ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Dodavatel/obchodník:

Microenergy s.r.o.,

Bílkova 000/00, Xxxxx Xxxxx, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 08516570, DIČ: CZ081516570, zapsaná v OR spis. zn. C 320271 vedená u Městského soudu v Praze, telefon: 000 000 000, e-mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx, web: xxx.xxxxxxxxxxx.xx

Já, níže podepsaný

Jméno a příjmení/název společnosti:	Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.
Datum narození/IČO:	Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.
Adresa trvalého bydliště/sídla:	Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.
Zápis v obchodním rejstříku spis. zn.	Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

prohlašuji na svou čest, že v odběrném místě

Adresa: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

do kterého obchodník dodával dosud uskutečňovala dodávku komodity:

Jméno a příjmení/název společnosti (dále jen Původní odběratel):

Původní odběratel již předmětnou komoditu neodebírá z níže uvedeného důvodu:

☐ ODSTĚHOVAL SE | svědčí mi právo k užívání nemovitosti/bytu a zavazuji se uhradit veškeré závazky Původního odběratele vůči Obchodníkovi z uvedeného smluvního vztahu

☐ ODSTĚHOVAL SE | svědčí mi právo k užívání nemovitosti/bytu a s Původním odběratelem jsem nikdy nebyl(-a) v žádném vztahu, který by zakládal odpovědnosti za jeho závazky

☐ ZDRAVOTNÍ NEZPŮSOBILOST | svědčí mi právo k užívání nemovitosti/bytu a zavazuji se uhradit veškeré závazky Původního odběratele vůči Obchodníkovi z uvedeného smluvního vztahu (případný přeplatek bude vyplacen Původnímu

odběrateli, případně dle Rozhodnutí o opatrovnictví)

☐ ZEMŘEL DNE | případný přeplatek/nedoplatek bude vypořádán dle

Rozhodnutí o dědickém řízení, případně dle dohody dědiců uvedených v Rozhodnutí o dědictví

☐ ZEMŘEL DNE | svědčí mi právo k užívání nemovitosti/bytu a

příslušnou komoditu jsem dosud odebíral/a s Původním odběratelem, se kterým jsem žila/a ve společné domácnosti a svědčí mi právo na vrácení případného přeplatku vyúčtování, jakož se i zavazuji uhradit případné veškeré závazky Původního odběratele vůči Obchodníkovi z uvedeného smluvního vztahu

☐ ZEMŘEL DNE | příslušnou komoditu jsem odebíral/a já a za

Původního odběratele jsem platil/a zálohy a vyúčtování Obchodníka a svědčí mi právo na vrácení přeplatku vyúčtování, jakož se i zavazuji uhradit veškeré závazky Původního odběratele vůči Obchodníkovi z uvedeného smluvního vztahu

☐ Z JINÉHO DŮVODU mi svědčí právo k užívání nemovitosti

Adresa trvalého pobytu Původního odběratele ke dni úmrtí: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

a žádám, aby byly ukončeny všechny smlouvy, kterými se realizovala dodávka uvedené komodity do předmětného OM s Původním odběratelem k datu .

stav měřidla: Klikněte nebo klepněte sem a zadejte text.

Fakturu – konečné vyúčtování zaslat:

Případný přeplatek žádám vrátit:

Obchodník si vyhrazuje právo po novém odběrateli vyžadovat předložení nájemní /kupní /darovací smlouvy /výpisu z katastru nemovitostí

Jsem si vědom(-a) toho, že v případě, kdy jsem v tomto prohlášení uvedl(-a) nepravdivé údaje, jsem povinen(-a) uhradit způsobenou škodu a PDS, Distributor nebo Obchodník bude oprávněn k okamžitému odstoupení od smlouvy uzavřené na základě nepravdivých údajů a ukončit distribuci nebo dodávku uvedené komodity. Tímto souhlasím s poskytnutím a následným zpracováním mnou uvedených osobních údajů za účelem zajištění provedení úkonů na základě tohoto čestného prohlášení, a to zejména společnosti Microenergy s.r.o., Bílkova 855/19, Xxxxx Xxxxx, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 08516570, DIČ: CZ081516570. Tento souhlas dávám na dobu nezbytně nutnou, nejdéle však na dobu odpovídající promlčecím lhůtám dle občanského, příp. obchodního zákoníku.

Podpis:

Místo: Datum: