Dohoda o způsobu placení

Dohoda o způsobu placení

Allianz pojišiovna, a. s.

Xx Xxxxxxxx 000/0, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx

IČO 47 11 59 71, obch. rejstřík u Měst. soudu v Praze, oddíl B, vložka 1815

xxx.xxxxxxx.xx, xxxx@xxxxxxx.xx, tel: 000 000 000

Allianz penzijní společnost, a. s.

Xx Xxxxxxxx 000/0, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx

IČO 25 61 26 03, obch. rejstřík u Měst. soudu v Praze, oddíl B, vložka 4972

xxx.xxxxxxx.xx, xxxx@xxxxxxx.xx, tel: 000 000 000

V případě, že nebudete souhlasit s inkasovanou částkou, obraite se, prosím, s reklamací přímo na Allianz pojišiovnu, a. s., (odd. plateb klientů) nebo na Allianz penzijní společnost, a. s., (odd. evidence plateb) prostřednictvím e-mailové adresy xxxx@xxxxxxx.xx, nebo tel. čísla 000 000 000.

Smlouva číslo

Pojistník/Účastník

Xxxxx a příjmení

Rodné číslo

Adresa

Majitel účtu/Plátce SIPO (není-li totožný s pojistníkem/účastníkem)

Xxxxx a příjmení

Rodné číslo

Adresa

INKASO Z ÚČTU

Číslo účtu /

(včetně kódu banky)

Ve prospěch účtu Allianz pojišiovny, a. s., číslo:

2700/2700 (životní pojištění)

2727/2700 (neživotní pojištění)

SIPO

Spojovací číslo

Souhlasím s úhradou pojistného/příspěvků prostřednictvím SIPO od (měsíc/rok)

a s tím, že platba bude v rozpisu SIPO vždy pro ten měsíc, ve kterém je pojistné/ příspěvek splatné.

V rozpisu „SIPO“ bude předepsáno:

Kód popl. = 50 – 58

Částka = lhůtní pojistné/příspěvek Název = POJISTNÉ

Detail = ALLIANZ + číslo smlouvy

Limit pro platby bezhotovostním způsobem doporučujeme navýšit při každém dalším navýšení platby pojistného/příspěvků.

Ve prospěch účtu Allianz penzijní společnosti, a. s., číslo:

3033/2700

Souhlasím s úhradou pojistného/příspěvků prostřednictvím inkasa z účtu, souhlas s inkasem bude peněžnímu ústavu oznámen tak, aby první inkaso mohlo být provedeno od (měsíc/rok)

V případě platby pojistného/příspěvků inkasem z účtu je nutné zajistit souhlas s inkasem u Vašeho peněžního ústavu.

Limit inkasované částky doporučujeme stanovit vyšší než celkové lhůtní pojistné/ příspěvek.

Při převodu dříve sjednaných smluv na způsob placení inkasem z účtu/SIPO je nutné platit pojistné/příspěvky do měsíce souhlasu s provedením prvního inkasa z účtu/platby SIPO stáva- jícím způsobem.

Datum a podpis

2 0

Datum podpisu

. .

Podpis majitele účtu/plátce SIPO

Podpis pojišiovacího zprostředkovatele