ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ POJIŠTĚNÍ
ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ POJIŠTĚNÍ
*SZT001*
Číslo pojistné smlouvy
Datum narození
PSČ
Povolání
Obor
Riziková skupina Provozovaný sport
Registrovaný sportovec Přirážka-sport (v %) Ano
Trvalé bydliště - ulice (místo a číslo) Obec (i stát, není-li v ČR) stejné jako pojistník
Místo narození (i stát, není-li v ČR)
Státní příslušnost
Rodné číslo
Pojištěný je muž žena
Pojistník je zákonným zástupcem pojištěného
Jméno
Příjmení
Pojistník a pojištěný je tatáž osoba (pokud ano, vyplňte pouze oddíl pojistník)
Typ průkazu
Pojistník je žena muž
Příjmení
Jméno
(OP, PAS)
Číslo průkazu
Datum platnosti průkazu
Rodné číslo (není-li, pak datum narození)
Státní přísl. Korespondenční adresa (liší-li se od trvalého bydliště, uveďte adresu trvalého bydliště na list papíru)
Tel. číslo
DALŠÍ POJIŠTĚNÝ
/POJIŠTĚNÉ DÍTĚ
POJISTNÍK
AEGON Pojišťovna, a.s., Na Pankráci 26/322, 140 00 Praha 4, Česká republika, IČ: 271 82 461, zapsaná v Obchodním rejstříku Městského soudu v Praze, oddíl B, vložka 9577.
ROZSAH POJIŠTĚNÍ | Změna rozsahu pojištění Nelze odebrat všechna rizika. Na pojistné smlouvě musí zůstat zachováno pojistné krytí. | Pojištění a připojištění | Ukončit | Přidat | Změnit | Nová pojistná částka | Doba trvání (let) připo- jištění1) | |||
Název tarifu | Číslo tarifu | |||||||||
|
|
| ||||||||
|
|
| ||||||||
|
|
| ||||||||
|
|
| ||||||||
|
|
| ||||||||
POUČENÍ: Součástí žádosti o změnu (přidání připojištění nebo zvýšení pojistné částky) musí být vyplněný zdravotní dotazník. Bez tohoto dokumentu je taková žádost neplatná. V pří- padě změny pojištění prováděné k výročí pojistné smlouvy nedochází v daném roce k indexaci pojištění. | ||||||||||
1) Není-li doba trvání uvedena, je konec připojištění shodný s výročím data konce trvání pojištění (pojistné smlouvy), nejdéle však do maximálního koncového věku uvedeného v Doplňkových ujednáních uvedených v aktuálních Obchodních podmínkách pojistitele.
POJISTNÉ | Pojistné Nové a placení hodnoty pojistného | Pojistné dle frekvence (včetně případného příspěvku zaměstnavatele) | Frekvence placení měsíčně čtvrtletně pololetně ročně | Způsob placení bankovním poštovní převodem poukázkou | ||
Kč |
|
| ||||
Oznamuji, že na výše uvedenou smlouvu bude se stejnou frekvencí přispívat můj zaměstnavatel (Název a IČ) , ve výši Kč. Současně beru na vědomí, že součet mého běžného pojistného a příspěvku zaměstnavatele je celkovým pojistným dle frekvence placení a v přípa- dě, že zaměstnavatel neuhradí uvedený příspěvek, bude pojistitel požadovat úhradu pojistného po pojistníkovi. | ||||||
Indexování pojiĭtění přidat odebrat odmítnout pro tento rok | Přeruĭení povinnosti platit běžné pojistné | Převod na pojiĭtění ve splaceném stavu | ||||
PROHLÁŠENÍ A SOUHLASY | Pojistník a pojištěné osoby prohlašují a podpisem na této žádosti potvrzují, – že byli jako zájemci před podpisem této žádosti seznámeni s obsahem Informačního listu pro zájemce o pojištění, příslušných všeobecných a zvláštních pojistných podmínek, jakož i aktuálních Obchodních podmínek pojistitele a dále – že byli řádně informováni a poučeni o všech poplatcích uvedených v Obchodních podmínkách pojistitele a dále – že jim všechna ustanovení Obchodních podmínek pojistitele, všech pojistných podmínek, formuláře žádosti o změnu, Informací pro zájemce o pojištění případně dalších doku- mentů tvořících nedílnou součást žádostí o změnu, byly srozumitelně a dostatečně vysvětleny a současně že tyto dokumenty řádně převzali. Pojistník a pojiĭtěné osoby prohlaĭují a podpisem na této žádosti potvrzují, že vĭechny jejich odpovědi na písemné dotazy pojistitele v souvislosti s uzavřením pojistné smlouvy a je- jích dodatků a změn jsou úplné a pravdivé a vĭechny informace vyplnili do dokumentace žádosti o změnu úplně a pravdivě, v dobré víře a podle svého nejlepĭího vědomí a svědomí. |
Podpisem na této žádosti k pojistné smlouvě uděluje pojištěný souhlas s výplatou odkupného. Pojistník souhlasí s případnou přirážkou až do výše 100 % k sazbám rizikového pojistného za sjednaná pojištění a připojištění, uvedených v Obchodních podmínkách pojistitele, pokud tato přirážka souvisí se zvýšeným pojistným rizikem pojištěného a pokud je uplatněna pojistitelem ve lhůtě do tří měsíců od sjednání této žádosti o změnu. | |
Prohláĭení – politicky exponovaná osoba Pojistník svým podpisem na této žádosti potvrzuje a čestně prohlašuje, že není politicky exponovanou osobou ve smyslu § 4 odst. 5 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu (viz definici na zadní stránce této žádosti) a rovněž se zavazuje, že pokud se v průběhu trvání smluvního vztahu s pojistitelem touto osobou stane, oznámí tuto skutečnost bez zbytečného odkladu pojistiteli. Pokud jste politicky exponovanou osobou, zaškrtněte pole „Nesouhlasím“. Nesouhlasím Pojistník prohlašuje, že není daňovým rezidentem USA. Pojištěný prohlašuje, že není daňovým rezidentem USA. |
KONTAKTNÍ ÚDAJE | ID nebo název obchodní struktury/makléře | Titul, jméno a příjmení zástupce | ID zástupce |
Kontaktní adresa kanceláře zástupce Kontaktní telefon zástupce Kontaktní email zástupce | |||
Originál pro AEGON; 1. kopie pro zástupce AEGON; 2. kopie pro pojistníka
POUČENÍ: Pokud je tato žádost použita pro přidání připojiĭtění, které nebylo dříve sjednáno, je nutné změnit pojistné podmínky na aktuální – tedy na takové, které toto připojiĭtění obsahují – a doplnit označení přísluĭné verze níže do pole “Verze dokumentů”.
Tato žádost nabývá platnosti a účinnosti prvním dnem měsíce následujícího po dni doručení žádosti do sídla pojistitele, a to za předpokladu, že bude pojistitelem schválena. O schválení či neschválení žádosti o změnu pojistitelem bude pojistník informován.
Nedílnou součástí této žádosti v případě přidání připojiĭtění jsou aktuální verze těchto dokumentů.
Informační list
pro zájemce o pojištění
Všeobecné pojistné podmínky a zvláštní pojistné podmínky
pro sjednaná pojištění a připojištění
Struktura finančních fondů investičních pojištění
a Podmínky poskytování a používání elektronických služeb AEGON Online
Verze dokumentů
V Dne
Podpis pojistníka2)
Podpis pojištěného2) (případně i zákonného zástupce, pokud není zároveň pojistníkem)
Podpis zástupce AEGON
2) Pojistitel je oprávněn požadovat úřední ověření totožnosti pojistníka/pojištěného.
B-71 0714
Souhlas se zpracováním osobních údajů
Pojistník a pojištěné osoby udělují podáním této žádosti společnosti AEGON Pojišťovna, a.s., se sídlem Na Pankráci 26/322, 140 00 Praha 4, jakožto správci osobních údajů, výslovný souhlas v souladu se zákonem č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZPOJ“), a zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů (dále je „ZOOÚ“), aby jejich osobní údaje včetně citlivých osobních údajů, jež byly pojistiteli poskytnuty v souvislosti s podáním žádosti nebo které získal jiným zákonným způsobem (dále jen „Osobní údaje“), byly pojistitelem nebo v souladu se ZOOÚ pověřeným zpracovatelem zpracovávány za účelem využívání těchto osobních údajů v rámci předmětu podnikání pojis- titele, tj. zejména k činnostem přímo nebo nepřímo souvisejícím s pojišťovací či zajišťovací činností. Osobní údaje budou zpracovávány výše uvedeným způsobem v rozsahu požadovaném pojistnou smlouvou včetně jejích změn a dodatků, a to po dobu nezbytně nutnou k zajištění všech práv a povinností plynoucích z pojistného závazkového vztahu. Podáním této žádosti se pojistník a pojištěné osoby zavazují, že případnou změnu zpracovávaných Osobních údajů bez zbytečného odkladu nahlásí pojistiteli.
Zpracovatelem Osobních údajů je osoba pověřená pojistitelem, a to zejména pojišťovací zprostředkovatel nebo jiná osoba poskytující služby pojistiteli v rozsahu uvedeném níže, která je podle zvláštního právního předpisu nebo podle ZOOÚ oprávněna zpracovávat Osobní údaje, a to za podmínek sjednaných ve smlouvě o zpracování osobních údajů podle § 6 s pojistitelem nebo v souvislosti s poskytováním služeb podle § 14 ZOOÚ a v rozsahu vymezeném touto pojistnou smlouvou včetně jejích změn a dodatků. Osobní údaje mohou být zpřístupněny výlučně osobám, které pro pojistitele nebo jeho jménem poskytují a zabezpečují činnosti a služby nezbytné pro řádné plnění účelu zpracování vymezenému výše, a to zejména zprostředkování pojištění, zpracování pojistných smluv do klientského systému, zabezpečení dokument management systému (skenování a oběh dokumentů v rámci pojistitele), provozování klientského centra (call centrum), zabezpečení zpracování hromadné klientské komunikace/korespondence (obálkování a kompletace dopisů).
Pojistník a pojištěné osoby podáním této žádosti udělují souhlas, aby pojistitel v případě potřeby sdělil Osobní údaje, v rámci koncernu Aegon i do jiných států, a to zejména společ- nosti AEGON N.V., se sídlem Haag, Nizozemské království. Koncern Aegon znamená skupinu osob sdružených se společností AEGON Pojišťovna, a.s., a to osob, ve kterých má AEGON Pojišťovna, a.s., přímý nebo nepřímý majetkový podíl, dále osob, které mají přímý nebo nepřímý majetkový podíl ve společnosti AEGON Pojišťovna, a.s., a konečně osob, v nichž kterákoli z výše uvedených osob má přímý nebo nepřímý majetkový podíl.
Pojistník a pojištěné osoby podáním této žádosti dále souhlasí s tím, aby Osobní údaje s výjimkou citlivých osobních údajů ve smyslu § 4 písm. b) ZOOÚ, v rozsahu jméno, příjmení, datum narození, adresa, tel. kontakt, byly pojistitelem a každým dalším správcem zpracovávány, rozumí se i vzájemně mezi nimi předávány, za účelem zkvalitnění péče, provádění marketingových činností, informování dalších správců o bonitě a důvěryhodnosti a analyzování těchto údajů, a za účelem nabízení obchodu a služeb. Pojmem další správci se rozumí společnosti sdružené v rámci koncernu Aegon v České republice. Pojistník a pojištěné osoby podáním této žádosti souhlasí s tím, aby správce zpracovával Osobní údaje za účelem a v rozsahu shora uvedeném po dobu od udělení tohoto souhlasu po dobu nezbytně nutnou k zajištění všech práv a povinností po ukončení posledního smluvního nebo jiného právního vztahu, s kterýmkoli ze správců. Tento souhlas se zpracováním osobních údajů je dobrovolný a pojištěné osoby/pojistník je oprávněn jej kdykoliv odvolat ve vztahu k jakémukoli správci. Odvolání souhlasu musí být učiněno písemně vůči pojistiteli.
Pojistník a pojištěné osoby podáním této žádosti udělují souhlas s tím, že Osobní údaje včetně citlivých údajů mohou být předávány do jiných států zajistitelům pojistitele (zejména společ- nost Münchener Rückversicherungs Gesellschaft, Mnichov, Spolková republika Německo), bude-li to pro účely pojistné smlouvy nezbytné.
Vaĭe práva v souvislosti se zpracováním osobních údajů
Osobní údaje, které od Vás požadujeme, jsou nezbytné k uzavření pojistné smlouvy, stanovení podmínek pojištění a řádnému plnění výše uvedeného účelu zpracování osobních údajů; odmítnutí jejich poskytnutí má za následek, že bychom s Vámi pojistnou smlouvu nemohli uzavřít. Vámi udělený souhlas se zpracováním osobních údajů je dobrovolný a jste oprávněn/-a jej kdykoliv vůči nám písemně odvolat. V případě odvolání souhlasu se zpracováním osobních údajů Vás však upozorňujeme, že Xxxx pojištění v daném případě zaniká dnem, ke kterému jste písemně odvolal/-a Váš souhlas se zpracováním osobních údajů. Máte právo na přístup k osobním údajům dle § 12 a další práva dle § 21 ZOOÚ, zejména právo obrátit se na Úřad pro ochranu osobních údajů se sídlem v Praze v případě, že jste nabyl/-a dojmu, že jsme porušili naše povinnosti vyplývající z výše uvedeného zákona, a dále právo požadovat vysvětlení, opravu, doplnění, blokování nebo likvidaci osobních údajů. Pojistník a pojištěné osoby podáním této žádosti potvrzují, že byli o těchto právech řádně poučeni.
Souhlas se zasíláním obchodních sdělení
Pojištěné osoby/pojistník dále udělují souhlas se zasíláním obchodních sdělení formou sms zpráv a elektronické pošty příp. jinou formou elektronické komunikace za účelem nabízení obchodu a služeb a provádění marketingových činností (přímého marketingu) ve smyslu ust. § 7 zák. č. 480/2004 Sb., o některých službách informační společnosti, ve znění pozdějších předpisů. Pojištěný/pojistník si je vědom toho, že svůj souhlas se zasíláním obchodních sdělení za účelem nabízení obchodu a služeb a provádění marketingových činností (přímého marke- tingu) může kdykoliv vůči pojistiteli odvolat.
Daňový rezident v České republice
Daňovým rezidentem v České republice se ve smyslu § 2 zákona o daních z příjmů rozumí osoba, která na území České republiky:
a) má bydliště (místo, kde má daňový poplatník stálý byt za okolností, z nichž lze usuzovat na jeho úmysl trvale se v tomto bytě zdržovat) nebo
b) se v ČR obvykle zdržuje alespoň 183 dnů v příslušném kalendářním roce, a to souvisle nebo v několika obdobích.
Obecné informace o politicky exponované osobě
Politicky exponovanou osobou se pro účely zákona č. 253/2008 Sb. rozumí:
1. fyzická osoba, která je ve významné veřejné funkci s celostátní působností, jako je například hlava státu nebo předseda vlády, ministr, náměstek nebo asistent ministra, člen parlamentu, člen nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného vyššího soudního orgánu, proti jehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen účetního dvora, člen vrcholného orgánu centrální banky, vysoký důstojník v ozbrojených silách nebo sborech, člen správního, řídicího nebo kontrolního orgánu podniku ve vlastnictví státu, velvyslanec nebo chargé d‘affaires, nebo fyzická osoba, která obdobné funkce vykonává v orgánech Evropské unie nebo jiných mezinárodních organizacích, a to po dobu výkonu této funkce a dále po dobu jednoho roku po ukončení výkonu této funkce, a která
a) má bydliště mimo Českou republiku, nebo
b) takovou významnou veřejnou funkci vykonává mimo Českou republiku,
2. fyzická osoba, která
a) je k osobě uvedené v bodu 1. ve vztahu manželském, partnerském anebo v jiném obdobném vztahu nebo ve vztahu rodičovském,
b) je k osobě uvedené v bodu 1. ve vztahu syna nebo dcery nebo je k synovi nebo dceři osoby uvedené v bodu 1. osobou ve vztahu manželském (zeťové, snachy), partnerském nebo v jiném obdobném vztahu,
c) je společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, jako osoba uvedená v bodu 1., nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v bodu 1., nebo
d) je skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, o kterém je známo, že bylo vytvořeno ve prospěch osoby uvedené v bodu 1.