POČET DOSAŽENÝCH BODŮ:
POČET DOSAŽENÝCH BODŮ:
³ 0
nebo Zájemce odmítl dotazník vyplnit = konzervativní profil.
nebo Zájemce poskytl údaje na jiném formuláři = konzervativní profil.
Bez vyplnění je smlouva neplatná.
DOPORUČENÍ SPOŘICÍHO PROFILU ZÁJEMCE (Součet bodů za odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku určuje spořicí profil zájemce.)
У DYNAMICKÝ (18 bodů a více)
VYVÁŽENÝ (11–17 bodů)
KONZERVATIVNÍ (10 bodů a méně/nevyplnil/odmítl vyplnit dotazník)
Kontaktní údaje pro zasílání důležitých informací ke smlouvě (např. heslo do zabezpečené zóny, informace o ročním výpisu, výpadek plateb).
Mobilní telefon:
+ 4 2 0
ì ³ 2 ³ Ł 2 2 2 9
Druhý telefon:
+ 4 2 0
E-mail: ( - E F S O V e . ( u I V e @ ( E S N e k . S S
SPOŘICÍ PROGRAMY
nebo VLASTNÍ STRATEGIE SPOŘENÍ
(100 % investice, volba fáze je automatická podle věku a nároku na starobní důchod.) (Procenta se uvádějí pouze při volbě vlastní strategie spoření. Součet podílů musí být 100 % a nelze je kombinovat se spořicími programy.)
У DYNAMICKÝ KONZERVATIVNÍ
VYVÁŽENÝ
Dynamický účastnický fond
% Spořicí účastnický fond
%
Vyvážený účastnický fond
% Povinný konzervativní fond
%
Vyhrazeno pouze pro potřeby PSČP
Číslo smlouvy
SMLOUVA O DOPLŇKOVÉM PENZIJNÍM SPOŘENÍ
1
Příjmení:
2
Jméno:
3
Rodné číslo:
4
Místo
Š - E F S O V Á
Ł 4 2 4 0 4 0 1 ì 9
( u I V e
Nebylo-li přiděleno, vyplňte datum narození ve formátu DD.MM.RRRR.
Číslo pojištěnce:
Státní
Titul: 2 N 6 .
Vyplňuje pouze cizinec, bylo-li mu číslo přiděleno.
Muž У Žena
b) Počkám, a bude-li hodnota majetku i nadále klesat, požádám 3 b У
o převod celé investice ve fondu do bezpečnějšího fondu.
c) Počkám, a bude-li hodnota majetku i nadále klesat, požádám 6 b
o převod části investice ve fondu do bezpečnějšího fondu.
d) Využiji této příležitosti a za nižší ceny zvýším svou 9 b investici ve fondu.
Spořicí profil zájemce
5. Jaké máte zkušenosti s investičními nástroji?
c) Mám zkušenost s dluhopisy. 2 b У
d) Mám zkušenost s akciemi. 3 b У
Není-li vyplněno,
narození: S R N O V
občanství: Č R
(Můžete vyplnit více odpovědí.)
je smlouva
5
Zájemce
Vyplňuje pouze cizinec:
(Vyberte jednu možnost.)
6 TRVALÉ BYDLIŠTĚ:
Doložen trvalý pobyt na území ČR
Doložena účast na zdravotním pojištění v ČR a pobyt v EU/EHP
Doložena účast na důchodovém pojištění v ČR a pobyt v EU/EHP
Doloženo pobírání důchodu v ČR a pobyt v EU/EHP
a) Nemám žádné zkušenosti. 0 b
b) Mám zkušenost s cennými papíry standardního fondu. 1 b У
15
neplatná.
Ulice:
I fl O - S e Č. p.: 4 4
Č. or.:
PSČ:
ì 4 2 4 ì
Místo: S O S I O V 2 S E
Kód země:
(Nevyplněním se automaticky použije kód ČR.)
Zprostředkovatel seznámil Zájemce s informacemi k doporučeným produktům a předal mu tyto dokumenty:
7 KONTAKTNÍ ADRESA: (Nevyplňujte, pokud je shodná s trvalým bydlištěm.)
Ulice:
Č. p.:
Č. or.:
1. Informace o zprostředkovateli a pobídce 2. Klíčové informace o fondech 3. Sazebník poplatků a úplat 4. Všeobecné obchodní podmínky 5. Spořicí programy PSČP 6. Marketingový materiál
PSČ:
8 Příjmení:
Zákonný zástupce
Jméno:
Rodné číslo:
Místo
Místo:
Nebylo-li přiděleno, vyplňte datum narození ve formátu DD.MM.RRRR.
Číslo pojištěnce:
Státní
Kód země:
Titul:
(Nevyplněním se automaticky použije kód ČR.)
Vyplňuje pouze cizinec, bylo-li mu číslo přiděleno.
Muž Žena
Účastníci smlouvy: 1. PSČP a 2. Xxxxxx, označen též jako Zájemce (účastník doplňkového penzijního spoření) uzavírají v souladu se zákonem č. 427/2011 Sb. v platném znění Smlouvu o doplňkovém penzijním spoření.
Rizika
У
Vyhodnocení spořicího profilu představuje doporučení pro výběr optimální strategie spoření Klienta. Otázky zohledňují spořicí horizont, potřeby, očekávání a vnímání rizika Klienta. Odmítnutím vyplnit dotazník pro zjištění spořicího profilu zájemce nebo zvolením jiné než doporučené strategie se Klient vystavuje riziku nevhodného rozložení investice. Zprostředkovatel této smlouvy bude postupovat podle rozhodnutí Klienta.
16 Byl(a) jsem seznámen(a) s tím, že zvolením jiné než doporučené strategie či produktu se vystavuji zvýšenému riziku nevhodného rozložení investice.
(Bez vyplnění může být smlouva neplatná.)
Strategie spoření
17
narození:
9 Čestné prohlášení zákonného zástupce: (obvykle rodič)
10 TRVALÉ BYDLIŠTĚ:
Ulice:
PSČ:
Místo:
Ano
Doložená plná moc:
Ano
občanství:
Opatrovník: Ano
Č. p.:
Kód
země:
Č. or.:
(Nevyplněním se automaticky
použije kód ČR.)
³ 0 0 0
.
1 0
У OP CP
18
MĚSÍČNÍ PŘÍSPĚVEK KLIENTA: Kč
19
Souhlasím s příspěvkem od ZAMĚSTNAVATELE.
Vyplňuje zákonný zástupce/opatrovník nebo Zájemce.
do:
20 ZPŮSOB PLACENÍ:
У Trvalým příkazem/
Kč
Poštovní poukázkou
Důležité
11
Průkaz totožnosti:
12
Číslo dokladu:
10ŁŁ4101Ł Platnost 0 2 .
³ 0 ³ 0
Vydán MĚÚ KRNOV
Další údaje
kým:
21
/srážkou ze mzdy
SIPO
Spojovací číslo je uvedeno na ústřižku SIPO, případně je možno založit u České pošty.
У DAŇOVÝ SERVIS
Služba zajišťuje automatizaci maximálního daňového odpočtu. Tato služba je bez poplatku a sjednání je zdarma.
Všechny další služby lze snadno nastavit na xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Částka:
(Při nevyplnění se rovná měsíčnímu příspěvku Klienta.)
22 URČENÉ OSOBY k převzetí nároku v případě úmrtí Klienta (Určuje-li Klient více osob, uvede je na přiloženém listu, který podepíše; součet procentuálních podílů musí být vždy 100 %.)
.
1 0
13 Zprostředkovatel seznámil Zájemce s obecnými informacemi o společnosti a produktech a předal mu je.
1. Příjmení: Š - E F E S Titul:
Podíl v %: 1 0 0
Informace
Důvody, na kterých zprostředkovatel zakládá svá doporučení finančního produktu (Bez vyplnění je smlouva neplatná.):
Jméno: F R e N - 2 Š E S Datum 1 0 .
1 2 Ł 1
У Muž
Žena
У Dodatečný příjem v důchodu У Zajištění rodiny У Čerpání státních výhod Jiné důvody:
2. Příjmení: Titul:
.
.
narození:
Jméno:
Podíl v %:
nebo nebo
Zájemce odmítl poskytnout údaje o svých požadavcích a potřebách a trvá na uzavření jím předem vybraného finančního produktu.
Zájemce poskytl údaje na jiném formuláři a souhlasí s uzavřením vybraného finančního produktu.
Datum narození:
Muž Žena
14 1. Který popis nejlépe vystihuje Xxxx investiční cíle?
(Vyplňte jednu odpověď.)
Spořicí profil zájemce
a) Preferuji uchování hodnoty vložených prostředků 1 b
3. Jaké máte zkušenosti s finančními produkty? (Můžete vyplnit více odpovědí.)
a) Nemám žádné zkušenosti. 0 b
23 DATUM ÚČINNOSTI nové Smlouvy o DPS: 0 1 .
2 0 1 Ł (Při nevyplnění nabývá účinnosti 1. dne následujícího měsíce po datu podpisu.)
a chci minimalizovat riziko ztráty.
b) Preferuji zhodnocení vložených prostředků, ale uvědomuji 3 b У
si riziko možných výkyvů hodnoty majetku ve fondu.
b) Mám zkušenost se základními bankovními produkty 1 b (běžné účty, termínované vklady, spořicí účty).
c) Mám zkušenost s různými finančními produkty 2 b У
nad rámec základních bankovních produktů
Klient souhlasí s podmínkami a ujednáními uvedenými na zadní straně této Smlouvy a stvrzuje pravdivost prohlášení ve Smlouvě uvedených. Smlouva se uzavírá podpisem Klienta a zprostředkovatele.
.
0 ³
129/112015/VOP2
KAMPAŇ
Smlouva sjednaná
24 v rámci kampaně se řídí
c) Preferuji co nejvyšší zhodnocení vložených prostředků 6 b a uvědomuji si riziko možných výrazných výkyvů hodnoty majetku ve fondu.
2. Xxxxx je Vám let?
(Vyplňte jednu odpověď.)
(penzijní připojištění, stavební spoření, půjčky, kreditní karty).
d) Mám zkušenost s finančními produkty investičního 3 b У
charakteru (životní pojištění, podílové fondy, akcie,
dluhopisy apod.).
podmínkami dané akce.
Datum podpisu:
Ł
1
0
2
.
1
. 0
25 1 2
27
Podpis zprostředkovatele
Podpis klienta
a) 45 a méně let. 3 b У
b) 46 až 54 let. 2 b
4. Jaký je Váš vztah k riziku? (Vyplňte jednu odpověď.)
Příklad: Sníží-li se hodnota majetku ve fondu s investičním horizontem 5 a více let o 10–15 %, jak zareagujete?
ZPROSTŘEDKOVATEL
26 eJ MN EÉ N- Oe
NP OŘ VÍ ÁJ MS OE NV ÁÍ
+ 4 2 0 ìT Eì ìL E4 FŁ O4 N³ 2 9
c) 55 a více let. 1 b
a) Okamžitě požádám o převod majetku ve fondu 0 b do bezpečnějšího fondu.
Ee N- ME -A eI L. N O V e S O V e @ ( E S N e k . S S
S1 K1 U1 P1 1. 1 / Č1 ³Í S4 2L OŁ ì
1
Příjmení: Nezkracuje se. Uvádí se všechna příjmení přesně dle průkazu totožnosti.
2
Xxxxx, titul: Nezkracuje se. Uvádí se všechna jména přesně dle průkazu totožnosti. Uvádí-li se 2 tituly, není nutné za nimi psát tečku, vynechá se mezi nimi 1 pole.
3
Rodné číslo: Zájemci, kteří mají přiděleno rodné číslo, uvádí rodné číslo. Má-li rodné číslo jen 9 číslic, poslední pole se nechá prázdné. Zájemci bez přiděleného rodného čísla uvedou datum narození ve formátu DD.MM.RRRR.
Číslo pojištěnce: Vyplňuje se v případě, že zájemce (cizinec) má přiděleno číslo pojištěnce.
4
Místo narození: Vyplní se místo narození dle průkazu totožnosti.
Státní občanství: Vyplní se dle průkazu totožnosti.
Pohlaví: Vyplní se dle průkazu totožnosti.
! V případě nezletilého/nesvéprávného zájemce poskytne údaje zákonný zástupce/opatrovník.
5
Doložen trvalý pobyt na území ČR: Zakřížkuje se, pokud je ke smlouvě přiložena kopie povolení k pobytu.
Doložena účast na zdravotním pojištění v ČR a pobyt v EU/EHP: Vyplňují pouze cizinci s bydlištěm v EU/EHP mimo ČR. Zakřížkuje se, pokud je ke smlouvě doložena patřičná kopie dokladu. Informace o dokladech jsou umístěny na zadní straně smlouvy.
Doložena účast na důchodovém pojištění v ČR a pobyt v EU/EHP: Vyplňují pouze cizinci s bydlištěm v EU/EHP mimo ČR. Zakřížkuje se, pokud je ke smlouvě doložena patřičná kopie dokladů. Informace o dokladech jsou umístěny na zadní straně smlouvy.
Doloženo pobírání důchodu v ČR a pobyt v EU/EHP: Vyplňují pouze cizinci s bydlištěm v EU/EHP mimo ČR. Zakřížkuje se, pokud je ke smlouvě doložena patřičná kopie dokladu. Informace o dokladech jsou umístěny na zadní straně smlouvy.
6
Trvalé bydliště: Vyplní se dle průkazu totožnosti.
Kód země: Vyplní se trojmístný kód označující zemi. Při nevyplnění se automaticky použije kód ČR.
Belgie | BEL | Irsko | IRL | Maďarsko | HUN | Rakousko | AUT | Švédsko | SWE |
Bulharsko | BGR | Island | ISL | Malta | MLT | Rumunsko | ROU | Švýcarsko | CHE |
Dánsko | DNK | Itálie | ITA | Německo | DEU | Rusko | RUS | Ukrajina | UKR |
Estonsko | EST | Kypr | CYP | Nizozemsko | NLD | Řecko | GRC | V. Británie | GBR |
Finsko | FIN | Litva | LTU | Norsko | NOR | Slovensko | SVK | ||
Francie | FRA | Lotyšsko | LVA | Polsko | POL | Slovinsko | SVN | ||
Chorvatsko | HRV | Lucembursko | LUX | Portugalsko | PRT | Španělsko | ESP |
7
Kontaktní adresa: Vyplní se pouze v případě, že není shodná s trvalou adresou. Kontaktní adresu zájemce uvádí, pokud si přeje zasílat korespondenci na jinou adresu, než je adresa trvalého bydliště.
Kód země: Vyplní se trojmístný kód označující zemi. Při nevyplnění se automaticky použije kód ČR. Podrobné kódy zemí jsou uvedeny u trvalého bydliště zájemce.
! V případě nezletilého/nesvéprávného zájemce poskytne údaje zákonný zástupce/opatrovník.
8
Zákonný zástupce: Vyplní se údaje o zákonném zástupci/opatrovníkovi dle průkazu totožnosti. Platí stejná pravidla jako u zájemce.
9
Čestné prohlášení zákonného zástupce: Zaškrtne se pouze v případě, že ke smlouvě není přiloženo řádně vyplněné čestné prohlášení zákonného zástupce. K dispozici na xxx.xxxx.xx.
Doložena plná moc: Zaškrtne se pouze v případě, že smlouvu uzavírá zmocněnec na základě plné moci, která je k dispozici na xxx.xxxx.xx. Řádně vyplněnou plnou moc je třeba ke smlouvě přiložit.
Opatrovník: Zaškrtne se pouze v případě, že smlouvu za zájemce sjednává opatrovník. Ke smlouvě je nezbytné přiložit zmocnění soudem a pověření soudu k uzavření smlouvy.
Informace pro zákonného zástupce nebo opatrovníka jsou uvedeny na zadní straně smlouvy.
10
Trvalé bydliště: Vyplní se údaje zákonného zástupce/opatrovníka dle průkazu totožnosti.
Kód země: Vyplní se trojmístný kód označující zemi. Při nevyplnění se automaticky použije kód ČR. Podrobné kódy zemí jsou uvedeny u trvalého bydliště zájemce.
11
Průkaz totožnosti, číslo dokladu, platnost do, vydán kým: Vyplní se dle průkazu totožnosti při identifikaci zájemce nebo zákonného zástupce/opatrovníka. (OP = občanský průkaz; CP = cestovní pas).
12
Mobilní telefon: Uvedením mobilního telefonu zájemce (příp. zákonný zástupce/opatrovník) souhlasí s kontaktováním ze strany PSČP.
Druhý telefon: Uvádí se druhý mobilní telefon nebo pevná linka.
E-mail: Uvádí se e-mailová adresa zájemce (příp. zákonného zástupce/opatrovníka).
13
Důvody, na kterých zprostředkovatel zakládá svá doporučení finančního produktu: Zakřížkují se všechny důvody, které vedly zprostředkovatele k doporučení uzavřít smlouvu.
Zájemce odmítl poskytnout údaje: Zakřížkuje se v případě, že zájemce (příp. zákonný zástupce/opatrovník) odmítl poskytnout údaje, na základě kterých zprostředkovatel doporučí finanční produkt.
Zájemce poskytl údaje na jiném formuláři: Zakřížkuje se v případě, že zájemce (příp. zákonný zástupce/opatrovník) poskytl údaje pro doporučení finančního produktu na jiném formuláři. Formulář je třeba ke smlouvě přiložit!
14
Dotazník: Zprostředkovatel se zájemcem (příp. zákonným zástupcem/opatrovníkem) vyplní dotazník a počet dosažených bodů.
Zájemce odmítl dotazník vyplnit = konzervativní profil: Zakřížkuje se v případě, že zájemce (příp. zákonný zástupce/opatrovník) odmítl dotazník vyplnit.
Zájemce poskytl údaje na jiném formuláři = konzervativní profil: Zakřížkuje se v případě, že zájemce (příp. zákonný zástupce/opatrovník) poskytl údaje na jiném formuláři. Formulář je třeba ke smlouvě přiložit!
15
Doporučení spořicího profilu zájemce: Zakřížkuje se výsledný spořicí profil dle počtu dosažených bodů z dotazníku. Pokud zájemce (příp. zákonný zástupce/opatrovník) odmítl dotazník vyplnit nebo poskytl údaje na jiném formuláři, zakřížkuje se konzervativní spořicí profil.
16
Zprostředkovatel seznámil klienta (příp. zákonného zástupce/opatrovníka) o zvýšeném riziku nevhodného rozložení investice, pokud zvolí jinou než doporučenou strategii: Vyplní se vždy!
17
Strategie spoření: Zakřížkuje se buď jeden z nabízených spořicích programů (dle výsledného spořicího profilu), nebo se zvolí umístění prostředků přímo do jednotlivých fondů. Pokud je zvolena vlastní strategie spoření, je nezbytné uvést počet procent k jednotlivým fondům, do kterých se budou vkládat finanční prostředky. Pokud je uvedeno více fondů, součet podílů musí být 100 %.
18
Měsíční příspěvek klienta: Vyplní se výše měsíčního příspěvku, který bude hrazen.
19
Příspěvek zaměstnavatele: Zakřížkuje se v případě, že na smlouvu bude přispívat zaměstnavatel.
20
Způsob placení: Zakřížkuje se požadovaný způsob placení. Při volbě způsobu placení prostřednictvím SIPO je nutné doplnit i spojovací číslo, příp. částku, pokud je odlišná od výše měsíčního příspěvku.
21
Daňový servis: Zakřížkuje se v případě v zájmu o sjednání.
22
Určená osoba: Vyplňuje se příjmení, jméno, titul, datum narození, pohlaví. Pokud mají být ve smlouvě sjednány více než dvě osoby, uvádějí se na přiloženém listu, který klient (příp. zákonný zástupce/opatrovník) podepíše a zprostředkovatel řádně klienta (příp. zákonného zástupce) identifikuje a ověří jeho podpis. Součet podílů musí být 100 %.
23
Datum účinnosti smlouvy: Označuje počátek smlouvy. Vyplní se měsíc, který následuje po podpisu smlouvy, a rok. Pokud klient přechází od jiné penzijní společnosti, může být datum účinnosti nejdříve 1. den měsíce následujícího po ukončení předchozí smlouvy.
24
Kampaň: Uvede se název kampaně, v rámci které je smlouva sjednána.
25
Datum podpisu: Vyplní se den, měsíc a rok, kdy klient (příp. zákonný zástupce/opatrovník) smlouvu podepsal.
26
Příjmení a jméno zprostředkovatele, telefon, e-mail, získatelský kód: Vyplní se údaje o zprostředkovateli, který smlouvu sjednal.
27
Podpis zprostředkovatele; podpis klienta: Smlouva musí být podepsána oběma stranami.