INFORMOVANÝ SOUHLAS SE ZÁKROKEM

IČO : 27283933

Centrum / oddělení: IS-RDG-13

INFORMOVANÝ SOUHLAS SE ZÁKROKEM

u zletilého a způsobilého pacienta

Informovaný souhlas s:	Endovaskulární léčba výdutě břišní aorty (AAA)
Pacient(ka) – jméno a příjmení:		Rodné číslo (číslo pojištěnce):
Datum narození: (není-li rodné číslo)		Kód zdravotní pojišťovny:
Adresa trvalého pobytu pacienta: (případně jiná adresa)

Informující lékař:

Zdravotní výkon:

Endovaskulární léčba výdutě břišní aorty (AAA)

1)

Výduť aorty je zeslabené místo na největší cévě těla, která vede krev od srdce do celého těla. Při průtoku krve aortou se zeslabená oblast vydouvá zevně a při výrazném rozšíření praská. Nejčastějším místem vzniku výduti aorty je břišní část a výduť v této lokalizaci se nazývá aneurysma abdominální aorty (AAA). Malá výduť většinou vyžaduje pouze pravidelnou ultrazvukovou nebo CT kontrolu velikosti, pokud však dosáhne určité velikosti, je nutná léčba. Jsou dvě možnosti léčby AAA a konečné rozhodnutí o použité technice léčby záleží na mnoha faktorech a celkovém stavu nemocného a také na anatomických podmínkách každého pacienta. Některé výdutě léčit endovaskulárně je technicky velmi obtížné a někdy i nemožné. Endovaskulární léčba - je minimálně invazivní technika, kdy cévní chirurg nejprve malým řezem v třísle vypreparuje tepnu nebo lékař radiolog perkutánní technikou přímo zavede do této cévy plastovou trubičku (katétr) a tímto katétrem následně zavede do postiženého místa protézu (neboli náhradu či stentgraft), která překlene postiženou oblast a AAA vyřadí z oběhu. Výhody endovaskulární léčby: výkon se provádí v lokálním umrtvení bez nutnosti celkové anestezie výkon se provádí pouhým vpichem v třísle bez nutnosti operačního výkonu z toho plynoucí kosmetický efekt – zůstává pouze drobná jizvička v místě vpichu krátká hospitalizace ve srovnání s obvyklým operačním výkonem prevence dalších komplikací souvisejících s anestesií při OP Nevýhody vyšetření: Rentgenové záření – vyšetření je vždy indikované s ohledem na optimalizovanou radiační zátěž a diagnostickou výtěžnost vyšetření Aplikace jodové kontrastní látky - může být provázena alergickou reakcí, proto je nutné vědět o Vašich známých alergiích (především na léky) a případně provést protialergickou přípravu (zajišťuje ošetřující lékař event. po konzultaci s alergologem) – o aplikaci kontrastní látky jste byli poučeni a byly vám vysvětleny možné vedlejší účinky podání kontrastní látky. Komplikace spojené s vyšetřením Nejčastější komplikací je krvácení do místa vpichu (hematom). Nezanechává následky a v průběhu několika týdnů se spontánně vstřebá. Často bývá způsoben "neklidem" pacienta v době 24 hodin po vyšetření (dlouhodobé pokrčení nohy apod.) Poranění stehenní tepny katétrem a vzniku nepravé výdutě (tzv.pseudoaneuryzma) či spojky (píštěle) mezi tepnou a žilou je závažnější komplikací. Ta je ale dobře léčitelná malým chirurgickým zákrokem. Výjimečně může dojít k poranění nervu v místě vpichu, jehož projevem je pak brnění eventuálně bolest v končetině. Tyto obtíže jsou však přechodné a nevyžadují žádnou léčbu Velmi vzácně může dojít k zanesení krevní sraženiny či části ateromatosního plátu (tzv. embolizaci) do periferie cévního systému. To se pak může projevit řadou příznaků dle vyšetřovaného místa (bolest končetiny, dušnost). Závažnější komplikací angiografického vyšetření je vznik akutního uzávěru cévního systému s nebezpečím odumření tkáně (orgánu) při nedostatečném krevním průtoku. Tuto situaci lze ve velkém procentu úspěšně léčit buď odsáním uzávěru, či aplikací látky, která uzávěr dokáže během několika hodin rozpustit. Někdy je ale nutné provést chirurgický výkon.

IS-RDG-13

	Nejzávažnější komplikací může být úmrtí. Je většinou způsobeno komplikací v návaznosti na jiná onemocnění pacienta, jako je srdeční infarkt, porucha srdečního rytmu, plicní embolie a další.
2)	Alternativou je chirurgická léčba – jde o otevřenou operaci, která je tradičním řešením AAA. Chirurg po otevření břicha nahradí cévní protézou postiženou oblast.
3)	Hospitalizace: Výkon se provádí během hospitalizace pacienta. Doba hospitalizace je závislá na průběhu výkonu a kombinaci dalších onemocnění. Předem ji nelze určit a rozhodne o ní Váš ošetřující lékař.
4)	Pooperační a následná péče: Po ukončení výkonu se místo vpichu komprimuje (stlačí), aby nedošlo ke krvácení. Komprimace trvá asi 10-15 minut. V některých případech je možné pro snížení možných komplikací, místo vpichu uzavřít speciálním lepidlem či naložením stehu. Následně se přes místo vpichu převáže speciální tlakový obvaz, který budete mít na místě cca 6 hodin a budete převezen/a na oddělení. Musíte bezpodmínečně zachovat klid na lůžku, při vpichu v třísle nesmíte pokrčovat dolní končetinu na straně vpichu. Z důvodu nutnosti následného klidu na lůžku (minimálně 24 hodin) je nutná u většiny angiografických vyšetření hospitalizace přes noc. Po výkonu můžete jíst a pít po návratu na oddělení. Obvyklé a případně další léky budete užívat dle ordinace ošetřujícího lékaře. Váš stav po vyšetření bude pravidelně monitorován ošetřovatelským personálem. V případě jakékoli změny zdravotního stavu či komplikací se obraťte na personál oddělení. Po uplynutí 24 hodin od vyšetření se můžete pod dohledem sestry posadit, vstát a začít chodit. Po dohodě s lékařem o dalším postupu léčby pak můžete být propuštěn/a domů. Je nutné se řídit radami lékaře a dodržovat léčebný režim
5)	Poučení: Máte možnost a právo se svobodně rozhodnout, zda akceptujete dle našeho názoru optimální řešení Vašeho zdravotního problému, eventuelně si vybrat jinou variantu se všemi důsledky, které z toho plynou. Náš tým Vám bude ve všech zvolených případech k dispozici.
6)	Pacient byl poučen o eventuální možnosti implantace stentgraftu do léčené cévy a o možnosti zašití místa vpichu speciálním šicím materiálem.

Pacient potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že poučení mu bylo výše uvedeným lékařem osobně, srozumitelně, ústně a v dostatečném rozsahu vysvětleno, že měl čas a možnost je uvážit, porozuměl mu a měl

i možnost klást doplňující otázky, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám a tyto mu byly srozumitelně a v dostatečném rozsahu zodpovězeny a že již dříve byl seznámen

se svým zdravotním stavem.

Pacient dále potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že souhlasí s navrhovanou péčí a s provedením výkonu

a že mu rovněž bylo vysvětleno, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů nutných k záchraně života nebo zdraví, budou tyto výkony provedeny.

Místo podpisu:

Datum a čas:

Podpis lékaře: Podpis pacienta:

Varianta pro případ pacienta, který se nemůže podepsat nebo se odmítá podepsat:

Pacient odmítl podepsat informovaný souhlas. / Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:

(například: schopnost jemných pohybů ruky a pevného ovládání prstů jsou viditelně podstatně omezeny)

Pacient projevil svůj souhlas tak, že:

(například: ústně potvrdil všechna jednotlivá prohlášení)

Místo podpisu:

Datum a čas:

Podpis lékaře:

Jméno svědka:

(není-li svědek pracovníkem zdravotnického zařízení, uvede se adresa a datum narození svědka) Podpis svědka: