číslo pojistné smlouvy
Výpověď / žádost o ukončení pojistné smlouvy pojištění osob ze strany pojistníka
číslo pojistné smlouvy
Vypovídám tímto pojistnou smlouvu ke konci pojistného období. V takovém případě je nutno tuto výpověď doručit nejpozději 6 týdnů před uplynutím pojistného období.
Žádám o ukončení pojistné smlouvy před uplynutím 6týdenní výpovědní doby k datu , a to z důvodu uzavření nové pojistné smlouvy životního pojištění u Generali Pojišťovna a.s. Požaduji, aby k ukončení této pojistné smlouvy došlo pouze v případě, že vznikne pojištění dle nabídky na uzavření pojistné smlouvy životního pojištění číslo .
Pojistník
příjmení, jméno, titul (název právnické osoby)
rodné číslo / IČO
muž
žena
ulice
č. popisné/orientační
obec – část obce
PSČ
Identifikace pojistníka podle zákona č. 253/2008 Sb.
průkaz totožnosti pro identifikaci pojistníka (druh, číslo, vydán kým, kdy a doba platnosti)
místo narození pojistníka
Adresa trvalého pobytu (je-li odlišná od výše uvedené adresy)
ulice č. popisné/orientační obec – část obce
PSČ
Státní občanství ČR
Jiné
Odkupné
Nárok na odkupné vzniká u smluv kapitálového životního pojištění, investičního životního pojištění a u variabilního životního pojištění.
U smluv investičního životního pojištění s běžným pojistným se odkupní hodnota pojištění vytváří nejdříve po 2 letech pojištění, bylo-li za toto období řádně zaplaceno pojistné. U smluv kapitálového životního pojištění se odkupní hodnota pojištění vytváří, bylo-li zaplaceno pojistné do konce měsíce, v němž uběhla jedna desetina smluvené doby placení pojistného. U pojistných smluv s jednorázovým pojistným může být vytvořena odkupní hodnota po uplynutí prvního pojistného roku.
Odkupné neodpovídá celkově zaplacenému pojistnému. Aktuální výši odkupného Vám sdělíme na lince klientského servisu 244 188 188.
Odkupné prosím zaslat
(Musí být vždy vyplaceno 100 % hodnoty odkupného bez ohledu na to, zda si klient zvolí pouze jednu, nebo více než jednu z níže uvedených možností.)
A) na pojistnou smlouvu
částka v Kč ve prospěch nabídky / pojistné smlouvy číslo Způsob výplaty odkupného (zaškrtněte jednu z variant):
běžné pojistné mimořádné pojistné
B) na účet
částka v Kč
číslo účtu / kód banky / variabilní symbol / specifický symbol
C) do vlastních rukou na adresu
částka v Kč příjmení, jméno, titul
ulice
č. popisné/orientační
obec – část obce
PSČ
Prohlášení pojistníka
Prohlašuji, že jsem nejsem politicky exponovanou osobou ve smyslu zákona o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, a zavazuji se, že případnou změnu této skutečnosti okamžitě písemně sdělím společnosti Generali Xxxxxxxxxx a.s.*
Pojistník je
fyzická osoba Vyplněním TIN/DIČ prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem mimo území České republiky.
Uveďte stát, jehož jste daňovým rezidentem
právnická osoba Prohlašuji, že
nejsem daňovým rezidentem mimo území České republiky
jsem osoba s platným daňovým identifikačním číslem mimo Českou republiku
jsem pasivní zahraniční nefinanční instituce.
V případě kladného prohlášení doplňte číslo TIN/DIČ
Uveďte stát, jehož jste daňovým rezidentem
/
99.50.00.37 05.2016 verze 05
Generali Pojišťovna a.s. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze,
spisová značka B 2866 a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 244 188 188, xxxxxxxx.xx, e-mail: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx
strana 1 z 2
Podpisy
Pojistník tímto vypovídá pojistnou smlouvu/žádá o ukončení pojistné smlouvy a pojištěný s tímto souhlasí. Pojistník a pojištěný dále svým podpisem potvrzují, že jsou si vědomi všech práv a povinností, které požadovanou výpovědí/ukončením pojistné smlouvy vzniknou.
podpis pojistníka
datum místo příjmení, jméno pojistníka
podpis pojištěného
datum
místo
příjmení, jméno pojištěného
příjmení, jméno zákonného zástupce u nezletilého pojištěného
podpis zákonného zástupce
adresa zákonného zástupce u nezletilého pojištěného
osoba oprávněná jednat za Generali Pojišťovna a.s. příjmení, jméno, titul (název právnické osoby)
registrační číslo přidělené ČNB agenturní číslo
telefon
Osoba oprávněná jednat za pojistitele svým podpisem stvrzuje, že provedla identifikaci pojistníka a že podoba identifikované osoby – pojistníka – je shodná s vyobrazením na průkazu totožnosti.
datum místo identifikace podpis osoby oprávněné jednat za Generali Pojišťovna a.s.
Vysvětlivky:
* Politicky exponovanou osobou se pro účely zákona č. 253/2008 Sb. rozumí:
a) fyzická osoba, která je ve významné veřejné funkci s celostátní působností, jako je například hlava státu nebo předseda vlády, ministr, náměstek nebo asistent ministra, člen parlamentu, člen nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného vyššího soudního orgánu, proti jehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen účetního dvora, člen vrcholného orgánu centrální banky, vysoký důstojník v ozbrojených silách nebo sborech, člen správního, řídicího nebo kontrolního orgánu podniku ve vlastnictví státu, velvyslanec nebo chargé d’affaires, nebo fyzická osoba, která obdobné funkce vykonává v orgánech Evropské unie nebo jiných mezinárodních orga- nizacích, a to po dobu výkonu této funkce a dále po dobu jednoho roku po ukončení výkonu této funkce, a která:
1. má bydliště mimo Českou republiku, nebo
2. takovou významnou veřejnou funkci vykonává mimo Českou republiku,
b) fyzická osoba, která:
1. je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu manželském, partnerském nebo v jiném obdobném vztahu nebo ve vztahu rodičovském,
2. je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu syna nebo dcery nebo je k synovi nebo dceři osoby uvedené v písmenu a) osobou ve vztahu manželském (zeťové, xxxxxx), partnerském nebo v jiném obdobném vztahu,
3. je společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu jako osoba uvedená v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v písmenu a), nebo
4. je skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, o kterém je známo, že bylo vytvořeno ve prospěch osoby uvedené v písmenu a).
FATCA – Foreign Account Tax Compliance Act – je platný zákon Spojených států amerických, dle kterého se sleduje, zda klienti jsou, či nejsou daňově povinní vůči Spojeným státům americkým. Pokud je klient daňově povinný, je označován jako daňový rezident, což znamená, že má povinnost přiznávat daně na území Spojených států amerických. V takovém případě je nezbytné do nabídky vyplnit číslo TIN. V případě, že americký rezident odmítne vyplnit TIN, nabídka nemůže být akceptována pojistitelem.
TIN – Tax identification number – daňové identifikační číslo daňového rezidenta USA. Potřebné pro FATCA identifikaci klienta.
CRS – Common Reporting Standard – mezinárodní dohoda o automatické výměně informací o finančních účtech.
DIČ – daňové identifikační číslo klienta v konkrétní zemi (mimo ČR).
Daňový rezident – daňově povinná osoba, které má povinnost přiznávat daně na území konkrétního státu. Ve státě, kde je osoba daňovým rezidentem, zdaňuje své veškeré příjmy. Potvrzení o daňovém domecilu (příslušnosti) může na požádání vystavit daňový úřad v zemi, kde je klient daňovým rezidentem.
99.50.00.37 05.2016 verze 05
Výpověď / žádost o ukončení pojistné smlouvy pojištění osob ze strany pojistníka strana 2 z 2