Žádost o zavedení pečovatelské služby
Žádost o zavedení pečovatelské služby
I. Osobní údaje zájemce/zájemkyně:
Titul, jméno a příjmení:……….…………………………………………………………...
Datum narození: …………………………………Xxxxxxx stav:………………...............
Bydliště: ……………………………………………………………………………………
Adresa pro poskytování služby: ………………………………………………………....
Telefonní číslo:....…………………………………………………………………………..
Opatrovník/opatrovnice: ANO / NE
E-mail:………………………………………………………………………………….......
Patro:…………Byt č..………… Výtah: ANO / NE …..
Poznámka: ………………………………………………………………………………….
Klíče: ANO / NE ………………..……. Přítomnost zvířete: ANO / NE… Ošetřující lékař/ka: MUDr.:..………………………………………………………………
Nárok na bezplatnou péči: ANO / NE Trasa:………………………………
Způsob platby: HOTOVĚ / BEZHOTOVOSTNĚ
Číslo účtu:…………………………………………Variabilní symbol:..…..…...……………..
Specifický symbol: ……………………………….Číslo smlouvy:………………..…………..
Smlouva platná od:………………………První den výkonu péče: ……….……….………….
II. Kontaktní osoby:
Titul, jméno a příjmení: …………………………………………………………………….
Vztah:….…………….….….........Smí nahlížet do osobní dokumentace: ANO / NE
Telefon: ………………………….E-mail:…………………………………………………..
Adresa:…………………………………….........................................................................
Titul, jméno a příjmení: …………………………………………………………………….
Vztah:….…………….….….........Smí nahlížet do osobní dokumentace: ANO / NE
Telefon: ………………………….E-mail:………………………………………………….
Adresa:……………………………………........................................................................
Titul, jméno a příjmení: ……………………………………………………………………
Vztah:….…………….….….........Smí nahlížet do osobní dokumentace: ANO / NE
Telefon: ………………………….E-mail:……………………………………………….…
Adresa:…………………………………….......................................................................
III. Osoby žijící v jedné domácnosti nebo v jednom domě:………………………….
Titul, jméno a příjmení: ………………………………………Vztah:…………………….
Telefon: ………………………………E-mail:…………………………………………….
Xxxxx a příjmení: ………………………………………………..Vztah:…………………
Telefon: ………………………………E-mail:.……………………………………..……..
I. Co Vám činí ve Vašem běžném způsobu života problémy?
………………………..…………………………………………………………………….
………………………..…………………………………………………………………….
………………………..…………………………………………………………………….
………………………..…………………………………………………………………….
………………………..…………………………………………………………………….
………………………..…………………………………………………………………….
II. Znáte nějaké možnosti sociální pomoci, které Vám mohou přispět k řešení Vaší životní situace? ANO / NE – BYL/A JSEM SEZNÁMEN/A
Cíl: (rozumí se cíl spolupráce mezi zájemcem/zájemkyní a PS, který vychází z jeho/jejího osobního cíle, odráží jeho/její potřeby či míru poskytované podpory)
III.
…………………………………………………………………………………………..…….
………………………………………………………………………………………..……….
…………………………………………………………………………………..…………..…
……………………………………………………………………………..……..……………
……………………………………………………………………………..………………….
…..……………………………………………………………………………………………
IV. Důležité informace, rizika:
………………….………………………………………………………………….…….……..
…………….………………………………………………………………….………………
………………….………………………………………………………………….…………..
……………………….PŘEJI / NEPŘEJI si vytvořit Rizikový plán a dále s ním pracovat
Koníčky, záliby, aktivity, profese:
…………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………...........
V. Zavedení pečovatelské služby navrženo ode dne:……………………………….
Plánované hodnocení:……………………………………………………………………..
Na dobu neurčitou: ANO / NE Na dobu určitou do: ……………………................
VI. Prohlášení zájemce/zájemkyně:
Svým podpisem stvrzuji, že údaje zapsané v tomto záznamu odpovídají skutečnosti. Byl/a jsem seznámen/a s Vnitřními pravidly pro poskytování pečovatelské služby, dále prohlašuji, že mi byla tato pravidla předána v písemné podobě.
Byla mi sdělena práva a povinnosti vyplývající z případného podpisu smlouvy.
Záznam sepsán dne: ……………………………...............................................................
Podpis zájemce/xxxxxxxxx:...............................................................................................
Podpis jiné osoby přítomné jednání:.................................................................................
Podpis sociálního pracovníka/sociální pracovnice:...........................................................