SPRÁVA O POZASTAVENÍ ALEBO SKONČENÍ NÁROKU NA VECNÉ DÁVKY (1)
ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A SRBSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ СПОРАЗУМ ИЗМЕЂУ СЛОВАЧКЕ РЕПУБЛИКЕ И РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ О СОЦИЈАЛНОЈ СИГУРНОСТИ
SPRÁVA O POZASTAVENÍ ALEBO SKONČENÍ NÁROKU NA VECNÉ DÁVKY (1)
ИЗВЕШТАЈ О МИРОВАЊУ ИЛИ ПРЕСТАНКУ ПРАВА НА ДАВАЊА У НАТУРИ
(2)
❒ Pre poistencov (Zmluva: článok 12) / За осигуранике (Споразум: члан 12)
❒ Pre rodinných príslušníkov poistenca (Zmluva: článok 12) / За чланове породице осигураника (Споразум: члан 12)
❒ Pre dôchodcov (Zmluva: článok 13 ods. 2) / За пензионере (Споразум: члан 13. став 2)
❒ Pre rodinných príslušníkov dôchodcu (Zmluva: článok 13 ods. 2) / За чланове породице пензионера (Споразум: члан 13. став 2)
❒ Pre vyslané osoby (Zmluva: článok 14 ods. 1) / За упућена лица (Споразум: члан 14. став 1)
❒ Pre rodinných príslušníkov vyslaných osôb (Zmluva: článok 14 ods. 2) / За чланове породице упућених лица (Споразум: члан 14. став 2)
Vykonávacia dohoda: článok 6 ods. 3 / Административни споразум: члан 6. став 3.
Jednotné matričné číslo občana Osobné identifikačné číslo (OIČ)
Јединствени матични број грађана (ЈМБГ) Лични идентификациони број
ČASŤ A – Správa / ДЕО А – Извештај
1.1. Názov / Назив
1.2. Adresa / Адресa (3)
1.3 Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
1.4. Súvislosť: naše tlačivo SK/SRB 109 z Веза: наш образац SK/ SRB 109 од
1. Inštitúcia v mieste bydliska-pobytu / Носилац надлежан према месту пребивалишта-боравишта
2. Osobné identifikačné údaje / Лични подаци
2.1. Priezvisko / Презиме Meno / Име
Dátum narodenia / Датум рођeњa
2.2. Adresa v príslušnom štáte / Адреса у држави надлежног носиоца (3)
2.3. Adresa v štáte bydliska-pobytu / Адреса у држави пребивалишта-боравишта (3)
4. Správa/ Извештај (2)
Nárok na zdravotnú starostlivosť potvrdený naším tlačivom SK/SRB 109 Право на здравствене услуге потврђено нашим обрасцем SK/SRB 109
❒ zastavený / мирује ❒ zrušený z nasledovného dôvodu / престаје из следећег разлога
4.1. ❒ Osobe uvedenеј v bode 2 od Осигуранику из тачке 2. од
4.2. ❒
4.3. ❒
4.4. ❒
4.5. ❒
4.6. ❒
Rodinnému príslušníkovi uvedenému v bode 3 od Члану породице из тачке 3. од
skončilo poistenie. / престало је осигурање.
skončilo poistenie. / престало је осигурање.
Dôchodok osoby uvedenej v bode 2 je zastavený od zrušený dňa
Пензија именованог из тачке 2. мирује од
Všetky osoby evidované u Vás sa dňa
Сва лица евидентирана код Вас су се дана
Poberateľ nároku zomrel dňa
Корисник права је преминуо дана
Ostatné dôvody / Остали разлози (6)
престаје дана
presťahovali do преселила у
5. Príslušná inštitúcia / Надлежни носилац
5.1. Názov / Назив
5.2. Adresa / Адреса (3)
5.3. Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
Dátum / Датум
Pečiatka / Печат
Podpis / Потпис
Priezvisko / Презиме
Meno / Име
Dátum narodenia / Датум рођења
OIČ - ЈМБГ
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Adresa v štáte bydliska-pobytu / Адреса у држави пребивалишта-боравишта (5)
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3. Rodinný-í príslušník-ci / Члан-ови породице (4)
ČASŤ B - Potvrdenie o prijatí / ДЕО Б - Потврда пријема
6. Oznámenie / Обавештење (2)
6.1. Toto tlačivo sme dostali dňa / Овај образац смо примили дана
6.2. Osoba/-y uvedená/-é v časti A bola /-i vyradená/-í z evidencie odo dňa Лица наведена у делу А нису више евидентирана од данa
6.3 Nárok na vecné dávky majú ešte nasledovné osoby / Право на давања у натури имају још следећа лица
Priezvisko / Презиме Meno / Име
Dátum narodenia / Датум рођења
OIČ - ЈМБГ
6.4.
6.5.
6.6.
7. Inštitúcia v mieste bydliska-pobytu / Носилац у према месту пребивалишта-боравиштa
7.1. Názov / Назив
7.2. Adresa / Адреса (3)
7.3. Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
Dátum / Датум
Pečiatka / Печат
Podpis / Потпис
POUČENIE / УПУТСТВО
(1) Príslušná inštitúcia vypĺňa časť A tlačiva a doručí ho v dvoch vyhotoveniach inštitúcii v mieste bydliska-pobytu, ktorá vypĺňa časť B tlačiva a ihneď vráti jedno vyhotovenie príslušnej inštitúcii. / Надлежни носилац попуњава део А обрасца и доставља га, у два примерка, носиоцу према месту пребивалишта-боравишта осигураника, који попуњава део Б обрасца и одмах враћа један примерак надлежном носиоцу.
(2) Zodpovedajúce vyznačiť krížikom. / Одговарајуће означити xxxxxxxx.
(3) PSČ, miesto, ulica, číslo domu. / Поштански број, место, улица, кућни број.
(4) Uviesť len rodinných príslušníkov, ktorí majú bydlisko na území druhého zmluvného štátu. / Навести само чланове породице који имају пребивалиште у другој држави уговорници.
(5) Vyplniť len ak je adresa rodinných príslušníkov rozdielna od adresy uvedenej v bode 2. / Попунити само ако се адреса чланова породице разликује од адресе наведене у тачки 2.
(6) Uviesť iné dôvody skončenia nároku na zdravotnú starostlivosť (napr. v prípade ukončenia vyslania). / Навести друге разлоге за престанак права на здравствене услуге (нпр. завршетак упућивања).