ŽÁDOST O ZMĚNU/OPRAVU ÚDAJŮ POJISTNÉ SMLOUVY
Wüstenrot pojišťovna a.s., Na Hřebenech II 1718/8, 140 23 Praha 4, ČR (dále jen „pojistitel“)
číslo pojistné smlouvy
Titul Příjmení/obchodní firma
Jméno Rodné číslo
ŽÁDOST O ZMĚNU/OPRAVU ÚDAJŮ POJISTNÉ SMLOUVY
Změna údajů o pojistníkovi (změna tel. čísla, jména,příjmení/názvu firmy při zachování původního RČ/IČ)
Titul Příjmení/obchodní firma
Jméno Telefon
Při změně osoby pojistníka (jiné RČ/IČ) musí být sjednána nová smlouva!
Změna/zadání korespondenční adresy
Kontaktní adresa (ulice)
Obec – část obce
Číslo popisné/orientační
PSČ Stát
ČR
Změna/oprava údajů o vozidle
Registrační značka (SPZ)
Identifikační číslo vozidla (VIN)
Číslo technického průkazu
Změna splátky pojistného na
Roční
Pololetní
Čtvrtletní
Změna splátek pojistného bude provedena při výročí pojistné smlouvy/splátce pojistného. Žádost o změnu splátky pojistného musí být doručena Wüstenrot pojišťovně, a.s. alespoň 6 týdnů před splatností roční/pololetní/čtvrtletní splátky.
Změna druhu platby/bankovního spojení
Poštovní poukázka
Bankovní převod
SIPO Inkasem z účtu
č. ú. pro inkaso z účtu/spojovací číslo pro SIPO
DODATEK K POJISTNÉ SMLOUVĚ
Smluvní strany se dohodly na: rozšíření pojistné smlouvy o připojištění
Skel
limit pojistného plnění:
5 000 Kč
10 000 Kč
20 000 Kč Spoluúčast 10%, min. 500,- Kč
Úrazové připojištění
Rozšířené asistenční služby
Náhradní vozidlo
Připojištění náhradního vozidla je možné jen u Pojištění allrisk.
zrušení připojištění
Skel
Úrazové připojištění
Rozšířené asistenční služby
Náhradní vozidlo
Zavazadel
Připojištění je možné vypovědět pouze při výročí pojistné smlouvy, přičemž dodatek pojistné smlouvy musí být doručen do Wüstenrot pojišťovny, a.s. alespoň 6 týdnů před výročím pojistné smlouvy!
WP–11–1–PMV
změně celkové pojistné částky pro Pojištění allrisk
Upravená celková pojistná částka
Úprava pojistné částky bude zohledněna až při výročí pojistné smlouvy.
Poznámky
Upravená výše základního ročního pojistného
Wüstenrot pojišťovna a. s., zastoupená
Xxxxx a příjmení zástupce pojistitele
Telefon
Osobní číslo
Podpisy/podpisy smluvních stran
Datum Převzal (podpis zástupce pojistitele) Podpis pojistníka
Wüstenrot pojišťovna a.s., Na Hřebenech II 1718/8, 140 23 Praha 4, ČR (dále jen „pojistitel“)
číslo pojistné smlouvy
Titul Příjmení/obchodní firma
Jméno Rodné číslo
ŽÁDOST O ZMĚNU/OPRAVU ÚDAJŮ POJISTNÉ SMLOUVY
Změna údajů o pojistníkovi (změna tel. čísla, jména,příjmení/názvu firmy při zachování původního RČ/IČ)
Titul Příjmení/obchodní firma
Jméno Telefon
Při změně osoby pojistníka (jiné RČ/IČ) musí být sjednána nová smlouva!
Změna/zadání korespondenční adresy
Kontaktní adresa (ulice)
Obec – část obce
Číslo popisné/orientační
PSČ Stát
ČR
Změna/oprava údajů o vozidle
Registrační značka (SPZ)
Identifikační číslo vozidla (VIN)
Číslo technického průkazu
Změna splátky pojistného na
Roční
Pololetní
Čtvrtletní
Změna splátek pojistného bude provedena při výročí pojistné smlouvy/splátce pojistného. Žádost o změnu splátky pojistného musí být doručena Wüstenrot pojišťovně, a.s. alespoň 6 týdnů před splatností roční/pololetní/čtvrtletní splátky.
Změna druhu platby/bankovního spojení
Poštovní poukázka
Bankovní převod
SIPO Inkasem z účtu
č. ú. pro inkaso z účtu/spojovací číslo pro SIPO
DODATEK K POJISTNÉ SMLOUVĚ
Smluvní strany se dohodly na: rozšíření pojistné smlouvy o připojištění
Skel
limit pojistného plnění:
5 000 Kč
10 000 Kč
20 000 Kč Spoluúčast 10%, min. 500,- Kč
Úrazové připojištění
Rozšířené asistenční služby
Náhradní vozidlo
Připojištění náhradního vozidla je možné jen u Pojištění allrisk.
zrušení připojištění
Skel
Úrazové připojištění
Rozšířené asistenční služby
Náhradní vozidlo
Zavazadel
Připojištění je možné vypovědět pouze při výročí pojistné smlouvy, přičemž dodatek pojistné smlouvy musí být doručen do Wüstenrot pojišťovny, a.s. alespoň 6 týdnů před výročím pojistné smlouvy!
WP–11–1–PMV
změně celkové pojistné částky pro Pojištění allrisk
Upravená celková pojistná částka
Úprava pojistné částky bude zohledněna až při výročí pojistné smlouvy.
Poznámky
Upravená výše základního ročního pojistného
Wüstenrot pojišťovna a. s., zastoupená
Xxxxx a příjmení zástupce pojistitele
Telefon
Osobní číslo
Podpisy/podpisy smluvních stran
Datum Převzal (podpis zástupce pojistitele) Podpis pojistníka
Wüstenrot pojišťovna a.s., Na Hřebenech II 1718/8, 140 23 Praha 4, ČR (dále jen „pojistitel“)
číslo pojistné smlouvy
Titul Příjmení/obchodní firma
Jméno Rodné číslo
ŽÁDOST O ZMĚNU/OPRAVU ÚDAJŮ POJISTNÉ SMLOUVY
Změna údajů o pojistníkovi (změna tel. čísla, jména,příjmení/názvu firmy při zachování původního RČ/IČ)
Titul Příjmení/obchodní firma
Jméno Telefon
Při změně osoby pojistníka (jiné RČ/IČ) musí být sjednána nová smlouva!
Změna/zadání korespondenční adresy
Kontaktní adresa (ulice)
Obec – část obce
Číslo popisné/orientační
PSČ Stát
ČR
Změna/oprava údajů o vozidle
Registrační značka (SPZ)
Identifikační číslo vozidla (VIN)
Číslo technického průkazu
Změna splátky pojistného na
Roční
Pololetní
Čtvrtletní
Změna splátek pojistného bude provedena při výročí pojistné smlouvy/splátce pojistného. Žádost o změnu splátky pojistného musí být doručena Wüstenrot pojišťovně, a.s. alespoň 6 týdnů před splatností roční/pololetní/čtvrtletní splátky.
Změna druhu platby/bankovního spojení
Poštovní poukázka
Bankovní převod
SIPO Inkasem z účtu
č. ú. pro inkaso z účtu/spojovací číslo pro SIPO
DODATEK K POJISTNÉ SMLOUVĚ
Smluvní strany se dohodly na: rozšíření pojistné smlouvy o připojištění
Skel
limit pojistného plnění:
5 000 Kč
10 000 Kč
20 000 Kč Spoluúčast 10%, min. 500,- Kč
Úrazové připojištění
Rozšířené asistenční služby
Náhradní vozidlo
Připojištění náhradního vozidla je možné jen u Pojištění allrisk.
zrušení připojištění
Skel
Úrazové připojištění
Rozšířené asistenční služby
Náhradní vozidlo
Zavazadel
Připojištění je možné vypovědět pouze při výročí pojistné smlouvy, přičemž dodatek pojistné smlouvy musí být doručen do Wüstenrot pojišťovny, a.s. alespoň 6 týdnů před výročím pojistné smlouvy!
WP–11–1–PMV
změně celkové pojistné částky pro Pojištění allrisk
Upravená celková pojistná částka
Úprava pojistné částky bude zohledněna až při výročí pojistné smlouvy.
Poznámky
Upravená výše základního ročního pojistného
Wüstenrot pojišťovna a. s., zastoupená
Xxxxx a příjmení zástupce pojistitele
Telefon
Osobní číslo
Podpisy/podpisy smluvních stran
Datum Převzal (podpis zástupce pojistitele) Podpis pojistníka