Výpověď pojistné smlouvy
Pojistitel
Pojišťovna Ulice, č.
PSČ OBEC
Pojistník
Jméno Příjmení Xxxxx, č.
PSČ OBEC
Důvod výpovědi
Výpověď dohodou ke dni
Číslo pojistné smlouvy Tovární značka a model vozidla
Přeplatek na pojistném zaslat na
výše uvedenou adresu na účet č. na jinou adresu
Potvrzení o bezeškodním průběhu
zaslat na výše uvedenou adresu převést na nově uzavřenou smlouvu č.
Přílohy k žádosti o zrušení pojištění
kopie kupní smlouvy
kopie velkého TP
kopie protokolu Policie ČR
originál zelené karty
V dne
....................................................................
podpis pojistníka