ŽÁDOST O UZAVŘENÍ / ZMĚNU
Vodárenská společnost Chrudim, a.s., Novoměstská 626, 537 01 Chrudim
Společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl B, vložka 2471 IČ: 27484211; DIČ: CZ27484211; tel. 000 000 000, 000 000 000, 000 000 000
ŽÁDOST O UZAVŘENÍ / ZMĚNU
SMLOUVY O DODÁVCE PITNÉ VODY A ODVÁDĚNÍ ODPADNÍCH VOD, ŽÁDOST O ZŘÍZENÍ VODOVODNÍ/KANALIZAČNÍ PŘÍPOJKY
Předmět žádosti:
□ uzavření nové smlouvy □ změna smlouvy č. ......................................, ze dne: ...............................
□ nový vlastník nemovitosti Stav měřidla . . . . . . . . . . ke dni Příloha: Předávací protokol
se stavem měřidla podepsaný původním a novým odběratelem.
původní vlastník nemovitosti (jméno,příjmení, adresa, telefonní číslo) …………………………………………………………………………………..
...................................................................................................................................................................................
Předmět smlouvy:
□ dodávka vody z veřejného vodovodu □ odvádění odpadních vod
□ odvádění odpadních vod z jiných zdrojů □ odvádění srážkových vod (nevztahuje se na veřejně přístupné plochy, plochy drah a nemovitostí k trvalému bydlení)
□ žádost o zřízení (obnovu) vodovodní/kanalizační přípojky (nutno vyplnit části žádosti A i B)
Část A - Žádost o uzavření / změnu smlouvy
1. Provozovatel (dodavatel) vodovodu a kanalizace (dále jen „provozovatel“):
Vodárenská společnost Chrudim, a.s., Novoměstská 626, 537 01 Chrudim; IČ: 27484211; DIČ: CZ27484211;
zastoupená Ing. Xxxxxxx Xxxxxx, předsedou představenstva společnosti,Tel.: 000 000 000, 000 000 000, 000 000 000; Fax: 000000000; e-mail: xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx; xxx.xxxxxxxxx.xx; bank. spojení: Raiffeisenbank a.s., č. ú. 1092006008/5500;
2. Odběratel - vlastník nemovitosti:
Jméno a příjmení / název právnické osoby: ............................................................................................................................
Adresa trvalého bydliště / sídlo právnické osoby (ulice, č.p., obec, PSČ): ...................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Datum narození / IČO: .................................................... DIČ: ................................................... Plátce DPH: □ano □ne
Zápis v obchodním rejstříku u: ......................................................................... oddíl: ............. č. vložky: ...........................
Statutární zástupce: ...........................................................................................................................................................
Bank. spojení:....................................................................................................................................................................
Telefon: ......................................... E-mail:.......................................................... Poštovní datová schránka: ........................
Subjekt povinný zveřejňovat smlouvu podle zákona č. 340/2015 Sb. □ANO □NE
3. Vlastník přípojky: □ viz Odběratel □ viz Oprávněná osoba □ jiný:
Jméno a příjmení / právnická osoba: ..................................................................................................................................
Datum narození / IČO: ............................................................. Adresa (ulice, č.p., obec, PSČ): ............................................
.......................................................................................................................................................................................
4. Oprávněná osoba - nájemník (osoba, jiná než vlastník nemovitosti, která nemovit. užívá např. nájemník):
Jméno a příjmení / právnická osoba: ....................................................................................................................................
Adresa trvalého bydliště / sídlo právnické osoby (ulice, č.p., obec, PSČ): ..................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Datum narození / IČO: .................................................... DIČ: Plátce DPH: □ano □ne
Zápis v obchodním rejstříku u: ......................................................................... oddíl: ............ č. vložky: ...........................
Statutární zástupce: .........................................................................................................................................................
Bank. spojení:..................................................................................................................................................................
Telefon: ......................................... E-mail:.......................................................... Poštovní datová schránka: ........................
5. Zasílací adresa: Elektronické zasílání účetních dokladů ANO / NE
□ viz Odběratel □ viz Oprávněná osoba □ jiná:
Jméno a příjmení / právnické osoby: ..........................................................................................................................
Adresa (ulice, č.p., obec, PSČ): .................................................................................................................................
........................................................................................................ E-mail: .........................................................
6. Odběrné místo / místo odvádění odpadních vod - připojovaná nemovitost:
Obec: ............................................................. ulice: ............................................... č.p.: ............ č.or.: .............
Pozemek č. parcely: ......................................... katastrální území: ............................................................................
umístění měřidla: profil kanal. xxxxxxxx: | □ v objektu □ do DN 200 | □ v šachtě mimo objekt □ 250-400 □ nad 400 | □ jiné: ............................................................. □ jiný: ............................................................. | ||
Druh nemovitosti: □ stávající stavba | □ novostavba | ||||
□ rodinný dům | □ bytový dům | □ rekreační objekt | □ zahrada | ||
Počet trvale připojených osob: ............... Počet podlaží nemovitosti …………………
Předmět podnikání: .................................................................................................................................................
Způsob zjišťování množství vody:
odebrané vody: □ dle měřidla □ směrné číslo: ..................... m3/rok*) □ jiné: .......................................
odváděných odpadních vod: □ dle měřidla □ směrné číslo: ..................... m3/rok*) □ jiné: .......................................
srážková voda: (nevztahuje se na veřejně přístupné plochy, plochy drah a nemovitostí k trvalému bydlení)
zastavěné plochy: .................... m2 koef.: 0,9 těžce propustné plochy: .................... m2koef.: 0,9
lehce propustné plochy: .................... m2 koef.: 0,4 plochy kryté vegetací: .................... m2koef.: 0,05
plocha vegetační střechy s mocností souvrství od 5 cm do 10 cm: .................... m2 koef.: 0,6 plocha vegetační střechy s mocností souvrství od 11 cm do 30 cm: .................... m2 koef.: 0,3 plocha vegetační střechy s mocností souvrství od 31 cm: .................... m2 koef.: 0,1
podíl nebytových prostor: m2
7. Způsob plateb: Výše zálohy: …………………… □měsíčně □čtvrtletně □1x ročně bez záloh (minimální odběry)
□ převodem z účtu č.: ....................................................... □ SIPO (SPOJOVACÍ ČÍSLO): č.: ........................................
□ inkasem z účtu č. (nutné doložit souhlas s inkasem pro č.účtu 1092006008/5500)
Přeplatky budou vráceny na číslo účtu: .....................................................
8. Platnost smlouvy:
Doba patnosti smlouvy: □ na dobu neurčitou □ na dobu určitou do: .............................................................
Dofakturovat na adresu: ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................Tel.: .............................................
V ................................................., dne: ..........................
.................................................................... ....................................................................
Podpis (razítko) oprávněné osoby – nájemníka Xxxxxx (razítko) vlastníka nemovitosti – objednatele
Xxxxx a příjmení …………………………………………………… Xxxxx a příjmení ……………………………………………………
čitelně hůlkovým písmem čitelně hůlkovým písmem
Část B - Žádost o zřízení □ / obnovu □
vodovodní přípojky □ kanalizační přípojky □
1. Žádost o zřízení (obnovu) vodovodní/kanalizační přípojky pro nemovitost: viz Část A, čl. 6.
2. Vlastník nemovitosti (objednatel): viz Část A, čl. 2.
3. Technické parametry přípojky: Obec: Číslo popisné nebo č. parcely:
Vodovodní přípojka: Délka přípojky [m]: ................... Profil přípojky [mm]: ................... Druh materiálu: .......................
Kanalizační přípojka: Profil přípojky [mm]: .................. Druh materiálu: ....................
4. Právní stav:
Ke zřízení vodovodní/kanalizační přípojky byl vydán dokument stavebním úřadem v: ...............................................................
dne: ................................................ č.j.: ...............................................................................................................
□ □
5. Snížená sazba DPH
Zhotovení přípojky splňuje podmínky pro uplatnění snížené sazby DPH (podle zákona 235/2004 Sb.). ANO NE
6. Ekonomická činnost
□ □
Zhotovení přípojky souvisí výhradně nebo částečně s mou ekonomickou činností – podléhá režimu přenesené daňové povinnosti (vyplňuje pouze plátce DPH). ANO NE
7. Prohlášení žadatele – dohoda:
V souladu se zákonem č. 274/2001 Sb. o vodovodech a kanalizacích, v platném znění, se tímto prohlášením zavazuji, že:
▪ Veškeré náklady spojené se zřízením vodovodní přípojky uhradím z vlastních prostředků. Vodovodní přípojkou se rozumí úsek potrubí od hlavního uzávěru (hlavní uzávěr je součástí vodovodu) k vodoměrné sestavě včetně, vyjma vodoměru, který dodává společnost Vodovody a kanalizace Chrudim, jako vlastník vodovodu;
▪ Na dotčeném pozemku jsem oprávněn uskutečnit stavbu přípojky (např. územním rozhodnutím či souhlasem, popř. ohlášením stavby, stavebním povolením apod.);
▪ Veškeré náklady spojené se zřízením napojovacího místa kanalizační přípojky uhradím z vlastních prostředků. Zřízením napojovacího místa se rozumí osazení napojovací tvarovky na kanalizační potrubí (napojovací tvarovka je součástí kanalizace, nedodává odběratel), případně provedení kontroly tohoto napojovacího místa zřízeného Odběratelem bez vědomí Provozovatele.
Před zahájením prací uhradím zálohovou fakturu na částku: Raiffeisenbank a.s., č. ú. 5012008774/5500
Sazba DPH ve výši: | 15 % | 21 % | Sazba DPH ve výši: | 15 % | 21 % |
Vodovodní přípojka Cena vč. DPH [v Kč]: | Kanalizační přípojka Cena vč. DPH [v Kč]: | ||||
Cena při režimu PDP [základ v Kč] | Cena při režimu PDP [základ v Kč] |
Po dokončení prací se zavazuji na základě konečné faktury uhradit případný nedoplatek dle aktuálního ceníku Vodárenské společnosti Chrudim, a.s. Ceník je umístěn k nahlédnutí na stránkách xxx.xxxxxxxxx.xx.
▪ Neuskuteční-li se stavba přípojek do 30 měsíců od úhrady zálohové faktury, bude částka vrácena odběrateli zpět na účet.
□ vodovod zkolaudován □ ano □ vodovodní přípojka nad 30 m □ kanalizace zkolaudována □ ano
□ ne □ ne
Mimořádné technické upozornění: □ na vodovodní řad s problematickým tlakem vody □ na oddílnou kanalizaci
Kontrolu kompletnosti Žádosti – části B provedl:
…………........................................ ...............................................
Xxxxx a příjmení Podpis
▪ Přípravné stavební práce spojené se zřízením vodovodní/kanalizační přípojky zahájím až po předchozí dohodě se zástupci provozovatele a v celém rozsahu stavby se budu řídit jejich pokyny. Výkop pro zřízení napojovacího místa vodovodní/kanalizační přípojky bude proveden dle grafické přílohy této žádosti. Zavazuji se, že dodržím podmínky stanovené stavebním úřadem, úřady státní správy a souhlasy osob a zajistím dodržení příslušných bezpečnostních opatření (pažení výkopů, zábrany kolem výkopů, noční výstražné osvětlení a pod.) v celém průběhu stavby;
▪ Po ukončení montážních prací na vodovodní/kanalizační přípojce a na základě souhlasu zástupce provozovatele zajistím provedení záhozu uloženého potrubí včetně zhutnění zeminy a po úplném sednutí zeminy zajistím dokončení definitivní úpravy dotčeného povrchu včetně osazení poklopu vodovodní armatury do úrovně nivelety okolního terénu. Dotčené úpravy terénu budu udržovat na své náklady a na svou zodpovědnost do skončení záruční doby stanovené vlastníkem pozemku nebo správcem komunikace. Po uplynutí záruční doby předám úpravu zasažené komunikace jejímu správci;
▪ Právo na výběr vodného vč. pevné složky vzniká napojením vodovodní přípojky na vodovodní řad a osazením měřidla.
▪ Právo na výběr stočného vč. pevné složky vzniká napojením funkční kanalizační přípojky na odbočení z kanalizačního řadu. Zavazuji
se, že nejpozději do 5 pracovních dnů od zprovoznění kanalizační přípojky, oznámím tuto skutečnost provozovateli kanalizace.
▪ Zajistím, aby po celou dobu provozu vodovodní/kanalizační přípojky nebyly v její trase vybudovány ani osazeny jakékoliv nesnadno odstranitelné překážky a v případě poruchy či údržby přípojky v úseku mimo veřejné prostranství (ve smyslu platné legislativy) zajistím její opravu a údržbu;
▪ V případě, že bych porušil podmínky uvedené v této žádosti, v rozhodnutích správních orgánů týkajících se vodovodní/kanalizační přípojky a ve vyjádřeních dotčených účastníků řízení, že bych nedodržel bezpečnostní předpisy, platné technické normy a pokyny zástupců provozovatele, nebo výše uvedená prohlášení budou nepravdivá, jsem plně odpovědný za veškerou škodu vzniklou mně, provozovateli či třetí osobě;
V ......................................................., dne: ............................... ………...................................................................
Podpis (razítko) vlastníka nemovitosti – objednatele
Xxxxx a příjmení ……………………………………………………
čitelně hůlkovým písmem
Přílohy:
1) seznam vlastních zdrojů, z nichž je voda následně odváděna do veřejné kanalizace (studna, užitková voda z vodoteče, odvodnění pozemku či stavby apod.);
2) výměry potřebné pro stanovení množství srážkových vod odváděných do kanalizace (zastavěné a těžce propustné plochy vč. střech, lehce propustné zpevněné plochy, plochy kryté vegetací, plochy odvodněné jinam než do veřejné kanalizace – kopie geometrického plánu či jiný dokument se zákresem ploch). Tato podmínka se nevztahuje na odvádění srážkových vod z veřejně přístupných komunikací, ploch drah a ploch nemovitostí určených k trvalému bydlení a na domácnosti;
3) kopie dokladu o povolení stavby přípojky/přípojek z příslušného stavebního úřadu (společný souhlas - územní souhlas a souhlas s provedením ohlášeného stavebního záměru, rozhodnutí o umístění stavby, udělení souhlasu se stavbou přípojky, stavební povolení…), situační zákres přípojky/přípojek s vyznačením délky přípojky a bodem napojení na veřejný vodovodní/kanalizační řad;
4) potvrzení o úhradě zálohy za zřízení vodovodní/kanalizační přípojky. Uhradit zálohu na zřízení vodovodní/kanalizační přípojky je možné v pokladně ústředí Vodárenské společnosti Chrudim, a.s. nebo bezhotovostně na účet vedený u Raiffeisenbank a.s., č. ú. 5012008774/5500, variabilní symbol - datum narození odběratele ve tvaru DDMMRRRR;
Neuskuteční-li se stavba přípojek do 30 měsíců od úhrady zálohové faktury, bude částka vrácena odběrateli zpět na účet.
Součástí žádosti je příloha s informací o způsobu přípravy napojovacího místa na vodovodní a kanalizační přípojku. Tuto přílohu si ponechá žadatel (odběratel).
Upozornění:
Smlouvu lze uzavřít pouze s majitelem nemovitosti zapsaným v katastru nemovitostí.