Zájemce fyzická osoba: Jméno a příjmení Datum narození Trvale bytem

Zájemce fyzická osoba:
Xxxxx a příjmení	Datum narození
Trvale bytem

Zájemce právnická osoba
Obchodní firma			IČ
Xxxxx a příjmení osoby oprávněné za právnickou osobu jednat
Se sídlem
Zapsaná v OR u	Soudu v	Oddíl	Vložka

SOUHLAS S ELEKTRONICKOU KONTRAKTACÍ A PROHLÁŠENÍ

(dále jen jako „Zájemce“)

Zájemce výslovně a bezvýhradně souhlasí s elektronickou formou podepisování dokumentů, v nichž je smluvní stranou (elektronickou kontraktací), přičemž formou elektronické kontraktace mohou být podepisovány zejména následující dokumenty:

a) Dokumentace související se zprostředkovatelskou činností společnosti ZFP akademie, a.s., IČ 2G3 04 805, se sídlem 17. listopadu 3112/12, G90 02 Břeclav, zapsané v obchodním rejstříku u Krajského soudu v Brně oddíl B vložka 3828 (dále jen „ZFPA“), např. Karty klienta, souhlasu se zpracováním osobních údajů, prohlášení či čestných prohlášení Zájemce/klienta, záznamů o zprostředkování či záznamů z jednání, modelace pojištění, testu přiměřenosti, informačních listů, produktových podmínek – všeobecných či zvláštních apod.,

b) Dokumentace související s obchodní spoluprací se ZFPA (např. dokumentace ke smlouvě o spolupráci, souhlas se zpracováním osobních údajů či jiné souhlasy, dodatky ke smlouvě o spolupráci, samostatné dohody či smlouva o spolupráci, jiné smluvní dokumenty, prohlášení či potvrzení)

c) Jiné dokumenty ad hoc dle konkrétní situace.

Zájemce prohlašuje, že výše uvedené telefonní číslo používá výhradně a jedině Zájemce a že pouze a výhradně Zájemce má k tomuto telefonnímu číslu přístup.

Zájemce prohlašuje, že výše uvedenou e-mailovou adresu používá výhradně a jedině Zájemce a že pouze a výhradně Zájemce má k této e-mailové adrese přístup.

2) Zájemce uvádí tuto e-mailovou adresu pro elektronickou kontraktaci a komunikace:

+420

1) Zájemce uvádí toto telefonní číslo pro elektronickou kontraktaci a komunikaci:

Zájemce výslovně a bezvýhradně souhlasí s použitím Zájemcovy e-mailové adresy a telefonního čísla uvedených níže pro zasílání potvrzujících (autori- začních) kódů sloužících k ověření totožnosti Zájemce při podpisu dokumentu formou elektronické kontraktace (přičemž uvedením zaslaného autenti- začního kódu do podepisovaného dokumentu a jeho odesláním bude dokument Zájemcem podepsán), či přístupových kódů pro autentizaci Zájemce při přihlášení do informačních systémů ZFPA, případně pro jinou elektronickou komunikaci a rovněž i pro zasílání elektronických dokumentů, které mají být, případně byly elektronickou formou podepsány.

Zájemce prohlašuje, že je mu známo, že výše uvedené telefonní číslo a e-mailová adresa bude sloužit pro budoucí identifikaci a autentizaci Zájemce a že veškerá jednání učiněná z výše uvedeného telefonního čísla, resp. e-mailové adresy budou považována za jednání učiněná Zájemcem a s tímto souhlasí.

Zájemce prohlašuje a zavazuje se, že v případě, že dojde ke zpřístupnění výše uvedeného telefonního čísla a/nebo e-mailové adresy třetí osobě nebo v případě, že dojde ke změně telefonního čísla nebo e-mailové adresy Zájemce, toto neprodleně písemně oznámit ZFPA (fikce doručení se v takovém případě neuplatní). V takovém případě musí písemné oznámení obsahovat úředně ověřený podpis Zájemce.

Zájemce tímto prohlašuje, že byl seznámen s tím, že jeho výše uvedené identifikační a kontaktní údaje budou společností ZFP akademie, a.s. jako správcem osobních údajů ve smyslu zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, resp. ve smyslu Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 201G/G79 (Nařízení GDPR) zpracovávány na základě oprávněného zájmu na řádné identifikaci a autentizaci Zájemce při podepisování dokumentů elektronickou formou, případně jiné elektronické komunikace, resp. pro účely obhajoby právních nároků ZFPA, a to po dobu trvání účelu, pro který byly osobní údaje získány.

Zájemce prohlašuje, že byl před udělením tohoto souhlasu informován o jeho právu na přístup ke zpracovávaným osobním údajům, o jeho právu na opravu, omezení zpracování, výmaz, či o právu vznést námitku z důvodů týkajících se jeho konkrétní situace ve smyslu čl. 15 až 22 Nařízení GDPR, přičemž bližší informace o zpracování osobních údajů jsou uvedeny v dokumentu Zásady zpracování a ochrany osobních údajů dostupném na webových stránkách ZFPA xxx.xxxx.xx. Zájemce prohlašuje, že se s těmito Zásadami seznámil před podpisem tohoto souhlasu.

Místo Datum Podpis Zájemce

Spolupracovník ověřil totožnost Zájemce, případně osob oprávněných za Zájemce jednat včetně shody podoby s vyobrazením na průkazu totožnosti: Ano
Místo	Datum	Jméno a Podpis Spolupracovníka	Xxxxx XXX
			Osobní číslo přidělené v ZFPA

180319PN