Smlouva o poskytnutí péče multidisciplinárního týmu Domácího hospice Dobrého Pastýře v Čerčanech
Smlouva o poskytnutí péče multidisciplinárního týmu Domácího hospice Dobrého Pastýře v Čerčanech
č /2018
Smluvní strany:
TŘI, o.p.s.
provozovatel nestátního zdravotnického zařízení Hospic Dobrého Pastýře
Sokolská 584, 257 22 Čerčany
IČO: 18623433, č.ú.: 530530359/0800
Zastoupený: PharmDr. Xxxxxx Xxxxxxxxx, MHA
dále jen „poskytovatel“
a
Pan (Paní):
Nar.:
Bydliště:
Adresa nynějšího pobytu:
r.č.:
dále jen „uživatel“
Pan (Paní):
Vztah:
Bydliště:
tel.:
dále jen „pečovatel“
níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli tuto
Smlouvu o poskytnutí péče multidisciplinárního týmu Domácího hospice Dobrého Pastýře v Čerčanech (dále jen „Smlouva“):
Článek I.
Rozsah poskytování péče multidisciplinárního týmu Domácího hospice Dobrého Pastýře v Čerčanech (dále jen „DH“)
(1) Uživatelé mají právo požádat poskytovatele o tyto služby při poskytování péče multidisciplinárního týmu DH:
a) konzultace a návštěvy lékaře a zdravotní sestry včetně poskytnutí pohotovostních služeb DH (tzn.
předání kontaktu na pohotovostní mobil, telefonická konzultace či návštěva zdravotní sestry či lékaře);
b) odborné sociální poradenství;
c) návštěvy členů multidisciplinárního týmu: sociálního pracovníka, psychologa a duchovního;
d) zapůjčení kompenzačních pomůcek, jejich dovoz, montáž, odvoz a demontáž;
e) odlehčovací služby;
f) praktickou pomoc při úmrtí uživatele doma; (dále jen „Služby“).
(2) V rámci péče dle odstavce 1 tohoto článku poskytne DH také podporu pozůstalým po zemřelém uživateli služby.
Článek II.
Místo a čas poskytování péče multidisciplinárního týmu DH
(1) Služby se poskytují v domácnosti, kde se nachází uživatel, v okruhu 30 km od sídla DH v Čerčanech.
(2) Služby členů multidisciplinárního týmu se poskytují ve všední dny obvykle mezi 8.00 - 16.00. V odůvodněném případě je možné využít nepřetržitých pohotovostních služeb zdravotní sestry a lékaře DH i mimo uvedenou dobu (v noci, o víkendech, svátcích).
Článek III.
Výše a způsob úhrady za péči multidisciplinárního týmu DH
(1) Poplatek za služby multidisciplinárního týmu DH dle bodu a), c), d) a f) článku I. činí 200,- Kč/den. V případě pojištěnce smluvní pojišťovny DH mohou být zdravotní služby dle bodu a) článku I. zařazeny do úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění, v takovém případě pečující poplatek dle předchozí věty nehradí. O zařazení pacienta do úhrady rozhoduje lékař na základě indikačních kritérií daných
zdravotní pojišťovnou.
(2) Pečující se zavazuje platit úhrady za péči multidisciplinárního týmu ode dne přijetí uživatele do péče, převodem na účet poskytovatele č. účtu 530530359/0800 na základě vystavené faktury s přiděleným variabilním symbolem (č. faktury).
(3) Fakturu bude poskytovatel vystavovat do 10. dne kalendářního měsíce za počet dní péče v předcházejícím kalendářním měsíci na:
Jméno:
Adresa:
(4) Tuto fakturu bude zasílat:
Emailem:
(5) Splatnost faktury je 14 dnů. Pečující se zavazuje dodržovat data splatností faktur a při platbě uvádět variabilní symbol uvedený na dodané faktuře.
(6) Poskytování odlehčovacích služeb je upraveno Smlouvou o poskytnutí odlehčovacích služeb. Aktuální ceník, způsob úhrady a podmínky jsou nedílnou součástí dokumentace.
(7) V případě neschopnosti uhradit poplatky je možné požádat ředitele DH Čerčany o snížení částky.
Článek IV.
Splnění podmínek péče DH
(1) Uživatelé prohlašují, že znají a splňují podmínky přijetí do péče DH uvedené v dokumentu
Podmínky péče DH a podepsané uživatelem nebo pečujícím v dokumentu Informovaný souhlas s péčí DH. Pokud dojde ke změně a podmínky přestanou být uživatelem nebo pečujícím splňovány, je poskytovatel oprávněn k ukončení péče dle článku VII. Odst. 6 c).
Článek V.
Ujednání o dodržování vnitřních pravidel stanovených poskytovatelem pro poskytování péče multidisciplinárního týmu DH
(1) Uživatelé prohlašují, že byli seznámeni s pravidly poskytovatele pro poskytování péče
multidisciplinárního týmu DH, které jsou vložené do Deníku pacienta v domácnosti, že si je přečetli a že jim porozuměli. Jedná se o následující dokumenty:
a) Základní pravidla ke stížnostem
b) Podmínky péče a ochrana práv uživatelů DH Uživatelé se zavazují tato pravidla dodržovat.
Článek VI.
Poskytnutí osobních údajů
(1) Uživatelé souhlasí s poskytnutím osobních údajů nutných pro vnitřní potřebu poskytovatele. Osobní data jsou vnímána jako citlivá a je s nimi obezřetně zacházeno ve smyslu zák. č. 101/2000 Sb., O ochraně osobních údajů.
(2) Uživatelé souhlasí s tím, že jejich osobní údaje nezdravotního charakteru mohou být dány k dispozici orgánům státní správy a samosprávy v rámci žádostí poskytovatele o dotaci/grant.
(3) Zaměstnanci poskytovatele jsou vázáni mlčenlivostí o osobních údajích, tato jejich povinnost trvá i po skončení pracovního poměru k poskytovateli resp. skončení spolupráce. Poskytovatel je registrován u
Úřadu pro ochranu osobních údajů.
Článek VII.
Platnost Smlouvy, výpovědní důvody a lhůty
(1) Smlouva se uzavírá na dobu určitou do…..2018.
(2) Smluvní strany se mohou kdykoli dohodnout na ukončení smluvního vztahu.
(3) Za datum ukončení Smlouvy je považován den úmrtí uživatele.
(4) Uživatel může Xxxxxxx vypovědět okamžitě bez udání důvodu ústním oznámením nebo doručením písemné výpovědi poskytovateli. Ukončení smlouvy je písemně zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci.
(5) Poskytovatel může Xxxxxxx vypovědět ve lhůtě 5 dnů, která počíná doručením písemné výpovědi
uživateli, při nezaplacení úhrady za poskytnutí Služby po dobu delší než 15 dní od data splatnosti faktury.
(6) Poskytovatel může Xxxxxxx vypovědět s okamžitou účinností, pokud:
a) dojde k jednoznačné a neodstranitelné neslučitelnosti vzájemného očekávání smluvních stran ohledně možností, postupů, nebo cílů paliativní medicíny a uživatel nebo pečující nesouhlasí s navrhovanými léčebnými postupy;
b) nastane li oprávněná obava o bezpečnost zaměstnanců nebo dobrovolníků poskytovatele při péči podle této smlouvy;
c) se ze strany pečujícího změní okolnosti nezbytné pro řádné plnění této smlouvy, shrnuté v dokumentu Podmínky péče DH, nebo nastanou li jiné závažné okolnosti, které učiní plnění této smlouvy nemožným.
d) nastane situace, za které nemůže dále nést odpovědnost za lékařskou a ošetřovatelskou péči. Jedná se zejména o případ, kdy uživatel nebo pečující vědomě a přes opakované upozornění neposkytuje
potřebnou součinnost nebo nedodrží nastavené léčebné postupy nebo svévolně aplikuje léky. Pro zbývající služby multidisciplinárního týmu DH tímto dnem začíná běžet výpovědní lhůta dle článku VII. odst. 5 Smlouvy. Ukončení péče podle těchto ustanovení je písemně zaznamenáno lékařem ve
zdravotnické dokumentaci.
(7) V ostatních případech může poskytovatel vypovědět Smlouvu v 30 denní výpovědní lhůtě, která počíná běžet dnem doručení písemné výpovědi uživateli a pečujícímu.
Článek VIII.
Závěrečná ustanovení
(1) Touto Smlouvou zanikají všechny dříve uzavřené smlouvy či dohody se stejným či obdobným předmětem mezi poskytovatelem a uživatelem.
(2) Smlouva je vyhotovena ve dvou exemplářích s platností originálu. Každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.
(3) Smlouva může být měněna pouze písemnými dodatky.
(4) Smlouva nabývá platnosti a účinnosti okamžikem jejího podpisu oběma smluvními stranami anebo datem začátku poskytování péče multidisciplinárního týmu DH, které je uvedeno v Informovaném souhlasu s péčí DH.
(5) Pro případ, kdy uživatel není schopen podpisu, ale vyjádřil souhlas se zněním smlouvy ústně nebo
konkludentně (například gestem) připojuje své jméno, příjmení, datum narození a podpis svědek, který byl tomuto úkonu přítomen.
(6) Smluvní strany prohlašují, že si Xxxxxxx řádně přečetly, souhlasí s jejím obsahem a že byla sepsána podle jejich svobodné vůle, určitě, vážně a srozumitelně, nikoli v tísni za nápadně nevýhodných
podmínek. Důkaz toho připojují své podpisy. V Čerčanech dne
Za pečujícího: Za poskytovatele:
Za uživatele:
Příp. jméno, příjmení, datum narození a podpis svědka: