IČO
IČO
1.1.2017 |
1.1.2020 |
31.12.3000 |
IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy
Xxxxxxx XXX
PSYCHIATRIE INVALIDOVNA s.r.o.
0 | 4 | 4 | 3 | 3 | 0 | 8 | 4 | ||
0 | 8 | 0 | 4 | 7 | 0 | 0 | 0 | ||
1 | 6 | 0 | 8 | A | 0 | 4 | 0 | ||
Název IČO
PĂÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 8.11.11 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do | |||||||||||
Typ B PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU | |||||||||||
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 8 0 4 7 0 0 8 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne | |||||||||||
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL | Psychiatrie | ||||||||||
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ | |||||||||||
Město / Obec | Ulice | Č. orientační | Č. popisné | PSČ | Poř. | ||||||
Praha 8 | Nekvasilova | 2 | 625 | 180 00 | 1 | ||||||
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 3 0 5 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 4 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) | |||||||||||
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) | Pořadí 1 | ||||||||||
od | do | od | do | místo provozování | |||||||
Pondělí | 08:00 | 12:00 | 13:00 | 17:00 | |||||||
Úterý | 09:00 | 16:00 | |||||||||
Středa | 08:00 | 12:00 | 13:00 | 17:00 | |||||||
Čtvrtek | 10:00 | 16:00 | |||||||||
Pátek | |||||||||||
Sobota | |||||||||||
Neděle | |||||||||||
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) | Pořadí 2 | |||||
od | do | od | do | místo provozování | ||
Pondělí | 07:00 | 16:00 | ||||
Úterý | 07:00 | 17:00 | ||||
Středa | 08:00 | 14:00 | ||||
Čtvrtek | 10:00 | 18:00 | ||||
Pátek | ||||||
Sobota | ||||||
Neděle | ||||||
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul ███████ ████████ █████
Rodné číslo
Kategorie pracovníka
L3
Typ pracovníka X
Datum od 1.1.2020
bez lomítka
█ | █ | █ | █ | █ | █ | █ | █ | █ |
Datum do 31.12.3000
Kapacita pracovníka
29,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
███████████████████████████████████
███████████████████████████████████████████████████████
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do Pondělí 08:00 12:00 13:00 17:00
Úterý 09:00 16:00
Středa 08:00 12:00 13:00 17:00
Čtvrtek 10:00 16:00
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
4 | |||
2 | 9 | ||
(zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od
Platnost do
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) | ||||
Skupina | Kategorie pracovníka | Kapacita | ||
Lékaři | L3 | Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí | 62,00 | |
L2 | Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání | 0,00 | ||
L1 | Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání | 0,00 | ||
VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) | K3 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. | 0,00 | |
K2 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. | 0,00 | ||
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním | 0,00 | ||
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) | J2 | VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání | 0,00 | |
J1 | VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru | 0,00 | ||
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) | S4 | NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí | 0,00 | |
S3 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí | 0,00 | ||
S2 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) | 0,00 | ||
S1 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) | 0,00 | ||
SBM | NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity | 0,00 | ||
DI | Pracovník dopravy – Dispečer | 0,00 | ||
DD | Pracovník dopravy – Ăidič vozidla záchranné služby | 0,00 | ||
DZS | Pracovník dopravy – Ăidič zdravotnického vozidla DRNR | 0,00 | ||
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně | ||||
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) | ||||
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy (příp. jmenovitě vypsat) Kraj (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Seznam okresů a krajů | ||||
Název | Kód | |||
Hl. m. Praha | 010 | |||
2 |
Ano | Ne |
Ano | Ne |
Ano | Ne |
Ano | Ne |
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) | ||||||||||||||||||||||||||
Nasmlouvaný kód dopravy | Smluvní ohodnocení výkonu dopravy | |||||||||||||||||||||||||
Kód | Název | Sazba | Počet bodů | Paušál | ||||||||||||||||||||||
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) | ||||||||||||||||||||||||||
s. 1 | Rodné číslo (bez lomítka) | Příjmení | Jméno | Titul | Kat. prac | Typ prac | Datum od | Datum do | Kapa cita | Fun. lic.1 | Fun. lic.2 | Fun. lic.3 | Fun. lic.4 | Fun. lic.5 | Fun. lic.6 | Fun. lic.7 | Fun. lic.8 | Fun. lic.9 | Fun. li.10 | |||||||
█ | █ █ | █ █ | █ | █ | █ | █ | █████████ | ██████ | █████ | L3 | O | 1.1.2020 | 31.12.3000 | 33,00 | ||||||||||||
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) | ||||||||||||||||||||||||||
s. 2a | Kód výkonu | Název výkonu | Datum od | Datum do | ||||||||||||||||||||||
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) | ||||||||||||||||||||||||||
s.2b | Kód výkonu | Název výkonu | Datum od | Datum do | ||||||||||||||||||||||
0 | 9 | 1 | 1 | 9 | ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET | |||||||||||||||||||||
0 | 9 | 2 | 1 | 5 | INJEKCE I. M., S. C., I. D. | |||||||||||||||||||||
0 | 9 | 5 | 1 | 1 | MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAĂE S PACIENTEM | |||||||||||||||||||||
0 | 9 | 5 | 1 | 9 | KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA | |||||||||||||||||||||
0 | 9 | 5 | 4 | 3 | SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETĂENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN | |||||||||||||||||||||
0 | 9 | 5 | 5 | 0 | INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTĂEBĚ OŠETĂOVÁNÍ (PÉČE) | |||||||||||||||||||||
0 | 9 | 5 | 5 | 1 | INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTĂEBY OŠETĂOVÁNÍ (PÉČE) | |||||||||||||||||||||
0 | 9 | 6 | 1 | 5 | (VZP) SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETĂENÍ U DĚTÍ VE VĚKU OD 6 DO 18 LET | |||||||||||||||||||||
3 | 5 | 0 | 2 | 1 | KOMPLEXNÍ VYŠETĂENÍ PSYCHIATREM | |||||||||||||||||||||
3 | 5 | 0 | 2 | 2 | CÍLENÉ VYŠETĂENÍ PSYCHIATREM | |||||||||||||||||||||
3 | 5 | 0 | 2 | 3 | KONTROLNÍ VYŠETĂENÍ PSYCHIATREM | |||||||||||||||||||||
3 | 5 | 0 | 4 | 0 | SIGNÁLNÍ VÝKON - PACIENT SE SOUDNĚ NAĂÍZENÝM OCHRANNÝM AMBULANTNÍM LÉČENÍM | |||||||||||||||||||||
3 | 5 | 0 | 5 | 0 | TELEFONICKÁ KONZULTACE PSYCHIATRA NEBO KLINICKÉHO PSYCHOLOGA V PÉČI O JEHO PACIENTA | |||||||||||||||||||||
3 | 5 | 5 | 2 | 0 | PSYCHOTERAPIE INDIVIDUÁLNÍ SYSTEMATICKÁ, PROVÁDĚNÁ PSYCHIATREM, KLINICKÝM PSYCHOLOGEM NEBO LÉKAĂEM S PSYCHOTERAPEUTICKOU KVALIFIKACÍ. | |||||||||||||||||||||
3 | 5 | 6 | 1 | 0 | PSYCHOTERAPIE XXXXXXXXX, TYP I., PRO SKUPINU MAX. 9 OSOB Á 120 MINUT | |||||||||||||||||||||
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) | ||||||||||||||||||||||||||
s. 3 | Kód ZTV | Název dle ZP | Souhrnný název pro skupinu | Výrobní číslo | Počet přístr. | Výrobce | Název od ZZ | Datum od | Datum do | |||||||||||||||||
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) | ||||||||||||||||||||||||||
s. 4 | Název vybavení | Počet kusů | Datum od | Datum do | ||||||||||||||||||||||
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) | ||||||||||||||||||||||||||
s. 7 Sk | upina | Kód | Název Sm | luvní cena | Datum od | Datum do | ||||||||||||||||||||
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) | ||||
Nasmlouvaný kód dopravy | Smluvní ohodnocení výkonu dopravy | |||
Kód | Název | Sazba | Počet bodů | Paušál |
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) | |||||||||||||
s.5 | Registrační značka (SPZ) | A (1,x,X) | B (1,x,X) | C (1,x,X) | D (1,x,X) | E (1,x,X) | F (1,x,X) | G (1,x,X) | Tovární značka | Datum od | Datum do | ||
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ | |||||||||||||
Skupina | Název | Celkem | |||||||||||
A | pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů | 0 | |||||||||||
B | pro dopravu raněných, nemocných a rodiček | 0 | |||||||||||
C | pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) | 0 | |||||||||||
D | pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) | 0 | |||||||||||
E | pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém | 0 | |||||||||||
F | pro přepravu nedonošených novorozenců | 0 | |||||||||||
G | pro poskytování LSPP | 0 | |||||||||||
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem | 0 | ||||||||||||
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1. 1. 2020. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období 1. 1. 2017 do 31. 12. 2019. Aktualizace ordinačních hodin vedoucího lékaře. S účinností od 1. 1. 2020 nasmlouván výkon 09615. Ostatní beze změny. PZS garantuje, že přístrojové vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě. PKČ 2,0.
S účinností od 1.1.2017 změna právní subjektivity změna názvu, IČ, bankovního spojení, ostatní beze změny.
PZS přebírá ze smlouvy č.6A08A047 referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče.
Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 08047001, Xxxxxxxxxxx 000/0, Xxxxx 8, 186 00. PKČ pracoviště 2,00.
Aktualizace seznamu nasmlouvaných výkonů odsmlouván výkon 09570, který byl k 1. 1. 2017 zrušen. Nahrazen výkonem 35040. Výměna výkonů není důvodem pro navýšení celkové výše úhrady o hodnotu těchto poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků