ZMĚNOVÝ FORMULÁŘ REGISTRACE „Prohlášení plátce poplatku“

Strana 1

ZMĚNOVÝ FORMULÁŘ REGISTRACE „Prohlášení plátce poplatku“

A. Údaje o plátci

1. Plátce – vlastník nemovité věci / správce (jméno a příjmení / obchodní jméno)
2. Datum narození / IČO
3. Adresa plátce	ulice
	č. popisné			č. orientační
	město				PSČ
4. Osoba oprávněná jednat
5. Oprávnění k přihlášení	plná moc			smlouva
6. Doručovací adresa
7. Telefon (nepovinný údaj)
8. E-mailová adresa (nepovinný údaj)

Poučení pro vyplnění formuláře:

Strana 1

1. Plátce – vlastník nemovité věci – jméno a příjmení nebo obchodní jméno (název právnické osoby) nebo název společenství vlastníků jednotek (dále SVJ).

2. Datum narození / IČO – fyzická osoba – datum narození vlastníka, právnická osoba – IČO.

3. Adresa plátce – místo trvalého pobytu fyzické osoby nebo adresa sídla právnické osoby.

4. Osoba oprávněná jednat – jméno a příjmení, bydliště a vztah k plátci (např. jednatel, předseda výboru, zmocněnec, zástupce, správce atd.). Vyplňte vždy u právnické osoby nebo v případě, že plátce zastupuje jím pověřená osoba.

5. Oprávnění k přihlášení – v případě zastupování vyberte jednu z možností a označte (X), plnou moc či smlouvu (jejíž součástí je zmocnění) přiložte k formuláři „Prohlášení plátce poplatku“.

6. Doručovací adresa – vyplňte pouze tehdy, jestliže je adresa pro doručování odlišná od adresy místa trvalého pobytu fyzické osoby nebo sídla právnické osoby.

7. Telefon – uveďte číslo telefonu na plátce nebo na osobu oprávněnou jednat jménem plátce.

8. E-mailová adresa – na plátce nebo na osobu oprávněnou jednat jménem plátce.

Xxxxxx 0 (nakopírujte dle počtu nemovitých věcí, v případě SVJ dle počtu jednotlivých stanovišť nádob)

9. Druh změny – vyberte jednu z možností a označte (X)

10. Nemovitá věc – údaje dle katastru nemovitostí (u SVJ uvádějte vždy sídlo SVJ).

11. Druh nemovité věci – vyberte jednu z možností dle katastru nemovitostí a označte (X).

12. Počet bytových jednotek – vyplňte počet bytových jednotek v nemovité věci (u SVJ vždy za celé SVJ).

13. Počet poplatníků – vyplňte počet zdržujících se osob v nemovité věci (u SVJ vždy za celé SVJ).

14. Stanoviště nádob – označte (X) v případě stejné adresy stanoviště s adresou nemovité věci, v případě

„jiné“ uveďte požadovanou adresu stanoviště nádob, je-li to nutné, můžete připojit krátký popis umístění nádob (SVJ vyplní přílohu tolikrát, kolik je požadováno stanovišť nádob).

15. Objem sběrné nádoby – vyplňte počet kusů u zvolené velikosti nádoby a četnosti svozu. V případě odhlášení nebo změny nádoby označte původní hodnotu „-“(tj. mínusem)

16. Období svozu (jen u rekreačních objektů) – označte (X) požadované období.

17. Podpis plátce – vlastnoruční podpis fyzické osoby nebo osob oprávněných k podpisu.

Strana 2

PŘIHLÁŠKA nové nemovité věci:

ZMĚNA sběrné nádoby, frekvence:

PŘIDÁNÍ sběrné nádoby:

ODHLÁŠKA přihlášené nemovité věci:

změna vlastníka úmrtí bez produkce JINÁ ZMĚNA:           

- vyplňte za každou vlastněnou nemovitou věc (nakopírujte dle počtu nemovitých věcí), u SVJ dle počtu stanovišť

B. Údaje o nemovité věci

10. Nemovitá věc	ulice
	č. popisné		č. orientační
	č. evidenční (rekreační objekt)
	č. parcelní (pokud není ještě přiděleno č.p.)
	město				PSČ
11. Druh nemovité věc (dle katastru nemovitostí)	rodinný dům		bytová jednotka
	obytný dům		rekreační objekt
	jiná
12. Počet bytových jednotek (v nemovité věci)			13. Počet poplatníků (počet zdržujících se osob)
14. Stanoviště nádob	stejná adresa s nemovitou věcí
	jiná: adresa, popis místa

C. Výše poplatku

Počet sběrných nádob pro nemovitou věc dle bodu B. tohoto „Prohlášení plátce poplatku“

15. Objem sběrné nádoby	nádoby (v litrech)				frekvence svozu						kusy
	120				1x/14dní (26 svozů)
					1x/týden (52 svozů)
					2x/týden (104 svozů)
					kombinovaný (42 svozů)
	240				1x/14dní (26 svozů)
					1x/týden (52 svozů)
					2x/týden (104 svozů)
					3x/týden (156 svozů)
					kombinovaný (42 svozů)
	660				1x/14dní (26 svozů)
					1x/týden (52 svozů)
					2x/týden (104 svozů)
					3x/týden (156 svozů)
					kombinovaný (42 svozů)
	1 100				1x/14dní (26 svozů)
					1x/týden (52 svozů)
					2x/týden (104 svozů)
					3x/týden (156 svozů)
					kombinovaný (42 svozů)
16. Období svozu (jen u rekreačních objektů)*	01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12

*měsíc, ve kterém požadujete svoz, označte křížkem

Kombinovaný svoz: 1 x týdně od 1. 10. do 31. 3. (zimní období), 1 x 14 dní od 1. 4. do 30. 9. (letní období)

Datum 17. Podpis plátce