Prezentační razítko
Prezentační razítko
Číslo nabídky / pojistné smlouvy | |||||||||
Číslo pojistné události | |||||||||
Identifikace a základní kontrola klienta
– fyzické osoby
- prováděná pro účely životního pojištění v souladu se zákonem č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů
Rodné číslo
PSČ
Jiný stát než ČR, jaký, ZIP kód1)
Obec – dodací pošta
Ulice (místo), číslo popisné/orientační
Adresa trvalého pobytu / bydliště
Muž Žena
Pohlaví
Jste politicky exponovaná osoba (PEP)?
Ano Ne
DIČ3)
Jste daňovým rezidentem (i) jiného státu než ČR?1) Kterého?2)
Jiné státní občanství než ČR, jaké1)
Stát narození
Místo narození
Platnost průkazu do
Občanský průkaz ČR nebo jiný průkaz (druh, číslo, vydávající orgán, stát)
Titul
Jméno
Příjmení
zmocněncem
opatrovníkem
zákonným zástupcem
Identifikovaná osoba je ve vztahu ke klientovi – účastníku pojištění uvedeném v části B.
C. ZÁSTUPCE KLIENTA
– ÚČASTNÍKA POJIŠTĚNÍ
B. KLIENT – ÚČASTNÍK POJIŠTĚNÍ
1) Není-li vyplněno, platí NE.
2) Pokud je vyplněno USA (Spojené státy americké), je třeba povinně vyplnit část
F. tohoto formuláře.
3) Je-li klient daňovým rezidentem jiného státu než USA či ČR, vyplní DIČ tohoto státu.
4) Platnou variantu označte křížkem (platí i v ostatních kolonkách
s možností více variant).
D. DOKLADY PŘEDLOŽENÉ ZÁSTUPCEM KLIENTA
– ÚČASTNÍKA POJIŠTĚNÍ
- prováděná dle zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní, ve znění pozdějších předpisů
A. POJISTITEL
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897
Rodné číslo | Příjmení | Xxxxx | Xxxxx | ||||||||||
Občanský průkaz ČR nebo jiný průkaz (druh, číslo, vydávající orgán, stát) | Platnost průkazu do | Místo narození | Stát narození | ||||||||||
Jiné státní občanství než ČR, jaké1) | Jste daňovým rezidentem (i) jiného státu než ČR?1) Kterého?2) | DIČ3) | Jste politicky exponovaná osoba (PEP)? Ano Ne | Pohlaví4) Muž Žena | |||||||||
Adresa trvalého pobytu / bydliště | Ulice (místo), číslo popisné/orientační | PSČ | |||||||||||
Obec – dodací pošta | Jiný stát než ČR, jaký, ZIP kód1) | Jste fyzická osoba podnikající?1) | IČO | ||||||||||
rodný list dítěte průkaz totožnosti dítěte / osoby, které byla omezena svéprávnost jiný/jiné, uveďte jaký/jaké: | pravomocné rozhodnutí soudu o ustanovení opatrovníka osobě, plná moc které byla omezena svéprávnost |
Údaje z tohoto dokladu / těchto dokladů se zaznamenávají v části B. | Kopie příslušného dokladu je nedílnou součástí tohoto tiskopisu. |
Americká (US) osoba
Daňové identifikační číslo (TIN):
Doloženo formulářem W-9
Cestovní pas USA
Zelená karta
číslo platnost do
Xxxx identifikační doklad jaký
Neamerická (NON-US) osoba
číslo
Doloženo formulářem W-8BEN
uveďte z jakého:
z jiného zdroje
Klient hradí běžné/jednorázové pojistné ve výši Kč mimořádné pojistné pod specifickým symbolem ve výši Kč
z příjmu ze závislé činnosti povolání: zaměstnavatel, obor: z podnikání IČO: název firmy:
obor podnikání: místo podnikání / sídlo:
plánované použití prostředků
plnění z pojistné smlouvy nad 15 000 EUR
Klientovi bude poskytnuto
F. FATCA
(zákon č. 164/2013 Sb.)
Zvolte jednu z variant a doložte vždy odpovídajícími doklady:
Americká (US) osoba - formulář W-9 Neamerická (NON-US) osoba - formulář W-8BEN
E. KONTROLA KLIENTA
Křížkem lze označit více možností současně.
Datum
2 0
Xxxxx a příjmení osoby,
která provedla identifikaci / název získatele
Podpis osoby, která provedla identifikaci / získatele
Podpis klienta/zástupce klienta, je-li vyplněna část C.
Získatelské číslo / identifikace partnera (HR) Osobní číslo spolupracovníka získatele / Telefon
identifikace poradce
Xxxxx, která provedla identifikaci / získatel, ověřila identifikační údaje
a shodu podoby identifikované osoby dle předloženého průkazu totožnosti.
Identifikovaná osoba prohlašuje a svým podpisem stvrzuje, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé, správné a úplné, a zavazuje se, že bez zbytečného odkladu oznámí pojistiteli jakoukoli jejich změnu. Identifikovaná osoba se zavazuje zajistit pojistiteli součinnost při prověřování a zjišťování pojistné smlouvy jako oznamovaného účtu podle zákona č. 164/2013 Sb.
Zpracování osobních údajů bez Xxxxxx souhlasu – Pojistník popř. jeho zástupce bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje zpracovává pojistitel pro nezbytné plnění smlouvy a na základě svých oprávněných zájmů a pro splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona upravujícího distribuci pojištění a zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, a zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní. Informace o zpracování Vašich osobních údajů, včetně způsobu odvolání souhlasu, možnosti podání námitky, právo na přístup a dalších práv, naleznete v dokumentu Informace o zpracování osobních údajů v pojištění osob, který je trvale dostupný na webové stránce xxx.xxxx.xx v sekci „O pojišťovně Kooperativa.“
G. INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ
OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Vo-118/7670 (Z 6110) 03/2020
Poučení pro klienta a pokyny k vyplnění formuláře
• Tento formulář se používá pro identifikaci a kontrolu fyzické osoby pro účely životního pojištění, v souladu se zákonem č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, v platném znění (dále jen „zákon 253/2008 Sb.“), dále se zákonem č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, (dále jen „zákon 164/2013 Sb.“) včetně zákona FATCA.
• Veškeré údaje se vyplňují hůlkovým písmem! Formulář musí být řádně podepsán osobou, která je identifikována (tj. buď klientem nebo jeho zástupcem), a osobou, která za pojistitele provádí identifikaci. Identifikaci na tomto formuláři může provést Váš pojišťovací poradce nebo pracovníci na jednotlivých pobočkách pojišťovny Kooperativa nebo na pobočkách České spořitelny,
a.s. (Případně můžete o provedení identifikace požádat notáře nebo kontaktní místo veřejné správy (CzechPoint). O provedení identifikace sepíší tyto orgány veřejnou listinu, jejíž součástí jsou čitelné kopie dokladů, podle kterých byla identifikace provedena. V zahraničí je možné využít zastupitelský úřad České republiky.)
• Vyplnění údajů v části B je povinné vždy, je-li formulář Identifikace a kontrola klienta pojistitelem požadován. V Části B. uveďte údaje o identifikovaném klientovi (pojistník, pojištěný, oprávněná osoba jako příjemce plnění v případě smrti pojištěného). Je-li klient daňovým rezidentem jiného státu než ČR, pojistitel shromažďuje osobní údaje dle zákona 164/2013 Sb. a předává je příslušnému správci daně. Klient je oprávněn uplatnit svá práva na ochranu osobních údajů.
• Část C. se vyplní jen v případě, je-li identifikován zástupce klienta - účastníka pojištění. Jde o tyto případy:
• zákonný zástupce (např. rodič) - je-li klientem nezletilá osoba,
• opatrovník,
• zmocněnec zastupující klienta na základě plné moci.
• Identifikační údaje v části B. a C.:
• Nebylo-li identifikované osobě přiděleno rodné číslo (zpravidla u cizích státních příslušníků), uvede se v poli „rodné číslo“ datum narození ve tvaru rrmmdd/9999.
• Není-li vyplněn údaj o státu narození, platí, že jde o Českou republiku (ČR) pouze v případě, že tak lze jednoznačně odvodit z uvedeného místa narození.
• Část D. se vyplní jen v případě, je-li identifikován zástupce klienta - účastníka pojištění - tj. je-li vyplněna i část C. V části D. se uvedou doklady předložené zástupcem klienta – účastníka pojištění. Zástupce klienta – účastníka pojištění je povinen doložit identifikační údaje klienta – účastníka pojištění, a to např. rodným listem nebo průkazem totožnosti nezletilého dítěte či osoby, které byla omezena svéprávnost. Údaje z těchto předložených dokladů se zaznamenají v části B. (bez souhlasu zástupce klienta nelze pořizovat kopie těchto dokladů). Nemusí být vyplněny všechny údaje – např. údaje o průkazu totožnosti, pokud nezletilé osobě nebyl dosud vydán. Z pravomocného rozhodnutí soudu o ustanovení opatrovníka a z plné moci je nutné pořídit kopii a přiložit ji k tomuto formuláři.
• Část E. formuláře se vyplní vždy.
• Část F. formuláře se vyplní v případě, že klient prohlásí v rámci pojistné smlouvy nebo své žádosti postoupené pojistiteli, že je daňovým rezidentem USA, resp. v případech, kdy naplňuje tzv. US indicie, tj. z jím uvedených údajů nebo informací známých pojistiteli vyplývá, že klient nebo jeho zástupce
• je daňový rezident USA
• je občan USA
• má místo narození v USA
• má adresu sídla/trvalého pobytu v USA
• má korespondenční adresu v USA
• má US telefonní číslo (telefonní číslo začínající předčíslím 001 nebo +1)
• má bankovní účet v USA
Není-li klient daňovým rezidentem USA a nemá k USA žádný vztah, zvolí v části F. formuláře variantu „Neamerická osoba (NON-US)“. Jedná-li se o klienta, který označil variantu „Neamerická osoba (NON-US)“, a zároveň splňuje některý z US indicií uvedených výše, je potřeba dále doložit vyplněný formulář W-8BEN.
Pojistná smlouva spadá pod režim FATCA v případě, že kapitálová hodnota pojistné smlouvy dosáhne nebo překročí v průběhu trvání pojištění výši 50 000 USD, povinnost vyplnit část F. formuláře je však platná pro všechny pojistné smlouvy stanovené pojistitelem, bez ohledu na tuto hranici. V souladu se zákonem FATCA je pojistitel povinen reportovat údaje o pojistné smlouvě v rozsahu stanoveném zákonem FATCA a mezivládní dohodou mezi ČR a USA o zlepšení dodržování daňových předpisů v mezinárodním měřítku a provádění zákona FATCA. V případě nedoložení dokladů, požadovaných v tomto formuláři, se vystavujete riziku reportování Vaší pojistné smlouvy pro účely zákona 164/2013 Sb. a FATCA příslušným finančním úřadům jakožto tzv. nespolupracujícího účtu a to jak při sjednání, tak v průběhu pojištění.
• Politicky exponovanou osobou (PEP) se ve smyslu zákona 253/2008 Sb. rozumí:
a) fyzická osoba, která je nebo byla ve významné veřejné funkci s celostátním nebo regionálním významem, jako je zejména hlava státu, předseda vlády, vedoucí ústředního orgánu státní správy a jeho zástupce (náměstek, státní tajemník), člen parlamentu, člen řídícího orgánu politické strany, vedoucí představitel územní samosprávy, soudce nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného nejvyššího justičního orgánu, proti jehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen bankovní rady centrální banky, vysoký důstojník ozbrojených sil nebo sboru, člen nebo zástupce člena, je-li jím právnická osoba, statutárního orgánu obchodní korporace ovládané státem, velvyslanec nebo vedoucí diplomatické mise, anebo fyzická osoba, která obdobnou funkci vykonává nebo vykonávala v jiném státě, v orgánu Evropské unie anebo v mezinárodní organizaci,
b) fyzická osoba, která je
• osobou blízkou k osobě uvedené v písmenu a),
• společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu nebo jiného právního uspořádání bez právní osobnosti, jako osoba uvedená v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v písmenu a), nebo
• skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu nebo jiného právního uspořádání bez právní osobnosti, o kterých je povinné osobě známo, že byly vytvořeny ve prospěch osoby uvedené v písmenu a).
Povinnosti a omezení vztahující se k politicky exponovaným osobám se uplatní ještě nejméně po dobu 12 měsíců ode dne, kdy politicky exponovaná osoba přestala vykonávat příslušnou funkci; vždy však do doby, než se na základě hodnocení rizik vyloučí u klienta riziko specifické pro politicky exponované osoby. Po tuto dobu se ve stejném rozsahu uplatní také vůči klientovi, jehož skutečným majitelem je politicky exponovaná osoba, a vůči osobě, o níž je známo, že jedná ve prospěch politicky exponované osoby. Osobou blízkou se rozumí příbuzný v řadě přímé, sourozenec a manžel nebo partner podle zákona upravujícího registrované partnerství; jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, pokud by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní. Má se za to, že osobami blízkými jsou i osoby sešvagřené nebo osoby, které spolu trvale žijí.
Blízkým podnikatelským vztahem se rozumí taková materiální provázanost v rámci podnikatelské činnosti, kdy prospěch nebo újmu jedné osoby by mohla druhá osoba důvodně pociťovat jako prospěch či újmu vlastní.
Vo-118/7670 (Z 6110) 03/2020