že uzavřená pojištění odpovídá mému pojistnému zájmu a mým pojistným potřebám, které jsem vyjádřil/a pojistiteli nebo jím pověřenému zástupci

- pojišťovacímu zprostředkovateli před uzavřením pojistné smlouvy a s rozsahem a podmínkami pojištění jsem srozuměn.

Jsem si vědom/a své povinnosti pravdivě a úplně odpovědět na všechny dotazy pojistitele a uvést všechny informace, i ty, které se mi jeví jako nepodstatné. Beru na vědomí, že při porušení těchto povinností má pojistitel právo od pojistné smlouvy odstoupit, snížit nebo odmítnout pojistné plnění.

V případě vzniku škodné události zprošťuji státní zastupitelství, policii a další orgány činné v trestním řízení, hasičský záchranný sbor a záchrannou službu povinnosti mlčenlivosti. Současně zmocňuji pojistitele, resp. jím pověřenou osobu, aby ve všech řízeních probíhajících v souvislosti s touto škodnou událostí mohla nahlížet do soudních, policejních, případně jiných úředních spisů a zhotovovat z nich kopie či výpisy.

Zmocňuji tímto pojistitele k nahlédnutí do podkladů jiných pojišťoven v souvislosti se šetřením škodných událostí a výplatou pojistného plnění. Výše uvedený souhlas a zmocnění se vztahuje i na dobu po mé smrti. Beru na vědomí, že pojistitel není povinen vyplatit pojistné plnění do doby, než mu budou poskytnuty doklady potřebné pro likvidaci škodné události, zejména ty, které si vyžádá.

Souhlasím s tím, aby mé adresní a identifikační údaje byly zpracovávány správcem Generali Pojišťovna a.s., Xxxxxxxxxxx 000, 000

84 Praha 2, Česká republika a jejími smluvními zpracovateli splňujícími podmínky zákona č.101/2000 Sb. a pojišťovacím zprostředkovatelem Xxxxxxxx & Xxxxxxx, s.r.o. pro účely pojišťovací činnosti a dalších činností vymezených zákonem č. 277/2009 Sb. o pojišťovnictví, a to po dobu nezbytně nutnou k zajištění práv a povinností, plynoucích ze závazkového právního vztahu, a dále po dobu vyplývající z obecně závazných právních předpisů.

Souhlasím s předáním a poskytováním svých osobních údajů subjektům mezinárodního koncernu Generali a jeho zajišťovacím partnerům (nikoli však zajišťovacím a pojišťovacím partnerům působícím jako pojistitel v ČR) v souladu s právními předpisy pro účely a dobu uvedenou v předchozím odstavci.

Odvoláním souhlasu se zpracováním osobních údajů pojistná smlouva zaniká, pojistitel dále neprovádí šetření škodných událostí a výplaty pojistných plnění. Pojistitel má v tomto případě právo na pojistné do konce pojistného období, v němž došlo k zániku pojištění. Je-li pojistné stanoveno jako jednorázové, pojistitel má v tomto případě právo na celé jednorázové pojistné.

Dále souhlasím s tím, abych byl v záležitostech pojistného vztahu nebo v záležitosti nabídky pojišťovacích a souvisejících finančních služeb a jiných obchodních sdělení pojistitele nebo nabídky služeb a jiných obchodních sdělení členů mezinárodního koncernu Generali a spolupracujících obchodních partnerů kontaktován na mnou uváděnou korespondenční adresu nebo kontaktní spojení. Zprošťuji pojistitele mlčenlivosti o sjednaném pojištění a o případných škodných událostech ve vztahu k zajistiteli pro potřeby zajištění pojistitele.

Prohlašuji, že jsem byl/a ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. informován/a o svých právech a o povinnostech správce, zejména o právu přístupu k osobním údajům, jakož i o dalších právech dle tohoto zákona. Zavazuji se, že bez zbytečného odkladu nahlásím jakoukoliv změnu zpracovávaných osobních údajů.

Pojistník čestně prohlašuje, že je oprávněn k poskytnutí tohoto souhlasu a k zproštění pojistitele a výše uvedených subjektů mlčenlivosti pojištěnými. Dále se pojistník zavazuje archivovat tyto souhlasy pojištěných a poskytnout je pojistiteli na vyžádání k dispozici nebo k nahlédnutí. Pojistník odpovídá pojistiteli za škody vzniklé ztrátou, poškozením nebo zneužitím archivovaných materiálů.

V …………….dne…………… V …………….dne…………… V …………….dne……………

……………………………………… ………………………………………. …………………………….. Generali Pojišťovna a.s. Xxxxxxxx & Xxxxxxx, s.r.o. pojištěný

Pokyny pojišťovacího makléře:

Vyplněnou Přihlášku do pojištění zašlete makléři na korespondenční adresu Xxxxxxxx & Xxxxxxx, s.r.o., V Ráji 1734, 530 02 Pardubice a částku celkové platby poukažte na účet č.: 180943056/0300, variabilní symbol: 2938022023, specifický symbol: vaše IČ.

Jakmile Xxxxxxxx & Xxxxxxx, s.r.o. jako pojistník obdrží vyplněnou Přihlášku a celkovou platbu na účet, zašleme Vám vyúčtování jako daňový doklad a CERTIFIKÁT O POJIŠTĚNÍ u Generali Pojišťovny a.s.