SMLOUVA (reg. č. 1717000251)
SMLOUVA (reg. č. 1717000251)
uzavřená podle ustanovení § 1746 a násl. zákona č. 89/2012 Sb. občanský zákoník
1. Smluvní strany:
Zhotovitel:
Fakultní nemocnice Plzeň
se sídlem Xxxxxxx Xxxxxx 1128/13, 305 99 Plzeň zřizovatel: Ministerstvo zdravotnictví ČR
IČ: 00669806
bankovní spojení: ČNB
číslo účtu: 33739311/0710
zastoupena MUDr. Xxxxxxxx Xxxxxxxx, PhD, ředitelem (dále jen „Nemocnice“)
a
Objednatel:
NET4GAS, s.r.o.
se sídlem: Xx Xxxxxxxxx XX 0000/0, 000 00 Xxxxx 0 - Xxxxx
zapsaná v OR vedeném Městským soudem v Praze, oddíl C, vložka 108316 zastoupená: XXX
IČ: 27260364 DIČ: CZ27260364
bankovní spojení: XXX č.ú. XXX
(dále jen „Objednatel“)
níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřely tuto Smlouvu:
2. Předmět plnění
1. Nemocnice na písemnou žádost Objednatele (vzory Žádosti o lékařské a toxikologické vyšetření a Žádosti o vyšetření alkoholu v krvi jsou uvedeny v Příloze č. 2 a v Příloze č. 3 této Smlouvy) provede u zaměstnance určeného společností Objednatele na pracovišti nemocnice – Ambulance interního oddělení FN Plzeň Bory /bývalá Vojenská nemocnice/, odběr krve a moče a klinické vyšetření osoby a v Ústavu soudního lékařství, Karlovarská tř. Plzeň, provede vyšetření odebraných vzorků za účelem zjištění přítomnosti alkoholu, případně jiných návykových látek.
2. Odběr krve se řídí metodickým pokynem pro postup při laboratorním stanovení alkoholu v krvi, zveřejněném ve Věstníku MZ částka 9/2012, který tvoří Přílohu č. 1 této Smlouvy.
3. Objednatel uhradí částku stanovenou za provedení služeb dle bodu 3 této Smlouvy.
3. Cena a platební podmínky
1. Cena plnění v rozsahu dle článku 2 této Smlouvy je stanovena dohodou smluvních stran takto:
a) Základní sazba za 1 odběr krve a odběr jiného biologického materiálu jiného než krev a klinické vyšetření osoby provedeného na Ambulanci interního oddělení FN Plzeň Bory:
285,-- Kč (včetně DPH)
(z toho 1 odběr krve a jiného biologického materiálu jiného než krev (moč): 49,-- Kč a 1 klinické vyšetření osoby: 236,-- Kč).
b) Základní sazba za test na alkohol (test provedený Ústavem soudního lékařství):
579,-- Kč (včetně DPH)
c) Základní sazba za test na záchyt 4 skupin drog (test provedený Ústavem soudního lékařství):
720,-- Kč (včetně DPH)
2. Na požadavek Objednatele zjistit přesné složení drog provede Ústav soudního lékařství konfirmaci (potvrzení) pozitivního záchytu drog v moči. Průkaz neznámé látky (v případě dodání pouze krve) se provádí jednou z následujících laboratorních metod:
Laboratorní metoda | Kód | Cena (včetně DPH) |
Chromatografie na tenké vrstvě - průkaz extraktivních látek v tělních tekutinách | 9215 3 | 1.700,00 Kč |
Hmotová spektrometrie (GCMS) - identifikace | 9213 | 3.600,00 Kč |
neznámé látky | 7 | |
9219 | ||
Hmotová spektrometrie (GCMS) - stanovení látek | 1 | 4.200,00 Kč |
9218 | ||
s kalibrací | 9 | |
Hmotová spektrometrie - stanovení látek bez | 9219 | |
kalibrace | 1 | 3.500,00 Kč |
Cena plnění v rozsahu dle článku 2 této Smlouvy byla stanovena dohodou smluvních stran.
3. Úhrada ceny bude prováděna formou daňových dokladů – faktur (dále jen „faktury“).
4. Právo fakturovat vzniká Nemocnici po provedení plnění v rozsahu dle článku 2 této Smlouvy. Ve faktuře budou specifikovány jednotlivé sazby podle bodu 1. tohoto článku této Smlouvy.
5. Ve faktuře bude uvedena doba splatnosti 30 dnů od jejího doručení Objednateli.
6. Fakturu je Nemocnice povinna doručit na adresu sídla objednatele: NET4GAS s.r.o., Xx Xxxxxxxxx XX 0000/0, 000 00 Xxxxx 0 – Nusle, mail: xxxxxxxxx@xxx0xxx.xx
7. Faktura bude obsahovat všechny náležitosti daňového dokladu podle zákona č. 235/2004 Sb., o DPH, v platném znění, bude v ní uvedeno číslo této Smlouvy a jméno kontaktní osoby, která za Objednatele jedná v souladu s bodem 4.4 této Smlouvy.
8. Nebude-li faktura obsahovat náležitosti uvedené v předchozích ustanoveních této Smlouvy nebo bude chybně vyúčtována cena, příp. faktura bude mít jiné závady v obsahu, je Objednatel oprávněn ji před uplynutím doby splatnosti vrátit Nemocnici bez zaplacení k provedení opravy. Nemocnice provede opravu vystavením nové faktury s novou dobou splatnosti stanovenou dle ustanovení odst. 4 tohoto článku. Vrátí-li objednatel vadnou fakturu nemocnici, přestává běžet původní doba splatnosti. Celá doba splatnosti běží znovu ode dne doručení nově vyhotovené faktury objednateli.
4. Práva a povinnosti smluvních stran
1. Nemocnice se zavazuje provádět odběry a vyšetření dle článku 2 této Smlouvy v souladu s platnými právními předpisy a vyúčtovat je podle článku 5 této Smlouvy.
2. Nemocnice se zavazuje provádět odběry okamžitě po žádosti Objednatele a vyhotovit a doručit/předat Objednateli písemnou zprávu o výsledcích vyšetření nejpozději do tří pracovních dnů ode dne vyšetření odebraného vzorku. Písemnou zprávu zašle nemocnice Objednateli poštou na adresu Objednatele na jméno kontaktní osoby dle článku 8 této Smlouvy a na adresu zaměstnance podstupujícího odběr a vyšetření, uvedeného v žádosti dle odst. 5 tohoto článku.
3. Objednatel se zavazuje řádně poskytnuté plnění převzít a zaplatit dohodnutou cenu.
4. Zaměstnanec Objednatele (mistr ve výrobě, popř. technik BOZP) doprovázející určeného zaměstnance se na pracovišti Nemocnice prokáže zaměstnaneckým průkazem Objednatele.
5. Objednatel se zavazuje v písemné žádosti o odběr a vyšetření uvést termín požadovaného odběru a vyšetření; jméno a příjmení, bydliště a rodné číslo zaměstnance, u kterého mají být odebrány vzorky a provedeno vyšetření; jméno a příjmení a telefon kontaktní osoby Objednatele dle článku 8 této Smlouvy.
5. Místo plnění
1. Místem plnění – odběr vzorků a provedení vyšetření podle článku 2 bodu 1. této Smlouvy je příslušné pracoviště Nemocnice.
2. Odběry je možné provádět 24 hod. denně.
3. Přepravu odebraných vzorků z Ambulance interního oddělení Fakultní nemocnice Plzeň a od ostatních smluvních partnerů Objednatele do Ústavu soudního lékařství provede pověřený zaměstnanec (mistr ve výrobě, popř. technik BOZP) Objednatele.
6. Doba plnění
1. Tato Xxxxxxx se uzavírá na dobu neurčitou.
2. Smluvní vztah založený touto Smlouvou lze ukončit písemnou výpovědí kterékoliv ze smluvních stran i bez uvedení důvodu. Výpovědní doba je jednoměsíční a počíná plynout od prvého dne měsíce následujícího po doručení písemné výpovědi druhé smluvní straně.
7. Závěrečná ustanovení
1. Tato Smlouva nabývá platnosti a účinnosti dnem jejího podepsání oběma smluvními stranami.
2. Jakékoliv změny nebo doplnění této Smlouvy lze učinit pouze formou písemných, vzestupně číslovaných a oboustranně podepsaných dodatků.
3. Nestanoví - li tato Smlouva jinak, řídí se vzájemné vztahy smluvních stran ustanoveními občanského zákoníku.
4. Smluvní strany prohlašují, že si tuto Smlouvu před jejím podepsáním přečetly, že byla uzavřena po vzájemné dohodě, podle jejich pravé a svobodné vůle, určitě, vážně a srozumitelně, nikoliv v tísni a za nápadně nevýhodných podmínek, na důkaz čehož připojují své podpisy.
5. Tato Smlouva je sepsána ve dvou stejnopisech, každý s platností originálu, z nichž obdrží každá ze smluvních stran po jednom vyhotovení.
8. Kontaktní osoby
Za Objednatele:
(a) kontaktní osoba ve věcech technických:
XXX
(b) kontaktní osoba ve věcech smluvních: XXX
9. Přílohy
1. Věstník MZ částka 7/2006
2. Vzor Žádosti o vyšetření alkoholu v krvi
3. Vzor Žádosti o lékařské a toxikologické vyšetření
V Plzni dne ………………….. V Praze dne ............................
………………………….. XXXx. Xxxxxx Xxxxxxx, XxX Ředitel
.
..............................................
XXX
..............................................
XXX
METODICKÝ POKYN
PRO POSTUP PŘI LABORATORNÍM STANOVENÍ ALKOHOLU (ETYLALKOHOLU)
V KRVI
Za účelem zajištění správnosti a jednotného postupu při průkazu a stanovení etylalkoholu v krvi vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR tento metodický pokyn:
1) Etylalkohol v krvi se zjiš_uje jednak pro potřeby zdravotnické a jednak pro účely právní. Pro potřeby zdravotnické se vyšetření provádí za účelem diagnostickým (ovlivnění zdravotního stavu alkoholem, příp. kontrola dodržování léčebného režimu) a epidemiologickým (např. zjišťování příčin úrazovosti obecně). O indikaci odběru a vyšetření krevního vzorku ke stanovení alkoholu pro potřeby zdravotnické rozhoduje vždy lékař. Pro účely právní se vyšetření provádí v případech, kdy o to požádají oprávněné orgány. O vyšetření etylalkoholu v krvi může požádat též občan sám.
2) Odběr krevního vzorku pro laboratorní stanovení obsahu alkoholu je oprávněn provést ze žíly lékař, popř. jiný, jím pověřený zdravotnický pracovník, za jeho přímého dohledu.
3) Bezprostředně před odběrem krve ke stanovení koncentrace etylalkoholu pro právní účely provede lékař vždy celkové vyšetření cíleně zaměřené na zjištění známek účinku alkoholu. O vyšetření se vede zdravotnická dokumentace a v závěru vyšetření lékař vyplní protokol na předepsaném formuláři (dále jen Protokol).
4) Vyšetření krevního vzorku za účelem průkazu a stanovení etylalkoholu provádějí pro účely zdravotnické příslušné specializované laboratoře, pro právní účely pak specializované toxikologické laboratoře. Tyto laboratoře jsou při tom povinny postupovat podle zásad uvedených v bodě 10.
5) Pro provedení vlastního odběru krevního vzorku a vyšetření osoby v souvislosti s odběrem platí tyto zásady:
a) Xxxx je nutno odebrat co možná nejdříve.
b) Odběr krve živým osobám se provádí zpravidla z loketní žíly (vena cubitalis) jednorázovými pomůckami. Kůže se před odběrem dezinfikuje použitím vhodného dezinfekčního prostředku, který nesmí obsahovat alkohol ani jiné těkavé látky. Krevní vzorek se odebírá do suché a čisté zkumavky o obsahu přibližně 8 ml, a to skleněné nebo plastové, k tomuto účelu určené (bez separátoru), nebo do příslušného odběrového setu (kompletu), určeného pro krev na stanovení etylalkoholu. Plná zkumavka krve se uzavře spolehlivě neprodyšnou, dobře zajištěnou zátkou. Zkumavka musí být označena celým jménem a datem narození vyšetřované osoby a přesným časovým údajem o odběru krve.
c) Za zmaření laboratorního vyšetření nesprávným odběrem vzorku krve (použití dezinfekčního činidla s obsahem etanolu, odebrání nepostačujícího množství krve, nedostatečně uzavřená zkumavka apod.) je vždy odpovědný lékař, který odběr prováděl nebo na jeho provedení dohlížel. Jeho odpovědnost bude v takovém případě přezkoumána dle pracovně právního předpisu, případně ve spojení s profesním kodexem.
d) Doba vyšetření a odběru krve se přesně zaznamená do Protokolu, jehož všechny předepsané rubriky se řádně vyplní.
e) Pokud se provádí vyšetření pro právní účely, je vyšetření a odběru krve vždy přítomen žadatel.
6) Pokud se odběr provádí na žádost oprávněného orgánu, předá lékař dobře uzavřenou a označenou zkumavku s krví a řádně vyplněný a lékařem podepsaný protokol s uvedením času předání žadateli, který svým jménem napsaným čitelně hůlkovým písmem a podpisem
stvrdí převzetí a zajistí dopravu krevního vzorku do příslušné laboratoře. Předání se též zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o vyšetřované osobě. Pokud se provádí vyšetření a odběr krve z rozhodnutí lékaře anebo na vlastní žádost občana, provádí zajištění dopravy vzorku i s průvodními protokoly do příslušné laboratoře odebírající zdravotnické zařízení, a to dle pokynů vedoucího zdravotnického zařízení.
7) Odběr krevního vzorku z mrtvoly nelze provádět jinak než v souvislosti s pitvou. Krev se v těchto případech odebírá zásadně ze žil stehenních nebo pažních, event. ze splavů tvrdé pleny mozkové a to přímo do čisté a suché zkumavky, za dodržení stejných zásad, jak uvedeno shora. Nesmí se odebírat krev z cév v okolí žaludku, ani krev vytékající z tělních otvorů (např. úst, nosu, zvukovodů), ani není vhodné odebírat krev ze srdce.
8) Krevní vzorek je nutné neprodleně dopravit do příslušné laboratoře tak, aby nedošlo k jeho znehodnocení (hniloba apod.). Pokud nelze vzorek neprodleně předat, musí být skladován v chlazeném a uzamčeném prostoru (chladničce), při teplotě 0 - 4 st. C. Za stejných podmínek se skladují krevní vzorky v laboratoři po provedeném vyšetření anebo i před ním, pokud nemůže být vyšetření provedeno do 8 hodin od odběru.
9) Pro vyplnění protokolu o lékařském vyšetření při ovlivnění etylalkoholem platí tyto zásady:
a) Nacionále vyšetřované osoby a anamnestické údaje vyplní žadatel s výjimkou případů, kdy je vyšetření a odběr krve prováděn na vlastní žádost občana; v tomto případě tyto údaje vyplní lékař provádějící vyšetření.
b) Údaje o lékařské prohlídce a době odběru krevního vzorku zapisuje čitelně ve všech předtištěných rubrikách lékař provádějící vyšetření. Do Protokolu dále doplní datum a dobu odběru krve, razítko zdravotnického zařízení, jmenovku a uvedené skutečnosti potvrdí vlastnoručním podpisem. K vyšetření do příslušné laboratoře se spolu s krevním vzorkem odesílá Protokol ve 4 vyhotoveních.
10) Zásady postupu pro plné zajištění objektivity a průkazné stanovení hladiny etylalkoholu v krvi a vedení dokumentace laboratoře provádějící toto vyšetření:
a) Příslušná laboratoř je povinna provádět vyšetření v souladu s platnými standardními postupy definovanými a schválenými Českou lékařskou společností JEP podle zásad správné laboratorní praxe, včetně pravidelné úspěšné účasti na doporučených kontrolních testech.
b) Za účelem zajištění identity vyšetřovaného vzorku a dokumentace k tomuto vzorku se ihned po převzetí označí vzorek, průvodní Protokol doručený se vzorkem a zápis o převzetí vzorku do příjmové knihy souhlasným běžným číslem, poté vedeným i v elaborační knize.
c) Vzorek krve musí být vyšetřen dvěma na sobě nezávislými laboratorními metodami, z nichž jedna musí být přísně specifická. V tomto případě je metoda plynové chromatografie nezastupitelná. Jako druhé, ověřovací metody, může být použito jakékoliv jiné, sice nespecifické, nicméně však přesné metody (Widmarkova, enzymatická apod.). Plynovou chromatografii je nutno provést z téhož vzorku nejméně dvakrát, ověřovací zkoušku nejméně jedenkrát.
d) Dosažené výsledky se uvádějí v hodnotě g/kg. Pokud dosažené výsledky oběma metodami se od sebe liší o více než 0,2 g/kg do hodnoty 3,0 g/kg a o 0,3 g/kg při hodnotách vyšších než 3,0 g/kg a nejde o krev mrtvolnou nebo hnilobně změněnou, je nutno vyšetření opakovat, a to tak, že vyšetření plynovou chromatografií se znovu provede 2x a vyšetření ověřovací metodou rovněž 2 x z téhož vzorku.
e) Za pozitivní průkaz požití alkoholického nápoje se pokládá hladina etylalkoholu v krvi vyšší než 0,20 g/kg, stanovená metodou plynové chromatografie.
f) V případě nálezu jiné látky než etylalkoholu ve vzorku krve (aceton, toluen apod.) se tato skutečnost oznámí žadateli; žadatel potom rozhodne o dalším postupu.
g) Do průvodní zprávy pod výsledek laboratorního vyšetření uvádí odpovědný pracovník laboratoře vždy zjištěné závady v adjustaci vzorku, doručení vzorku s nekompletním Protokolem aj., s případným hodnotícím vyjádřením.
h) Příslušná laboratoř po skončeném vyšetření krevního vzorku vyplní výsledek vyšetření provedeného plynovou chromatografií, a to podle elaboračního protokolu jako průměrný výsledek ze dvou měření, do příslušného oddílu „Protokolu“ a opatří výsledek číslem vyšetření z elaborační knihy, razítkem, jmenovkou a podpisy ustanovených vysokoškolských pracovníků s toxikologickou erudicí.
i) Zdravotnické zařízení, jehož toxikologická laboratoř provedla vyšetření, předá Protokol s výsledky laboratorního vyšetření žadateli do vlastních rukou neprodleně po skončené analýze (poštou doporučeně nebo oproti podpisu kurýrovi). Jedno vyhotovení Protokolu vždy zůstává uloženo a archivováno v toxikologické laboratoři. Stejně tak na tomto pracovišti zůstává po dobu nejméně 8 týdnů uložen krevní vzorek, a to za podmínek uvedených v odstavci 8.
j) Protokoly o lékařském vyšetření a dokumenty o analýze se uchovávají minimálně 10 let.
k) Sdělení výsledku jiným osobám než žadateli je možné pouze v souladu s platnými právními předpisy.
l) Úhradu vyšetření zdravotnickému zařízení provádí žadatel.
11) Dosavadní pokyny pro zjišťování alkoholu v dechu a krvi dle Věst. MZ ČSR č. 23/1964 a jeho obměny v č. 4 / 1990 se ruší.
Ústav soudního lékařství
Xxxxxxx Xxxxxx 00, 000 00 Xxxxx - Xxxx
xxxx Xxxxxxx 00, 000 00 Xxxxx - Xxxxxxxx
IČO 00000000 tel.: 000 000 000, 000 000 000
PROTOKOL O LÉKAŘSKÉM VYŠETŘENÍ PŘI OVLIVNĚNÍ ALKOHOLEM
A) VYPLNÍ ŽADATEL
Jméno Datum Rodné Státní příslušnost
a příjmení .................................................................................... naroz. ......................................... číslo 1. ČR, 2. jiná
Bydliště (PSČ) ............................................................................ Zaměstnavatel ............................................................................................. Povolání .........................................
LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ NA ŽÁDOST
DŮVOD K VYŠETŘENÍ
1. dop. kontrola
Doba deliktu
den ................. h ................. min. .................
Druh alk. množství
1. příslušníka policie
2. příslušníka AČR
2. dop. nehoda
3. zdravotnický
Začátek pití alk. den ................. h ................. min. .................
pivo ........................................
3. z podnětu lékaře
4. org. státní správy
5. zaměstnavatele
6. na vlastní žádost
4. kontrola na pracovišti
5. protispol. jednání
6. jiný důvod
Konec pití alk.
den ................. h ................. min. .................
víno ........................................
lihoviny ..................................
ŘIDIČ
1. ano
2. ne
Požití alk. náp. po deliktu
1. ano
2. ne
Čas, druh a množství
...............................................
Množství, druh a doba
posledního jídla před deliktem ...................................................................................................................................................... ................................................
podpis žadatele
B) VYPLNÍ LÉKAŘ PROVÁDĚJÍCÍ VYŠETŘENÍ
Lékařské vyšetření bylo započato dne ................................................................. h .................................. min. ..................................
CHOVÁNÍ
1. zdvořilé
2. hlučné
3. mnoho- mluvnost
4. exaltovanost
5. tupost
VÝBAVA PŘEDSTAV
1. hbitá
2. pomalá
3. útlum
4. bezvědomí
SPOJIVKY
1. bledé
2. překrvené
REAKCE ZORNIC
1. normální
2. zpomalené
"POSTROTAČNÍ NYSTAGMUS"
(Otočit 5x za 10 sekund, pak pohled na lékařův prst ze vzdálenosti 25 cm) POZOR NA PÁD !!!
Doba přetrvávání
nystagmu s
Tělesná hmotnost kg
výška cm
teplota 0C
puls /min.
DALŠÍ VYŠETŘENÍ (1. ano, 2. ne, 3. nelze vyšetřit)
Nejistý při chůzi
Nejistý při chůzi
po čáře
Pokus prst - nos nepřesný
Xxxxxxx XXX je pozitivní
Zk. předklon - záklon je pozitivní
Dech vyšetřovaného páchne po alkoholu
Dechová zkouška pozitivní
Poranění
1. ano
2. ne
Druh
poranění ...................................................................................
Nemoc
1. ano
2. ne
Druh nemoci..............................................................................................
Požití léků před vyšetřením
Název léku, množství,
doba požití ...........................................................................................................................................................................
Vyšetřovaný léky požívá
1. pravidelně
2. užití jednorázové
1. nepožil, 2. analgetika, 3. hypnotika, 4. ataraktika, 5. antihistaminika, 6. psychostimulancia, 7. jiná skupina léků
1. Vyšetřovaný jeví poruchy psychosenzomotorických funkcí
2. Vyšetřovaný nejeví poruchy psychosenzomotorických funkcí
Odběr krve
proveden dne ............................................................. h ............................. min. .............................
Přes poučení o porušení zákonem stanovené
povinnosti odmítá odběr krve z důvodu ..............................................................................................................
K desinfekci kůže
bylo použito .................................................................................
Vyšetření a odběru
krve přítomen .......................................................
Zdravotní
sestra ....................................................... ..........................................................................................................................
razítko zdrav. zařízení kde byl proveden odběr, jmenovka a podpis lékaře
C) VYPLNÍ LABORATOŘ POVĚŘENÁ VYŠETŘOVÁNÍM HLADINY ALKOHOLU
Číslo
vyšetření ................................
Vzorek
vyšetřen dne ................................
Vzorek
doručen dne .......................................................................
Zásilka neporušena
1. ano
2. ne
Výsledek vyšetření g/kg
086/2015
METODA
1. plynová chromatografie
2. ověřovací metoda
.........................................................................................................
razítko oddělení provádějícího vyšetření a podpis odpovědného pracovníka
FN/0505/03
ŽÁDOST O LÉKAŘSKÉ A TOXIKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
osoby při podezření z ovlivnění návykovou látkou (NL)
Žadatel, adresa: Telefon: | Datum: | ČTS: |
Příjmení, jméno a podpis zodpovědné osoby: | ||
A) VYPLNÍ ŽADATEL
Příjmení a jméno: | Rodné číslo: St. příslušnost: | |||||
Bydliště: | Zaměstnavatel: | Povolání: | ||||
Důvod vyšetření: | Doba deliktu - den: | hod. | min. | |||
Výsledek orientačního testu na NL provedeného PČŘ: Druh testu - firma/biologický materiál: | ||||||
Udává použití NL vč. alkoholu před deliktem | ano / ne | druh NL: | Udává použití NL vč. alkoholu po deliktu ano / ne | druh NL: | ||
B) VYPLNÍ LÉKAŘ PROVÁDĚJÍCÍ VYŠETŘENÍ (zjištění zakroužkujte)
ANAMNÉZA | Lékařské vyšetření započato - den: | hod. min | |||
Užívá léky (jaké, od kdy, dávkování, poslední dávka): Substituční program (metadon, Subutex apod.): Od kdy užívá alkohol nebo jiné drogy (jaké, kdy naposled): Nemoc ne / ano - jaká: | |||||
Těl. hmotnost: Výška: Těl. teplota: | TK: | Pocení: Křeče: | Pach dechu: | ||
VĚDOMÍ jasné otupělé somnolence | bezvědomí | desorientace halucinace | |||
CHOVÁNÍ zdvořilé dysforické exaltované | neklidné | agresivní | |||
NÁLADA normální depresivní euforická | labilní | ŘEČ normální nesouvislá | špatná artikulace mnohomluvnost | ||
ZORNICE střední široké úzké | SPOJIVKY normální edematózní | zarudlé bledé | |||
ZORNICE po osvětlení střední široké úzké | NYSTAGMUS HORIZONTÁLNÍ | ano / ne | |||
CHŮZE: jistá kolísavá padá nemožní | CHŮZE PO ČÁŘE: rovně | nejistě | POKUS PRST - NOS: správně nesprávně | XXXXXXX III - TŘES, KOLÍSÁNÍ: víček prstů rukou | |
Nález poranění, vpichů, čerstvé, starší jizvy: | |||||
Abstinenční příznaky: ano / ne | |||||
ODBĚR KRVE (2 zkumavky) proveden dne: hod. K dezinfekci kůže bylo použito: Odběru krve přítomen: | min. | ODBĚR MOČE (50 ml) proveden dne: Odběru moče přítomen: | hod. min. | ||
Jiný odběr (např. vlasy, sliny): | |||||
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE Xxxxx jeví / nejeví známky užití návykové látky. | |||||
Lékařské vyšetření ukončeno - den: hod. Jmenovka a podpis lékaře: | min. Tel. kontakt: | Razítko zdravotnického zařízení | |||
C) VYPLNÍ SOUDNĚ TOXIKOLOGICKÁ LABORATOŘ
Osoba zodpovědná za toxikologické vyšetření
Razítko pracoviště
Datum:
Výsledky toxikologického vyšetření
Vzorky převzal (příjmení, jméno a podpis):
Datum doručení vzorků:
Druhy převzatých vzorků, množství: Poznámky: