Příloha č. 5 – SEZNAM poddodavatelů a čestná prohlášení

Příloha č. 5 – SEZNAM poddodavatelů a čestná prohlášení

Veřejná zakázka: Mycí a dezinfekční automaty

Účastník:

název: doplní účastník

sídlo/místo podnikání: doplní účastník

IČO: doplní účastník

DIČ: doplní účastník

1. VYUŽITÍ PODDODAVATELE

(zaškrtněte jednu z možností)

Účastník tohoto zadávacího řízení čestně prohlašuje, že:

nepředkládá seznam poddodavatelů, protože mi jako účastníkovi zadávacího řízení nejsou známi;

předkládá seznam poddodavatelů, kteří jsou mi známi, a uvádím, kterou část veřejné zakázky bude každý z poddodavatelů plnit:

1	Obchodní firma nebo název / Obchodní firma nebo jméno a příjmení	doplní účastník
	Sídlo / Místo podnikání:	doplní účastník
	IČO:	doplní účastník
	Osoba oprávněná jednat za poddodavatele:	doplní účastník
	Telefon/Mobil:	doplní účastník
	E-mail:	doplní účastník
	Příslušná část veřejné zakázky, kterou bude poddodavatel plnit	doplní účastník
	Podíl poddodavatele na plnění veř. zakázky (v %)	doplní účastník

2	Obchodní firma nebo název / Obchodní firma nebo jméno a příjmení	doplní účastník
	Sídlo / Místo podnikání:	doplní účastník
	IČO:	doplní účastník
	Osoba oprávněná jednat za poddodavatele:	doplní účastník
	Telefon/Mobil:	doplní účastník
	E-mail:	doplní účastník
	Příslušná část veřejné zakázky, kterou bude poddodavatel plnit	doplní účastník
	Podíl poddodavatele na plnění veř. zakázky (v %)	doplní účastník

Poznámky k vyplnění: Účastník doplní žlutě vyznačená pole. V případě potřeby opakujte tabulku dle své potřeby.

2. základní způsobilost dle § 74 zákona č. 134/2016 Sb.

Dodavatel čestně prohlašuje, že je způsobilý k plnění veřejné zakázky v rozsahu § 74 zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“), neboť

1. nebyl v zemi svého sídla v posledních 5 letech před zahájením zadávacího řízení pravomocně odsouzen pro trestný čin uvedený v příloze č. 3 zákona nebo obdobný trestný čin podle právního řádu země sídla dodavatele; k zahlazeným odsouzením se nepřihlíží,

2. nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek,

3. nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění,

4. nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti,

5. není v likvidaci, nebylo proti němu vydáno rozhodnutí o úpadku, nebyla vůči němu nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu ani není v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele,

6. je-li dodavatelem právnická osoby, splňují podmínky podle písm. a) osoby uvedené v § 74 odst. 2 zákona a

7. je-li dodavatelem pobočka závodu, splňují podmínky podle písm. a) osoby uvedené v § 74 odst. 3 zákona.

3. profesní způsobilost dle § 77 odst. 1 zákona

Dodavatel čestně prohlašuje, že je profesně způsobilý k plnění veřejné zakázky v rozsahu § 77 odst. 1 neboť je zapsán v obchodním rejstříku nebo jiné obdobné evidenci, pokud právní předpis zápis do takové evidence vyžaduje ¹

Odkaz: Další relevantní údaje: zadejte odkaz  zadejte text 

4. TECHNICKÁ KVALIFIKACE

Dodavatel čestně prohlašuje, že splňuje technickou kvalifikaci dle § 79 odst. 2 písm. b) zákona v rozsahu požadavku zadavatele uvedeného v zadávací dokumentaci.

Seznam významných dodávek:

Dodavatel předkládá seznam významných dodávek poskytnutých dodavatelem za poslední 3 roky před zahájením zadávacího řízení.

Minimální úroveň požadované technické kvalifikace:

Dodavatel za poslední 3 kalendářní roky před zahájením zadávacího řízení poskytl minimálně 2 dodávky mycích a dezinfekčních automatů poskytované zdravotnickým zařízením.

Dodávka č. 1
Identifikační údaje objednatele:	Název:       IČO:      
Kontakt na zástupce objednatele, u kterého lze uvedené informace o dodávce ověřit:	Titul, jméno a příjmení:       Telefon/Mobil:       Email:      
Popis předmětu dodávky v podrobnosti, aby bylo možné ověřit splnění kvalifikace:	     
Cena v Kč bez DPH	     
Doba poskytnutí dodávky (od měsíc/rok do měsíc/rok):	od       do

Dodávka č. 2
Identifikační údaje objednatele:	Název:       IČO:      
Kontakt na zástupce objednatele, u kterého lze uvedené informace o dodávce ověřit:	Titul, jméno a příjmení:       Telefon/Mobil:       Email:      
Popis předmětu dodávky v podrobnosti, aby bylo možné ověřit splnění kvalifikace:	     
Cena v Kč bez DPH	     
Doba poskytnutí dodávky (od měsíc/rok do měsíc/rok):	od       do

Poznámka: Tabulku můžete opakovat dle své potřeby.

5. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O DODRŽENÍ NAŘÍZENÍ RADY EU Č. 2022/576

Prohlašuji, že jako účastník o předmětnou veřejnou zakázku nejsem dodavatelem ve smyslu nařízení Rady EU č. 2022/576, tj. nejsem:

1. ruským státním příslušníkem, fyzickou či právnickou osobou, subjektem či orgánem se sídlem v Rusku,

2. právnickou osobou, subjektem nebo orgánem, který je z více než 50 % přímo či nepřímo vlastněný některým ze subjektů uvedených v písmeni a), nebo

3. dodavatelem jednajícím jménem nebo na pokyn některého ze subjektů uvedených v písmenu a) nebo b).

Současně prohlašuji, že nevyužiji při plnění veřejné zakázky poddodavatele, který by spadal do výše uvedených písm. a) – c), pokud by plnil více než 10 % hodnoty zakázky.

Dále čestně prohlašuji, že se na mě nevztahují sankční režimy přijaté nařízením Rady EU č. 2014/269, nařízením Rady EU č. 2014/208 a Rady ES č. 2006/765, které stanovují mimo jiné i individuální finanční sankce pro fyzické nebo právnické osoby, subjekty či orgány uvedené na sankčním seznamu.

6. Čestné prohlášení o neexistenci střetu zájmu

Dodavatel předkládá čestné prohlášení o neexistenci střetu zájmů v souladu s § 4b zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů a prohlašuje, že:

• není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v § 2 odst. 1 písm. c) zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů (člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády), nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti;

• poddodavatel, prostřednictvím kterého prokazuji kvalifikaci (existuje-li takový), není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v § 2 odst. 1 písm. c) zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů (člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády), nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti.

7. Čestné prohlášení k sociálně odpovědnému plnění VEŘEJNÉ ZAKÁZKY

Účastník čestně prohlašuje, že bude-li s ním uzavřena rámcová kupní smlouva na plnění této veřejné zakázky, zajistí po celou dobu plnění veřejné zakázky:

1. plnění veškerých povinností vyplývajících z právních předpisů České republiky, zejména pak z předpisů pracovněprávních, předpisů z oblasti zaměstnanosti a předpisů z oblasti bezpečnosti práce a ochrany zdraví při práci, a to vůči všem osobám, které se na plnění veřejné zakázky podílejí; plnění těchto povinností zajistí účastník i u svých poddodavatelů,

2. sjednání a dodržování smluvních podmínek se svými poddodavateli srovnatelných s podmínkami sjednanými ve smlouvě na plnění této veřejné zakázky, a to v rozsahu výše smluvních pokut a délky záruční doby; uvedené smluvní podmínky se považují za srovnatelné, bude-li výše smluvních pokut a délka záruční doby shodná se smlouvou o dílo na tuto veřejnou zakázku,

3. řádné a včasné plnění finančních závazků vůči svým poddodavatelům, kdy za řádné a včasné plnění se považuje plné uhrazení poddodavatelem vystavených faktur za plnění poskytnutá k plnění této veřejné zakázky, a to vždy do 5 pracovních dnů od obdržení platby ze strany objednatele za konkrétní plnění; účastník se zavazuje přenést totožnou povinnost do dalších úrovní dodavatelského řetězce a zavázat své poddodavatele k plnění a šíření této povinnosti též do nižších úrovní dodavatelského řetězce.

8. Čestné prohlášení

Účastník čestně prohlašuje, že:

• se seznámil se zadávacími podmínkami výše uvedené veřejné zakázky, na kterou podává nabídku;

• nabídková cena a veškeré údaje, informace, doklady a dokumenty v nabídce jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti;

• ve lhůtě pro podání nabídek si vyjasnil sporná ustanovení a se zadávacími podmínkami souhlasí a respektuje je;

• přijímá zadávací, technické, administrativní obchodní a platební podmínky včetně návrhu rámcové kupní smlouvy k výše uvedené veřejné zakázce.

V doplní účastník dne doplní účastník

………………………………………

Xxxxx, příjmení osoby oprávněné za účastníka jednat

funkce

1 V případě, že dodavatele prokazuje uvedenou profesní způsobilost prostřednictvím odkazu podle § 45 odst. 4 zákona, zadavatel doporučuje uvést do tabulky odkaz na odpovídající informace vedené v informačním systému veřejné správy nebo v obdobném systému vedeném v jiném členském státu, který umožňuje neomezený dálkový přístup. Takový odkaz musí obsahovat internetovou adresu a údaje pro přihlášení a vyhledání požadované informace, jsou-li takové údaje nezbytné.

5