Žádost o ukončení pojistné smlouvy
Číslo pojistné smlouvy / nabídky Registrační značka vozidla
Žádost o ukončení pojistné smlouvy
080 0000000000Z5088
A. Pojistitel
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx republika IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897
Jiný stát než ČR, jaký, ZIP kód2)
Ulice (místo), číslo popisné/orientační
Xxxx politicky exponovaná
osoba (PEP)?3) ANO
DIČ4)
Jste daňovým rezidentem (i) jiného státu než ČR? Kterého?3) Ano
Místo, stát narození2)
Platnost průkazu do
Titul, jméno, příjmení / Název
Telefon jiné osoby
Vztah jiné osoby k pojistníkovi
B. Pojistník / jiná osoba
1) Platnou variantu označte křížkem (platí i v ostatních kolonkách
s možností více variant).
2) Není-li vyplněno státní občanství nebo stát narození platí stát ČR.
3) Je-li označeno křížkem Ano, vyplňte formulář Identifikace a kontrola klienta. Bližší informace naleznete na internetových stránkách pojistitele. Není-li vyplněno, platí NE.
4) Je-li uvedena daňová rezidentura jiná než ČR, vyplňte kolonku DIČ.
Identifikace1) – uvádějte aktuální údaje
Pojistníka
Jiné osoby
Rodné číslo / IČO
Pohlaví
Občanský průkaz ČR (číslo) nebo jiný průkaz (druh, číslo, vydávající orgán, stát)
žena muž
Jiné státní občanství než ČR, jaké2)
Adresa trvalého pobytu / bydliště či sídla
Obec – dodací pošta
PSČ
Pojistník potvrzuje, že titul, jméno, příjmení / název, adresa jeho trvalého pobytu / bydliště či sídla, uvedené v této žádosti jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly využívány. A to i v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách. Pro nevyplněný údaj platí údaj dříve sdělený. Údaje jiné osoby slouží pouze pro její identifikaci.
C. Důvod ukončení pojistné smlouvy (vyberte/vyplňte pouze 1 důvod)
Výpověď pojistné smlouvy
doručené do 2 měsíců od uzavření pojistné smlouvy NEBO ke konci pojistného období (doručení 6 týdnů před koncem pojistného období) do 3 měsíců od oznámení vzniku pojistné události
Zánik pojistné smlouvy z důvodu Ukončení uplynutím dne
změny vlastníka předmětu pojištění (např. z důvodu prodeje, darování pojištěné věci) vyřazení z provozu / zánik vozidla s RZ (nutno doložit kopii TP)
zániku pojištěné věci nebo pojistného rizika nebo vozidla bez RZ Pojistná událost odcizení vozidla (nutno doložit doklad policie)
Ano
přestěhování (platí pro pojištění domácnosti - nutno uvést novou korespondenční adresu do oddílu G.) nesouhlasu se změnou výše pojistného
úmrtí (nutno doložit kopii úmrtního listu nebo usnesení o dědictví)
pojistníka úrazu
pojištěného
Následkem
nemoci
Datum úmrtí
Vznik nové pojistné smlouvy č.
Ukončení pojistné smlouvy dohodou
z důvodu vzniku nové
Jiné důvody zániku
Ukončení úvěrového životního pojištění
Ukončení uplynutím dne
Ukončení uplynutím dne
Úvěr byl doplacen dne
Vznik nové pojistné smlouvy č.
Důvod
Úvěr č.
D. Finanční vyrovnání
5) Tato možnost je určena pro pojistné smlouvy pojištění osob. Nebude-li vybrána žádná z variant nebo bude uvedeno více variant, bude vypořádání převedeno jako mimořádné pojistné dle platného alokačního poměru uvedené pojistné smlouvy, umožňuje-li to pojistný produkt.
6) V případě předplacení běžného pojistného se ujednává, že pojistné je možno předplatit nejdéle na 5 let. Následující technické změny
v pojistné smlouvě bude možné provádět nejdříve k datu, do kterého je předplaceno. Předplatit nelze většinu pojištění FLEXI.
Případné nespotřebované pojistné / odkupné / jiné plnění poukázat na
Číslo účtu –
Kód banky
Pojistnou smlouvu č.
Adresu trvalého pobytu / bydliště či sídla pojistníka
jako
běžné pojistné5) 6)
nebo
mimořádné pojistné5)
dle alokačního poměru (alokace) do fondu (uveďte celý název)
Korespondenční adresu uvedenou v ukončované pojistné smlouvě nebo v oddíle X.
X. Xxxxxxxx
Poznámka / jiná sdělení
F. Zrušení žádosti
Odvolání žádosti o ukončení pojistné smlouvy ze strany pojistníka - ponechat pojistnou smlouvu v platnosti.
G. Změna korespon- denční adresy
Změnit korespondenční (kontaktní) adresu na pojistné smlouvě (povinné při ukončení pojistné smlouvy z důvodu úmrtí). Adresa bude sloužit pro veškerou korespondenci ukončované pojistné smlouvy a pro poukázání finančního vyrovnání, pokud není výše uvedeno jinak.
1. Účinky má jen ta žádost, kterou pojistitel obdržel. Den obdržení žádosti pojistitelem není vždy totožný se dnem jejího vyplnění. 2. Pojistitel si vyhrazuje právo odmítnout požadavek klienta, pokud není v souladu s právními předpisy nebo pojistnými podmínkami pojistné smlouvy. 3. Získatel ověřil identifikační údaje a shodu podoby identifikované osoby dle předloženého průkazu totožnosti (dle zákona 253/2008 Sb.). | ||||||||||
Datum vyplnění žádosti | ||||||||||
Podpis pojistníka / jiné osoby / zákonného zástupce – vztah Podpis získatele / poradce Xxxxx, příjmení a podpis pojištěného7) / zákonného zástupce – vztah | ||||||||||
Získatelské číslo / identifikace partnera (HR) | Xxxxx získatele | Xxxxx, příjmení získatele / poradce | ||||||||
Osobní číslo spolupracovníka xxxxxxxxx / identifikace poradce | Telefon | |||||||||
Bude-li klientovi z pojistné smlouvy poskytnuto plnění
Uveďte plánované použití těchto finančních prostředků:
nad 15 000 EUR v jakékoliv výši a jelikož je PEP v jakékoliv výši a splní podmínky dle zákona 253/2008, Sb.
Zelená karta
Kupní smlouva
Kopie TP
Doklad policie
Úmrtní list
Usnesení o dědictví
Plná moc
Jiné (uveďte)
7) U pojistných smluv uzavřených od 1. 1. 2005, kde vznikl nárok na výplatu odkupného a je pojistník
odlišný od pojištěného, je zapotřebí i podpis pojištěného.
K. Závěrečné ujednání
J. Informace o zpracování
osobních údajů (OÚ)
I. Převzaté dokumenty
H. Kontrola klienta
Zpracování osobních údajů bez Xxxxxx souhlasu – Pojistník popř. jeho zástupce bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje zpracovává pojistitel pro nezbytné plnění smlouvy a na základě svých oprávněných zájmů a pro splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona upravujícího distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů
z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů a zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Informace o zpracování Vašich osobních údajů, včetně způsobu odvolání souhlasu, možnosti podání námitky, práva na přístup a dalších práv, naleznete v dokumentu Informace o zpracování osobních údajů, který je trvale dostupný na webové stránce xxx.xxxx.xx v sekci „O pojišťovně Kooperativa“.
Povinnost pojistníka informovat třetí osoby – Pojistník se zavazuje informovat každého pojištěného, jenž je osobou odlišnou od pojistníka, a případné další osoby, které uvedl v této žádosti, o zpraco- vání jejich OÚ.
Zásady používání formuláře
• Formulář slouží k ukončení celé pojistné smlouvy, nikoliv k ukončování jednotlivých pojištění v pojistné smlouvě.
• Formulář slouží k ukončení jedné pojistné smlouvy.
• Formulář je nutné vytisknout 3x a všechna vyhotovení je nutno opatřit podpisem pojistníka (popř. pojištěného) a získatele. Jedno vyhotovení je získatel povinen co nejdříve doručit pojistiteli. Pojistníkovi a získateli náleží po jednom vyhotovení.
• Totožnost pojistníka nebo jiné osoby se ověřuje na základě předloženého platného průkazu totožnosti (občanský průkaz, cestovní pas, řidičský průkaz nebo povolení k pobytu).
• V případě, že žádá o ukončení jiná osoba než pojistník, je třeba přesně určit vztah této osoby k pojistníkovi (např.: pojištěný, oprávněná osoba, manžel) tato osoba se podepisuje do podpisového pole pojistníka.
• Kolonky:
• Jiné státní občanství než ČR,
• Místo, stát narození,
• Pohlaví
• Jste daňovým rezidentem (i) jiného státu než ČR? Kterého?
• PEP,
• DIČ
se v případě neživotního pojištění nevyplňují.
• Datum ukončení smlouvy se řídí podle pojistných podmínek daného produktu a příslušných zákonů.
• V případě zániku pojistné smlouvy je vždy nutné zapsat požadované datum ukončení pojistné smlouvy.
• Pokud se pojistná smlouva ukončuje z důvodu úmrtí pojistníka nebo pojištěného je nutné:
• doložit kopii úmrtního listu, případně další doklady, ze kterých jednoznačně vyplývá důvod úmrtí,
• vyplnit datum úmrtí pojistníka nebo pojištěného, vyplnit oddíl G.
„Změna korespondenční adresy“,
• V případě pojištění povinného ručení informovat žadatele o tom, že se toto pojištění neukončuje k datu úmrtí pojistníka, ale až po ukončení dědického řízení (změnou vlastníka).
• Doložit kopii Usnesení o dědictví, pokud lze předpokládat, že vznikne nárok na vrácení nespotřebovaného pojistného / odkupného.
• Pokud pojistník žádá o ukončení pojistné smlouvy dohodou
z důvodu vzniku nové pojistné smlouvy (náhrady), vždy je nutné doplnit číslo této nové pojistné smlouvy. Datum ukončení je uplynutím dne, který předchází datumu počátku nové pojistné smlouvy.
• Pro náhradu životního pojištění nelze tento formulář použít, je nutné využít aktuálních kalkulačních programů pro sjednání náhrady.
• Žádost o ukončení pojistné smlouvy dohodou z jiných důvodů než z důvodu vzniku nové pojistné smlouvy (náhrady), musí získatel zaznamenat do kolonky „Jiné důvody zániku“:
• Datum, ke kterému má být pojistná smlouva ukončena. Datum nesmí být nižší než datum sepsání žádosti o ukončení smlouvy dohodou.
• Důvod – uvést zdůvodnění žádosti
• Zajistit souhlas oprávněného pracovníka - podpis a identifikace pracovníka agentury, který je oprávněn schválit ukončení pojistné smlouvy dohodou. Žádosti o ukončení dohodou od počátku pojištění musí být schválena ředitelem agentury.
• Převzaté dokumenty je nutno pevně připojit (sešít) k formuláři.
Pouze pro neživotní pojištění
• Pokud se ukončuje pojistná smlouva, která obsahuje více pojištění, které se řídí jinými pravidly ukončování (např. povinné ručení
a havarijní pojištění), je nutno vyplnit 2 důvody:
• „Zánik pojistné smlouvy + důvod + datum uplynutím dne“, kterým se ukončuje celá pojistná smlouva (např. datum oznámení o prodeji vozidla u povinného ručení).
• „Jiné důvody zániku + datum + důvod“, pro ukončení ostatních pojištění (např. havarijní pojištění).
• Získatel provede záznam o odevzdání Zelené karty a Asistenční karty do formuláře a provede fyzickou skartaci těchto dokladů.
Pouze pro pojištění osob
• Zemře-li pojistník, který nebyl současně pojištěným, pojistný vztah vzniklý na základě pojistné smlouvy nezaniká, práva a povinnosti přechází na pojištěného, není-li uvedeno v pojistné smlouvě jinak. Pokud bude pojištěný trvat na zrušení pojistné smlouvy, musí ji ukončit na základě žádosti se svým podpisem.