VŠEOBECNÉ POJISTNÉ PODMÍNKY PRO POJIŠTĚNÍ OSOB

VŠEOBECNÉ POJISTNÉ PODMÍNKY PRO POJIŠTĚNÍ OSOB

900

Článek I. Úvodní ustanovení

Pro pojištění osob, které sjednává Kooperativa, pojišťovna, a. s., Templová 747, Praha 1, zapsaná u rejstříkového soudu v Praze, spis. zn. B 1897, IČ 47116617 (dále jen „pojisti- tel“), platí příslušná ustanovení občanského zákoníku, tyto všeobecné pojistné podmínky, zvláštní nebo doplňkové pojistné podmínky pro příslušné pojištění a smluvní ujednání.

Článek II. Základní pojmy

Tyto všeobecné pojistné podmínky vymezují následující pojmy

Čekací doba – doba počínající běžet od počátku pojištění, jejíž délka je stanovena v příslušných zvláštních pojistných podmínkách; nastane-li pojistná událost nebo škodní událost v této době, nevzniká nárok na pojistné plnění buá vůbec nebo vznikne jen v omezené výši.

Doba placení běžného pojistného – doba, po kterou trvá povinnost pojistníka platit pojistné. V životním pojištění může být tato doba stejně dlouhá nebo kratší než pojistná doba.

Karenční doba – doba počínající běžet od vzniku pojistné události, jejíž délka je stanove- na v pojistné smlouvě (pojištění pro případ pracovní neschopnosti nebo pobytu v nemocnici) a za kterou nenáleží pojistné plnění.

Nemoc – porucha tělesného nebo duševního zdraví pojištěného zjištěná a klasifikovaná podle všeobecně uznaného stavu lékařské vědy.

Nemocnice – zdravotnické zařízení poskytující ambulantní a lůžkovou základní a specializovanou diagnostickou a léčebnou péči, jejíž součástí jsou i nezbytná preventivní opatření.

Nespotřebované pojistné – pojistné zaplacené za dobu po zániku pojištění.

Odbytné – částka, která náleží - při splnění stanovených podmínek - pojistníkovi při před- časném zániku rezervotvorného pojištění dohodou, výpovědí ze strany pojistníka, v důsledku nezaplacení pojistného nebo odvolání souhlasu se zpracováním údaje o zdravotním stavu.

Oprávněná osoba (obmyšlený) – fyzická nebo právnická osoba, která má právo, aby jí v případě smrti pojištěného bylo vyplaceno pojistné plnění.

Pojistka – písemné potvrzení pojistitele o uzavření pojistné smlouvy.

Pojistná částka – částka, ze které se stanoví výše pojistného plnění v případě pojistné události, popř. která je jeho horní hranicí.

Pojistná doba – doba, na kterou je sjednáno pojištění.

Pojistná událost – nahodilá událost blíže označená v pojistné smlouvě, se kterou je spo- jen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění.

Pojistné období – časový interval dohodnutý pro placení běžného pojistného. U pojištění za jednorázové pojistné je pojistné období totožné s pojistnou dobou.

Pojistné plnění – částka poskytnutá pojistitelem z důvodu pojistné události.

Pojistník – fyzická nebo právnická osoba, která s pojistitelem uzavřela pojistnou smlouvu.

Pojištěný – osoba, na jejíž život nebo zdraví se pojištění vztahuje.

Rezerva pojistného – hodnota pojištění stanovená pojistitelem k určitému časovému oka- mžiku v souladu s platnou právní úpravou.

Rezervotvorné pojištění – pojištění, k němuž pojistitel z části pojistného vytváří rezervu pojistného (např. pojištění pro případ smrti nebo dožití, svatební pojištění, důchodové pojiš- tění).

Riziková skupina – soubor činností (pracovních, zájmových a sportovních) se srovnatel- ným rizikem úrazu.

Rizikové pojištění – pojištění, u něhož se nevytváří rezerva pojistného nebo se vytváří v zanedbatelné výši (např. dočasné pojištění pro případ smrti za běžné pojistné, úrazové pojištění za běžné pojistné).

Úraz – neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly anebo neoče- kávané a nepřerušované působení vysokých nebo nízkých vnějších teplot, plynů, par, záření (s výjimkou jaderného), elektrického proudu a jedů (s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických), jímž bylo pojištěnému během trvání pojištění způsobeno tělesné poškození anebo smrt.

Smluvní asistenční společnost – subjekt poskytující asistenční služby.

Škodní událost – skutečnost, která by mohla být důvodem vzniku povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění.

Vstupní věk – věk pojištěného stanovený jako rozdíl mezi kalendářním rokem počátku pojištění a kalendářním rokem narození pojištěného.

Výroční den počátku pojištění – den v kalendářním roce, který se svým označením, tj. číslem dne v kalendářním měsíci i číslem kalendářního měsíce, shoduje se dnem počátku pojištění.

Článek III.

Povinnosti účastníků pojištění

(1) Při uzavírání pojistné smlouvy, jakož i při její změně, je pojistník i pojištěný povinen odpovědět pravdivě a úplně na všechny písemné dotazy pojistitele vztahující se k pojištění, tj. i dotazy týkající se zdravotního stavu. Vědomě nepravdivé nebo vědomě neúplné odpo- vědi pojistníka nebo pojištěného mohou mít za následek odstoupení pojistitele od pojistné smlouvy, odmítnutí poskytnutí pojistného plnění nebo jeho přiměřené snížení pojistitelem v závislosti na charakteru poskytnutých nepravdivých nebo neúplných informací.

(2) Pojistitel je oprávněn na základě zmocnění pojištěného i zmocnění pojistníka zjišťovat a přezkoumávat zdravotní stav takové osoby, a to v souvislosti s výkonem práv a plněním povinností pojistitele plynoucích z pojistné smlouvy, tj. činit dotazy ohledně jejího zdravotního stavu u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádat tyto lékaře (zdravotnická zaříze- ní) o poskytnutí zpráv, pořízení výpisů nebo opisů z její zdravotnické dokumentace nebo z jiných zápisů vztahujících se k jejímu zdravotnímu stavu, popř. tyto výpisy a opisy pořizovat sám. Vyžaduje-li to pojistitel, je pojištěný i pojistník povinen dát se v rozsahu nutném k zajištění výkonu práv a plnění povinností pojistitele plynoucích z pojistné smlouvy na jeho náklad vyšetřit lékařem, kterého pojistitel určí. Nedá-li pojištěný nebo pojistník pojistiteli pří- slušné zmocnění nebo odmítne-li podstoupit uvedené vyšetření, není pojistitel povinen poskytnout pojistné plnění, dokud takové zmocnění neobdrží nebo dokud pojištěný nebo pojistník vyšetření nepodstoupí.

(3) Pojištěný je povinen v případě úrazu nebo onemocnění vyhledat bez zbytečného odkladu lékařské ošetření, léčit se podle pokynů lékaře, dodržovat lékařem stanovený léčebný režim, vyloučit veškerá jednání, která brání jeho uzdravení, a poskytovat součin- nost při hospitalizaci a kontrole průběhu léčebného procesu.

(4) Pokud pojištěný požaduje kontrolní vyšetření, je povinen nést náklady s ním spoje- né. Poskytne-li pojistitel na základě kontrolního vyšetření další pojistné plnění, uhradí pojištěné- mu částku nákladů na toto vyšetření.

(5) Pojistník, který s pojistitelem uzavřel smlouvu, jejímž obsahem je úrazové pojištění, je povinen oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu veškeré změny pracovní, zájmové nebo sportovní činnosti pojištěného, které mají vliv na jeho zařazení do příslušné rizikové skupiny, a tím i na výši pojistného. Změna výše pojistného je účinná od nejbližší splatnosti pojistného následující po obdržení tohoto sdělení pojistitelem.

(6) Pojištěný nebo oprávněná osoba jsou povinni předložit doklady potřebné pro výplatu jednorázového pojistného plnění nebo důchodu, které pojistitel požaduje, a oznámit změny, které mají vliv na výplatu důchodu. Dokud tyto povinnosti nejsou splněny, pojistitel jednorázové pojistné plnění nevyplatí nebo s výplatou důchodu nezačne, popř. vyplácení až do jejich splnění pozastaví.

Článek IV.

Pojistka

Dojde-li ke ztrátě nebo zničení pojistky, vydá pojistitel pojistníkovi na jeho žádost a náklady její opis. Jeho vydáním pozbývají platnosti originál pojistky nebo její dříve vydané opisy.

Článek V.

Trvání pojištění a jeho zánik

(1) Pojištění lze sjednat na dobu určitou nebo na dobu neurčitou.

(2) Pojištění počíná dnem sjednaným jako počátek pojištění.

(3) Pojištění sjednané na dobu určitou zanikne dnem sjednaným jako konec pojištění.

(4) Kromě způsobů zániku pojištění upravených v občanském zákoníku (např. pojistnou událostí, dohodou pojistitele a pojistníka, výpovědí pojistníka) zanikne pojištění též v důsledku některé z následujících skutečností

a) výpovědi pojistitele nebo pojistníka dané do dvou měsíců po uzavření pojistné smlouvy; výpovědní lhůta je osmidenní, pojištění zanikne jejím uplynutím,

b) odvolání souhlasu pojistníka nebo pojištěného, který dal ve smyslu zákona o ochraně osobních údajů pojistiteli ke zpracování údaje o svém zdravotním stavu; pojištění zanikne dnem, ve kterém pojistitel obdrží písemné oznámení pojistníka nebo pojištěného o odvolání tohoto jeho souhlasu,

c) výpovědi pojistníka dané do jednoho měsíce po obdržení sdělení pojistitele o úpravě pojistného nebo pojistné částky podle ustanovení zvláštních pojistných podmínek pro životní pojištění, úrazové pojištění a komerční zdravotní pojištění; pojištění zanikne dnem, ve kterém pojistitel obdrží výpověá pojistníka, nejdříve však dnem předcházejícím dni účinnosti takové změny.

(5) Pokud pojistník v návrhu dohody o ukončení pojištění neuvede den, který navrhuje jako den zániku pojištění, zanikne pojištění za jednorázové pojistné dnem, ve kterém pojis- titel tento návrh obdržel. Pojištění za běžné pojistné zanikne posledním dnem pojistného období, v němž pojistitel tento návrh obdržel.

(6) Při náhradě rezervotvorného pojištění jiným rezervotvorným pojištěním zanikne původní pojištění dnem bezprostředně předcházejícím dni, v němž nastala účinnost nové pojistné smlouvy. Tuto náhradu lze provést jen tehdy, vznikne-li z původního pojištění nárok na odbytné.

(7) Jestliže při náhradě pojištění (rizikového i rezervotvorného) jsou v novém pojištění vyšší pojistné částky, popř. další pojistná rizika, oproti původnímu pojištění, nepřihlíží se pro případné čekací doby, lhůtu požadovanou pro nárok na zproštění od placení pojistného a dobu požadovanou pro nárok na pojistné plnění v případě smrti pojištěného následkem sebevraždy k době trvání původního pojištění.

(8) Pokud je úrazové pojištění za běžné pojistné sjednáno jako doplňkové v jedné pojistné smlouvě se životním pojištěním, u kterého je doba placení pojistného kratší než pojistná doba, zanikne úrazové pojištění uplynutím doby placení pojistného, není-li dohodnuto jinak.

Článek VI.

Důsledky zániku pojištění

(1) Odstoupí-li pojistitel od pojistné smlouvy podle § 802 odst. 1 občanského zákoníku, vrátí pojistníkovi zaplacené pojistné snížené o náklady, které vznikly s uzavřením a správou pojistné smlouvy. Pojistník je povinen v takovém případě vrátit pojistiteli vše, co bylo na základě pojistné smlouvy plněno, i když bylo plněno jiné osobě.

(2) Zanikne-li pojištění odmítnutím poskytnutí pojistného plnění pojistitelem podle § 802 odst. 2 občanského zákoníku nebo zanikne-li pojištění za jednorázové pojistné sjednané na dobu delší než jeden rok, u něhož bylo pojistné zaplaceno, smrtí pojištěného a nevznikne nárok na pojistné plnění, vrátí pojistitel pojistníkovi nespotřebované pojistné.

Článek VII.

Změna pojištění

(1) Pokud pojistník a pojištěný jsou dvě různé osoby, vstupuje pojištěný po smrti pojist- níka do jeho práv a povinností vyplývajících z pojištění. Totéž platí, zanikne-li bez právního nástupce právnická osoba, která pojistnou smlouvu s pojistitelem uzavřela.

(2) Dohodnou-li se účastníci o změně rozsahu pojištění v rámci trvání pojistné smlouvy, plní pojistitel ze změněného pojištění až za pojistné události, které nastanou počínaje dnem stanoveným dohodou, nejdříve však dnem, který se svým číslem shoduje se dnem počátku pojištění a který nejblíže následuje po dni uzavření takové dohody.

Článek VIII.

Pojistné

(1) Výše a splatnost pojistného jsou uvedeny v pojistné smlouvě. Pojistné za úrazové pojištění je stanoveno v závislosti na zařazení pojištěného do rizikové skupiny. Rizikové skupiny jsou přílohou zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění.

(2) Běžné pojistné se platí po celou pojistnou dobu. Pojistitel může v životním pojištění stanovit, u kterých pojištění lze běžné pojistné platit po dobu kratší (pojištění se zkrácenou dobou placení pojistného).

(3) Běžné pojistné za první pojistné období a jednorázové pojistné je pojistník povinen zaplatit nejpozději v den počátku pojištění. Běžné pojistné za další pojistná období (následné pojistné) je splatné vždy v první den příslušného pojistného období. Pokud pojistné není v tento den zaplaceno, je pojistitel oprávněn požadovat úrok z prodlení.

(4) Není-li běžné pojistné za příslušné pojistné období zaplaceno v plné výši, použije pojistitel jakoukoliv další platbu pojistného, popř. její část, na úhradu dlužného pojistného, a to i v případě, je-li tato další platba pojistníkem určena na jiné pojistné období.

(5) Případné nedoplatky pojistného včetně úroku z prodlení je pojistitel oprávněn si započíst vůči vyplácenému pojistnému plnění, a to i tehdy, není-li oprávněná osoba totožná s pojistníkem. Případné přeplatky pojistného použije pojistitel na úhradu pojistného za další pojistné období nebo je vrátí pojistníkovi.

Článek IX.

Pojistné plnění

(1) Pojistné plnění lze vinkulovat. Vinkulace může být provedena pouze se souhlasem pojištěného, její zrušení pouze se souhlasem fyzické nebo právnické osoby, v jejíž prospěch bylo pojistné plnění vinkulováno. Účinnost vinkulace nebo jejího zrušení nastává nejdříve dnem, kdy pojistitel obdrží písemný souhlas příslušné osoby s vinkulací (jejím zrušením).

(2) Pojistné plnění v případě pracovní neschopnosti pojištěného nebo jeho pobytu v nemocnici se vyplácí až po jejich ukončení. Trvá-li však pracovní neschopnost nebo pobyt v nemocnici déle než tři měsíce, lze pojištěnému na základě jeho písemné žádosti poskytnout přiměřenou zálohu na pojistné plnění, ovšem pouze jedenkrát během trvání pracovní neschopnosti nebo pobytu v nemocnici.

(3) Pojistitel je oprávněn neuznat doklady vystavené lékařem, který je příbuzným pojiš- těného v řadě přímé, jeho manželem nebo sourozencem.

(4) Při výplatě pojistného plnění pojistitel postupuje v souladu s právními předpisy upra- vujícími daň z příjmů.

Článek X.

Omezení pojistného plnění

(1) Pojistitel je oprávněn snížit pojistné plnění až o jednu polovinu, došlo-li k pojistné události

a) v souvislosti s jednáním pojištěného, pro které byl pravomocně odsouzen; bylo-li toto jednání pojištěného úmyslné nebo pro společnost zvlášť nebezpečné, může pojistitel pojistné plnění snížit o více než polovinu,

b) v důsledku požití alkoholu, léků, omamných či toxických látek pojištěným,

c) v souvislosti s jednáním pojištěného, jímž jinému způsobil újmu na zdraví nebo smrt anebo jímž jinak hrubě porušil důležitý zájem společnosti nebo

d) nesplnil-li pojištěný nebo pojistník některou z povinností podle článku III. a toto jeho jed- nání mělo vliv na výši pojistného plnění.

(2) Osoba, které má smrtí pojištěného vzniknout právo na pojistné plnění, tohoto práva nenabude, způsobila-li pojištěnému smrt úmyslným trestným činem nebo se na spáchání takového trestného činu podílela a byla pro něj soudem pravomocně odsouzena. Až do nabytí právní moci rozsudku není pojistitel povinen plnit.

(3) Jestliže v důsledku nesprávných údajů sdělených pojistníkem nebo pojištěným pojis- titeli bylo chybně stanoveno pojistné, je pojistitel oprávněn snížit pojistné plnění v poměru výše pojistného, které bylo placeno, k výši pojistného, které mělo být placeno.

(4) Pojistitel má právo stanovit pro jednotlivá pojištění nejvyšší pojistné částky, na které lze pojištění sjednat. Přesáhne-li součet sjednaných pojistných částek pro stejný druh pojištění nebo stejné pojištěné riziko ze všech uzavřených pojistných smluv jednoho pojiště- ného nejvyšší pojistnou částku stanovenou pojistitelem a uvedenou v pojistné smlouvě, pojistitel poskytne pojistné plnění pouze z této nejvyšší pojistné částky.

Článek XI. Dynamizace pojištění

Je-li to v pojistné smlouvě životního nebo úrazového pojištění dohodnuto, je pojistitel v závislosti na vývoji oficiálně publikované míry inflace oprávněn upravovat výši pojistného a jemu odpovídající výši pojistných částek, a to podle zásad stanovených v pojistné smlouvě.

Článek XII.

Doručování písemností

(1) Písemnosti určené pojistníkovi, pojištěnému nebo oprávněným osobám předává pojistitel těmto osobám přímo nebo je zasílá prostřednictvím držitele poštovní licence na jejich poslední pojistiteli známou adresu anebo je na takovou adresu doručuje zaměstna- nec pojistitele či jiná jím pověřená osoba.

(2) Nebyl-li adresát písemnosti zastižen a nevyzvedl si písemnost, která byla uložena u držitele poštovní licence, ve stanovené dodací lhůtě, považuje se poslední den této lhůty za den doručení písemnosti adresátovi, i když se o jejím uložení nedozvěděl.

(3) Odepře-li adresát písemnost přijmout, považuje se písemnost za doručenou dnem, ve kterém bylo její přijetí odepřeno.

Článek XIII.

Závěrečná ustanovení

(1) Od všech ustanovení těchto všeobecných pojistných podmínek se lze odchýlit v pojistné smlouvě.

(2) Tyto všeobecné pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. září 2002 a jsou sou- částí těch pojistných smluv, které se na ně výslovně odvolávají a ke kterým jsou připojeny.

K-Vo-185-A 7/2002

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY

PRO KOMERČNÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

931

Článek I. Úvodní ustanovení

Pro komerční zdravotní pojištění, které sjednává Kooperativa, pojišťovna, a. s., Templová 747, Praha 1, zapsaná u rejstříkového soudu v Praze, spis. zn. B 1897, IČ 47116617 (dále jen „pojistitel“), platí příslušná ustanovení občanského zákoníku, všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob, tyto zvláštní pojistné podmínky a smluvní ujednání.

Článek II.

Druhy a podmínky pojištění

(1) V rámci komerčního zdravotního pojištění lze sjednat následující druhy pojištění

• pojištění pro případ pracovní neschopnosti,

• pojištění pro případ pobytu v nemocnici,

• pojištění pro případ úhrady stomatologické péče,

• pojištění pro případ úhrady prostředků zdravotnické techniky předepsaných v důsledku úrazu.

(2) Pojištění pro případ pracovní neschopnosti lze sjednat jen za podmínek, že pojištěný má

a) pravidelný příjem z pracovní činnosti, tj. buá ze zaměstnání či jiné závislé činnosti (dále jen „zaměstnanec“) nebo z podnikání či jiné samostatné výdělečné činnosti (dále jen „osoba samostatně výdělečně činná“),

b) trvalý pobyt na území České republiky.

(3) Ostatní druhy pojištění uvedené v odstavci 1 lze sjednat jen, má-li pojištěný trvalý pobyt na území České republiky.

Článek III.

Čekací doba

(1) Čekací doba činí

a) 6 měsíců pro případ úhrady stomatologické péče a pro případ pobytu v nemocnici z důvodu ošetření zubů, zhotovení zubních náhrad a provedení úkonů čelistní ortopedie a čelistní chirurgie,

b) 9 měsíců pro případ pobytu v nemocnici v souvislosti s těhotenstvím, potratem nebo porodem,

c) dva roky pro případ pracovní neschopnosti z důvodu nemoci nebo úrazu, které vznikly před počátkem pojištění a pro které byl pojištěný v období 5 let před počátkem pojištění léčen, lékařsky sledován nebo se v tomto období projevily jejich příznaky,

d) tři měsíce v ostatních případech.

(2) Pojistitel neplní za pojistné události, které nastanou v čekací době. To neplatí pro pojistné události vzniklé v důsledku úrazu, k němuž došlo během trvání pojištění.

(3) Čekací doba neplatí pro osoby, které na základě pojistné smlouvy, uzavřené s pojistitelem na komerční zdravotní pojištění, byly pojištěny jako nezletilé a které jsou pojištěny podle nové pojistné smlouvy uzavřené na toto pojištění po dosažení zletilosti takové osoby, a to nejpozději do tří měsíců po ukončení původního pojištění.

(4) Navazuje-li počátek pojištění téhož druhu (viz článek II. odst. 1) bezprostředně na zánik předchozího pojištění, započte se do čekací doby v novém pojištění doba trvání původního pojištění.

Článek IV.

Zánik pojištění

(1) Kromě způsobů zániku pojištění upravených v občanském zákoníku a v článku V. odst. 4 všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob zanikne komerční zdravotní pojištění rovněž

a) dnem, kdy pojištěný přestane mít trvalý pobyt na území České republiky,

b) v důsledku výpovědi pojistitele nebo pojistníka dané alespoň 6 týdnů před uplynutím pojistného období; pojištění zanikne posledním dnem pojistného období. Pojistitel není oprávněn pojištění vypovědět po uplynutí tří let od jeho počátku.

(2) Pojištění pro případ pracovní neschopnosti dále též zanikne

a) posledním dnem kalendářního měsíce, ve kterém pojištěný naposledy vykonával pracovní činnost, na základě které byl pojištěn (viz článek II. odst. 2 písm. a)), nebo ve kterém měl z takové činnosti naposledy pravidelný příjem, třebaže ji neukončil; pojištění rovněž takto zanikne, stane-li se zaměstnanec osobou samostatně výdělečně činnou (dále jen „OSVČ“) a naopak,

b) dnem, v němž je pojištěnému přiznán starobní důchod (včetně předčasného),

c) dnem, ve kterém pojištěný dosáhne věku 65 let,

d) dnem, v němž je pojištěný uznán plně nebo částečně invalidním podle zákona o důchodovém pojištění.

Článek V.

Výluky z pojistného plnění

Pojistitel neplní ze škodních událostí, které pojištěnému vznikly v důsledku

a) války, události podobné válce a občanské války,

b) občanských nepokojů (např. revoluce, vzpoura, povstání) a teroristických aktů (tj. násilné jednání motivované politicky, sociálně, ideologicky nebo nábožensky), na nichž se pojištěný aktivně podílel,

c) jeho úmyslného sebepoškození, jeho sebevraždy nebo jeho pokusu o sebevraždu,

d) jeho účasti jako řidiče nebo spolujezdce motorového vozidla na závodech či soutěžích nebo při přípravě na ně,

e) výkonu funkce pilota nebo jiného člena posádky vzdušného dopravního prostředku (s výjimkou výkonu této činnosti jako povolání na palubě dopravního letadla letecké společnosti přepravujícího osoby nebo náklad),

f) jeho létání se sportovním létajícím zařízením, bezmotorovými letadly a létání v balónech, seskoků a letů s padákem,

g) výkonu profesionální sportovní činnosti, horolezeckého sportu, sportovní činnosti v rámci nejvyšších celostátních soutěží v příslušném sportu s výjimkou šachů,

h) jeho činnosti jako speleologa, jeho výkonu povolání kaskadéra, krotitele šelem, pyrotechnika a profesionálního potápěče.

POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI

Článek VI.

Pojistná událost

(1) Pojistnou událostí je pracovní neschopnost pojištěného, za kterou se považuje takový stav pojištěného, který odpovídá dočasné pracovní neschop- nosti definované v příslušném obecně závazném právním předpisu a který je ošetřujícím lékařem pojištěného potvrzen na předepsaném tiskopisu vystave- ném podle tohoto právního předpisu (u pojištěných účastných nemocenského pojištění) nebo je ošetřujícím lékařem potvrzen na jiném dokladu (u pojiště- ných, kteří nejsou účastni nemocenského pojištění), za podmínky, že vznikl následkem nemoci nebo úrazu a že pojištěný v důsledku tohoto stavu po uvedenou dobu nevykonává své dosavadní zaměstnání, jinou závislou činnost, nepodniká ani nevykonává jinou samostatnou výdělečnou činnost.

(2) Jednou pojistnou událostí je nepřetržitá pracovní neschopnost, která vznikne v době trvání pojištění, a to bez ohledu na případnou změnu diagnózy během trvání pracovní neschopnosti. Je-li pojištěný po ukončení pracovní neschopnosti v následujícím kalendářním dni uznán znovu práce neschopným z důvodu téže nemoci nebo téhož úrazu (úrazového děje), považuje se tato pracovní neschopnost za pokračování předcházející pracovní neschopnosti.

(3) Vznik pojistné události je pojištěný povinen oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu, nejpozději však před uplynutím sjednané karenční doby. Nesplní-li pojištěný tuto povinnost v této lhůtě, pojistitel poskytne pojistné plnění až ode dne, ve kterém obdržel oznámení pojištěného o vzniku pojistné události.

Článek VII.

Pojistné plnění

(1) Pojistitel plní za pracovní neschopnost ode dne, který je lékařem stanoven jako její počátek, nejdříve však po uplynutí karenční doby stanovené v pojistné smlouvě. Pojistné plnění se vyplácí až do dne, kterým je pracovní neschopnost podle rozhodnutí lékaře ukončena, nejdéle však do dne, který odpovídá maximální době pracovní neschopnosti stanovené v „Oceňovací tabulce pro pojistné plnění za pracovní neschopnost následkem úrazu nebo nemoci“ (dále jen „oceňovací tabulka“), ne však déle než do 365. dne (včetně) od počátku pracovní neschopnosti.

(2) Z jedné pojistné události plní pojistitel nejdéle za dobu 365 dnů po odečtení karenční doby.

(3) Pojistitel je oprávněn doplňovat a měnit oceňovací tabulku v závislosti na vývoji lékařské vědy a praxe. Pojistník i pojištěný mají právo do oceňovací tabulky u pojistitele nahlížet.

(4) Je-li v oceňovací tabulce u příslušného tělesného poškození nebo nemoci uveden určitý požadavek (např. způsob léčení), je jeho splnění ze strany pojištěného podmínkou pro poskytnutí pojistného plnění za maximální dobu pracovní neschopnosti stanovenou pro toto tělesné poškození nebo nemoc. Není-li požadavek splněn, poskytne pojistitel pojistné plnění nejvýše za dobu, která odpovídá polovině uvedené maximální doby pracovní neschopnosti.

(5) Pojistné plnění za pracovní neschopnost stanoví pojistitel jako součin sjednané pojistné částky a počtu dnů pracovní neschopnosti, za které má pojištěný nárok na pojistné plnění, a to i v případě, že pracovní neschopnost byla uznána pro více nemocí nebo následků úrazů.

Článek VIII.

Pojistná částka

(1) Je-li sjednána pojistná částka nepřesahující

a) 100 Kč u zaměstnance a OSVČ, která je účastna nemocenského pojištění,

b) 200 Kč u OSVČ, která není účastna nemocenského pojištění, pojistitel nezjišťuje při uzavření pojistné smlouvy příjem pojištěného.

(2) Pokud je požadováno sjednání pojištění na pojistnou částku vyšší, než je uvedeno v odstavci 1, je pojištěný povinen prokázat výši svého příjmu dle článku IX. odst. 1. Pojistná částka se stanoví tak, aby nepřekročila nejvyšší pojistnou částku uvedenou v tabulce (viz příloha těchto zvláštních pojistných podmínek) pro průměrný měsíční příjem, který odpovídá příjmu pojištěného.

(3) Vykonává-li pojištěný několik pracovních činností, stanoví se pojistná částka s ohledem na výši jeho příjmu jen z jednoho zaměstnání či jiné závislé činnosti nebo jen z podnikání či jiné samostatné výdělečné činnosti, a to podle volby pojištěného.

(4) Zjistí-li pojistitel, že se během trvání pojištění snížil průměrný příjem pojištěného pod výši, na jejímž základě byla stanovena pojistná částka, je oprávněn snížit pojistnou částku a pojistné, a to tak, aby tyto odpovídaly sníženému příjmu pojištěného. Toto snížení provede pojistitel ode dne, který se svým číslem shoduje se dnem počátku pojištění a který nejblíže následuje po dni, ve kterém tuto skutečnost zjistil.

Článek IX.

Příjem pojištěného a způsob jeho dokládání

(1) Průměrným měsíčním příjmem pojištěného se rozumí

a) u zaměstnance hrubý příjem podle § 6 odst. 1 a 10 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, v platném znění, který připadá na jeden měsíc příslušného kalendářního čtvrtletí; příjem se dokládá potvrzením plátce mzdy o výši hrubého příjmu za kalendářní čtvrtletí předcházející dni vzniku pojistné události,

b) u OSVČ 25% z příjmu pojištěného dle § 7 odst. 1 a 2 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, v platném znění, který připadá na jeden měsíc příslušného zdaňovacího období; příjem se dokládá úředně ověřenou kopií přiznání k dani z příjmů fyzických osob za zdaňovací období předcházející dni vzniku pojistné události.

(2) Na žádost pojistitele je pojištěný povinen kdykoliv prokázat výši svého průměrného příjmu způsobem uvedeným v odstavci 1. Tato povinnost platí i pro pojištěného, který má pojistnou částku sjednanou ve výši uvedené v článku VIII. odst. 1. Dokud není tato povinnost splněna, pojistitel neposkytne pojistné plnění.

Článek X.

Povinnosti pojištěného

(1) Dlouhotrvající snížení průměrného příjmu (u zaměstnance snížení trvající déle než tři celé kalendářní měsíce, u OSVČ snížení trvající po dobu jednoho zdaňovacího období) alespoň o 20 % oproti příjmu, na základě kterého bylo pojištění sjednáno nebo změněno (s výjimkou snížení příjmu z důvodu pracovní neschopnosti), je pojištěný povinen bez zbytečného odkladu oznámit pojistiteli. Takovou povinnost nemá pojištěný, který má pojistnou částku sjednanou ve výši uvedené v článku VIII. odst. 1.

(2) Pojištěný je dále povinen bez zbytečného odkladu oznámit pojistiteli skutečnosti uvedené v článku IV. odst. 2 písm. a), b) a d), které jsou důvodem zániku pojištění.

Článek XI.

Výluky z pojistného plnění

(1) Kromě výluk uvedených v článku V. pojistitel dále neplní, je-li pojištěný uznán dočasně práce neschopným

a) z důvodu rizikového těhotenství, umělého přerušení těhotenství, potratu nebo porodu,

b) v době, kdy pečuje o dítě mladší 4 let a z tohoto důvodu nevykonává pracovní činnost, na základě které byl pojištěn,

c) z důvodu duševní poruchy nebo poruchy chování (diagnózy F00 až F99 podle mezinárodní statistické klasifikace nemocí); tato výluka neplatí, nastala-li duševní porucha nebo porucha chování následkem úrazu, k němuž došlo během trvání pojištění,

d) pro nemoc z povolání nebo pracovní úraz s výjimkou, kdy pojištěnému nevznikne nárok na odškodnění podle příslušného obecně závazného právního předpisu,

e) v souvislosti s doprovodem nezletilé osoby přijaté k pobytu v nemocnici.

(2) Pojistitel rovněž neplní, je-li pojištěný uznán dočasně práce neschopným a přitom pobývá

a) v zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie, hráčské nebo jiné závislosti,

b) v lázeňských léčebnách, ozdravovnách a sanatoriích,

c) v rehabilitačních zařízeních a ústavech, kromě těch případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a pojistitel s tímto léčebným pobytem vyjádřil předem písemný souhlas.

POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD POBYTU V NEMOCNICI

Článek XII.

Pojistná událost

(1) Pojistnou událostí je pobyt pojištěného na lůžkovém oddělení nemocnice na území České republiky, jde-li o z lékařského hlediska nezbytný pobyt v důsledku nemoci, úrazu, těhotenství, potratu nebo porodu.

(2) Pobyt pojištěného v nemocnici je z lékařského hlediska nezbytný, jestliže jeho ošetření nebo léčení musí být provedeno na lůžkovém oddělení nemocnice vzhledem k závažnosti onemocnění či úrazu nebo charakteru ošetření a léčení. Nezbytným není pobyt v nemocnici v případě, kdy pojiště- nému mohla být poskytnuta ambulantní péče.

(3) Pobyt v nemocnici se dále nepovažuje z lékařského hlediska za nezbytný a pojistitel za něj neplní, jde-li o pobyt

a) v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v ústavech a odděleních pro chronicky nemocné,

b) v léčebnách tuberkulózy a respiračních nemocí,

c) v ústavech sociální péče a ve zvláštních dětských odborných léčebných zařízeních,

d) v psychiatrických léčebnách a v jiných zdravotnických zařízeních v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu,

e) v zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie, hráčské nebo jiné závislosti,

f) ve vězeňských nemocnicích a na ošetřovnách vojenských útvarů,

g) v lázeňských léčebnách, ozdravovnách a sanatoriích,

h) v rehabilitačních zařízeních a ústavech, kromě těch případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení úrazu a pojistitel s tímto léčebným pobytem vyjádřil předem písemný souhlas.

(4) Jednou pojistnou událostí je nepřetržitý pobyt pojištěného v nemocnici. Za nepřetržitý pobyt v nemocnici se považuje pobyt pojištěného od jeho přijetí do nemocnice až do jeho propuštění.

(5) Vznik pojistné události je pojištěný povinen oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu, nejpozději však do tří dnů ode dne, ve kterém jeho pobyt v nemocnici začal. Nesplní-li pojištěný tuto povinnost v této lhůtě, je pojistitel oprávněn pojistné plnění přiměřeně snížit, a to podle toho, jaký vliv mělo opožděné oznámení pojistné události na možnost pojistitele přezkoumat důvod a průběh pobytu v nemocnici.

Článek XIII.

Pojistné plnění

(1) Za pobyt v nemocnici vyplatí pojistitel pojistné plnění ve výši součinu sjednané pojistné částky a počtu dnů pobytu v nemocnici, za které má být plněno. Toto pojistné plnění poskytne pojistitel nejvýše za dobu pobytu v nemocnici v délce 365 dnů po odečtení karenční doby, byla-li sjednána.

(2) Počet dnů pobytu v nemocnici stanoví pojistitel podle počtu půlnocí, které pojištěný v nemocnici stráví.

(3) Překročí-li délka pobytu v nemocnici dobu z lékařského hlediska nezbytně nutnou, může pojistitel plnit za kratší dobu, než je skutečná doba pobytu v nemocnici.

(4) Pojistné plnění za pobyt v nemocnici v souvislosti s těhotenstvím, potratem nebo porodem poskytne pojistitel nejvýše celkem za 20 dnů u téhož těhotenství, včetně porodu, resp. případného potratu.

(5) Při pobytu v nemocnici pojištěné nezletilé osoby s doprovodem stanoví pojistitel pojistné plnění – za dobu pobytu doprovázející osoby v nemocnici - z dvojnásobku sjednané pojistné částky, byla-li tato osoba uznána dočasně práce neschopnou ve smyslu článku VI. odst. 1.

Článek XIV.

Výluky z pojistného plnění

Kromě výluk uvedených v článku V. pojistitel dále neplní za pobyt pojiště- ného v nemocnici

a) z důvodu umělého přerušení těhotenství,

b) z důvodu provedení kosmetických úkonů, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné,

c) jako doprovodu hospitalizované nezletilé osoby,

d) související pouze s potřebou pečovatelské péče,

e) z důvodu operace, jejíž provedení bylo stanoveno příslušným odborným lékařem před počátkem pojištění a pojištěný o této skutečnosti věděl nebo mohl vědět při uzavření pojistné smlouvy.

POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD ÚHRADY STOMATOLOGICKÉ PÉČE

Článek XV. Pojistná událost

Pojistnou událostí je vynaložení nákladů za z lékařského hlediska nezbytně nutnou stomatologickou péči, která je pojištěnému poskytnuta zdravotnickým zařízením na území České republiky a není hrazena z veřejného zdravotního pojištění nebo je z něj hrazena jen částečně.

Článek XVI.

Pojistné plnění

(1) Výše a rozsah pojistného plnění z tohoto pojištění jsou stanoveny v pojistné smlouvě.

(2) U stomatologické péče, která je částečně hrazena z veřejného zdravot- ního pojištění, je pojistitel povinen hradit pouze tu část nákladů, kterou veřejné zdravotní pojištění nehradí.

(3) V případě poskytnutí pojistného plnění více pojistiteli z téže pojistné události, plní pojistitel pouze v poměru částky, kterou by byl povinen plnit, k částkám, které jsou jinak úhrnem povinni plnit všichni pojistitelé.

(4) Bylo-li poskytnuto pojistné plnění v případě škody, za kterou má pojištěný nárok na náhradu vůči třetí osobě, přechází tento nárok na pojistitele, a to až do výše jím poskytnutého pojistného plnění. Na pojistitele nepřecházejí nároky pojištěného vůči osobám, které s ním žijí ve společné domácnosti, s výjimkou případů, kdy tyto osoby způsobily škodu úmyslně, pod vlivem alkoholu nebo v souvislosti s úmyslným požitím léků, omamných či toxických látek.

Článek XVII.

Omezení pojistného plnění

(1) Při ošetření chrupu příbuzným pojištěného v řadě přímé, manželem nebo sourozencem, je pojistné plnění omezeno na úhradu prokázaných věcných nákladů.

(2) Přesahuje-li ošetření chrupu rozsah z lékařského hlediska nezbytně nutný, je pojistitel oprávněn pojistné plnění přiměřeně snížit.

(3) Vzdá-li se pojištěný bez souhlasu pojistitele nároku uvedeného v článku XVI. odst. 4 či práva, které tento nárok zajišťuje, pojistitel není povinen plnit až do výše, v jaké by pojištěný mohl získat náhradu.

Článek XVIII. Výluka z pojistného plnění

Pojistitel nehradí náklady za ošetření chrupu, které je zcela hrazeno z veřejného zdravotního pojištění.

POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD ÚHRADY PROSTŘEDKŮ ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PŘEDEPSANÝCH V DŮSLEDKU ÚRAZU

Článek XIX. Pojistná událost

Pojistnou událostí je vynaložení nákladů na nákup nebo pronájem lékařem předepsaných prostředků zdravotnické techniky, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění nebo jsou z něj hrazeny jen částečně a které pojištěný potřebuje v důsledku úrazu, k němuž dojde během trvání pojištění.

Článek XX.

Pojistné plnění

(1) Výše a rozsah pojistného plnění z tohoto pojištění jsou stanoveny v pojistné smlouvě.

(2) U prostředků zdravotnické techniky, které jsou částečně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, je pojistitel povinen hradit pouze tu část nákladů, kterou veřejné zdravotní pojištění nehradí.

(3) V případě pronájmu prostředku zdravotnické techniky hradí pojistitel náklady tohoto pronájmu, maximálně však do výše kupní ceny příslušného prostředku.

(4) V případě poskytnutí pojistného plnění více pojistiteli z téže pojistné události, plní pojistitel pouze v poměru částky, kterou by byl povinen plnit, k částkám, které jsou jinak úhrnem povinni plnit všichni pojistitelé.

(5) Bylo-li poskytnuto pojistné plnění v případě škody, za kterou má pojištěný nárok na náhradu vůči třetí osobě, přechází tento nárok na pojistitele, a to až do výše jím poskytnutého pojistného plnění. Na pojistitele nepřecházejí nároky pojištěného vůči osobám, které s ním žijí ve společné domácnosti, s výjimkou případů, kdy tyto osoby způsobily škodu úmyslně, pod vlivem alkoholu nebo v souvislosti s úmyslným požitím léků, omamných či toxických látek.

Článek XXI. Omezení pojistného plnění

Vzdá-li se pojištěný bez souhlasu pojistitele nároku uvedeného v článku XX. odst. 5 či práva, které tento nárok zajišťuje, pojistitel není povinen plnit až do výše, v jaké by pojištěný mohl získat náhradu.

Článek XXII. Výluka z pojistného plnění

Pojistitel nehradí náklady na nákup nebo pronájem prostředků zdravotnické techniky, které jsou zcela hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.

OBECNÁ A ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ

Článek XXIII. Úpravy pojistného

V komerčním zdravotním pojištění je pojistitel oprávněn, k výročnímu dni počátku pojištění, upravovat pojistníkovi pojistné na základě porovnání kalkukovaného a skutečného škodního průběhu jeho pojištění. Nesouhlasí-li pojistník s úpravou pojistného a nevypoví-li z tohoto důvodu pojištění podle ustanovení článku V. odst. 4 písm. c) všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob, pokračuje v pojištění s původní výší pojistného, avšak s upravenou pojistnou částkou stanovenou pojistitelem.

Článek XXIV.

Závěrečná ustanovení

(1) Od všech ustanovení těchto zvláštních pojistných podmínek se lze odchýlit v pojistné smlouvě.

(2) Tyto zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. září 2002 a jsou součástí těch pojistných smluv, které se na ně výslovně odvolávají a ke kterým jsou připojeny.

Příloha zvláštních pojistných podmínek pro komerční zdravotní pojištění

TABULKA PRO STANOVENÍ POJISTNÉ ČÁSTKY

U POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI

Průměrný měsíční příjem v Kč	Nejvyšší pojistná částka (v Kč)
	Zaměstnanec + OSVČ, která je účastna nemocenského pojištění	OSVČ, která není účastna nemocenského pojištění
do 18 000	100	200
18 001 - 20 000	150	250
20 001 - 22 500	200	300
22 501 - 27 500	250	350
27 501 - 30 000	300	400
30 001 - 32 500	400	500
32 501 - 35 000	500	600
35 501 - 40 000	600	700
40 001 - 45 000	000	000
45 001 - 50 000	700	800
50 001 - 55 000	750	850
55 001 - 60 000	000	000
60 001 - 65 000	900	1 000
65 001 - 75 000	1 000	1 100
75 001 - 85 000	1 200	1 300
85 001 - 95 000	1 350	1 450
95 001 - 105 000	1 500	1 600
105 001 - 115 000	1 700	1 800
115 001 - 125 000	1 800	1 900
125 001 - 130 000	1 850	1 950
více než 130 000	1 900	2 000

K-Vo-190-A 7/2002

ZVLASTNI POJISTNÉ PODMÍNKY PRO ZIVOTNI POJIŠTĚNÍ

950

Článek I. Úvodní ustanovení

Pro životní pojištění, které sjednává Kooperativa, pojišťovna, a. s., Templová 747, Praha 1, zapsaná u rejstříkového soudu v Praze, spis. zn. B 1897, IČ 47116617 (dále jen „pojistitel“), platí příslušná ustanovení občanského zákoníku, všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob, tyto zvláštní pojistné podmínky a smluvní ujednání. Pro pojištění uvedená v článku II. písm. d) až f) platí též příslušné zvláštní nebo doplňkové pojistné podmínky.

Článek II. Xxxxx pojištění

V rámci životního pojištění lze sjednat

a) pojištění pro případ smrti, pojištění pro případ dožití nebo pojištění pro případ smrti nebo dožití,

b) svatební pojištění nebo pojištění prostředků na výchovu dětí,

c) důchodové pojištění,

d) pojištění podle bodů a) a b) spojené s investičním fondem,

e) kapitalizaci,

f) pojištění pro případ úrazu nebo nemoci, je-li doplňkem pojištění podle výše uvedených bodů.

Článek III.

Podíl na zisku

(1) Podíl na zisku z finančního umístění aktiv, jejichž zdrojem jsou technické rezervy životních pojištění, použije pojistitel ke zvýšení rezervy pojistného životních pojištění.

(2) Vytvořený podíl na zisku přiznává pojistitel za dobu trvání pojištění. Zanikne-li pojištění pro neplacení běžného pojistného za další pojistné období nebo v důsledku výpovědi pojistníka, pojistitel nepřizná podíl na zisku za období posledních tří měsíců před zánikem pojištění.

(3) Přiznaný podíl na zisku vyplatí pojistitel po zániku pojištění, není-li v pojistné smlouvě dohodnuto jinak.

Článek IV.

Důsledky neplacení pojistného

(1) Nebylo-li běžné pojistné za další pojistné období zaplaceno do 6 měsíců ode dne jeho splatnosti, uplynutím této lhůty

a) rezervotvorné pojištění, u něhož bylo pojistné zaplaceno za kratší dobu než jeden rok nebo i za dobu delší, ale nebyla vytvořena kladná rezerva pojistného, a rizikové pojištění zanikne bez náhrady,

b) rezervotvorné pojištění, u něhož bylo pojistné zaplaceno alespoň za první rok trvání pojištění a byla vytvořena kladná rezerva pojistného, se změní na pojištění se sníženou pojistnou částkou nebo sníženým důchodem (redukce pojistné částky nebo důchodu) anebo se zkrácenou pojistnou dobou (redukce pojistné doby), a to bez povinnosti platit další pojistné; podmínkou je, že snížená pojistná částka dosáhne alespoň 5 000 Kč nebo snížený roční důchod alespoň 600 Kč,

c) rezervotvorné pojištění, u něhož bylo zaplaceno pojistné alespoň za první rok trvání pojištění, ale po provedení redukce podle písm. b) by snížená

pojistná částka nedosáhla 5 000 Kč nebo snížený roční důchod 600 Kč, zanikne bez náhrady s výjimkou případu, kdy byla vytvořena kladná rezerva pojistného; v takovém případě náleží pojistníkovi odbytné.

(2) Sníženou pojistnou částku, snížený roční důchod nebo zkrácenou pojistnou dobu stanoví pojistitel. Redukcí pojistné částky se původní pojištění (s výjimkou důchodového) změní na pojištění pro případ smrti nebo dožití se sníženou pojistnou částkou, kterou pojistitel vyplatí buá v případě smrti pojištěného nebo při jeho dožití se konce pojištění, a všechna doplňková pojištění zaniknou. Důchodové pojištění se redukcí důchodu změní na pojištění doživotního důchodu nebo doživotního důchodu s důchodem pro pozůstalé nebo doživotního důchodu s garantovanou dobou jeho výplaty, a to podle toho, jak bylo důchodové pojištění původně sjednáno. Redukcí důchodu zanikne pojištění invalidního důchodu, bylo-li sjednáno, jakož i případná doplňková pojištění.

(3) Redukce pojistné částky nebo důchodu anebo redukce pojistné doby je účinná počínaje dnem následujícím po dni, jehož uplynutím jinak pojištění zaniká pro neplacení pojistného.

(4) Pojistitel má právo na pojistné do zániku pojištění nebo do účinnosti redukce.

Článek V.

Odbytné

(1) Je-li u rezervotvorného pojištění s běžným pojistným, které trvalo alespoň jeden rok, zaplaceno pojistné alespoň za první rok jeho trvání a je vytvořena kladná rezerva pojistného nebo jde-li o rezervotvorné pojištění za jednorázové pojistné sjednané na dobu delší než jeden rok, u kterého bylo zaplaceno pojistné, či o pojištění, u něhož byla provedena redukce pojistné částky nebo důchodu, má pojistník při zániku pojištění nárok na odbytné s výjimkou zániku pojištění v důsledku pojistné události nebo podle § 802 občanského zákoníku. Odbytné nenáleží z pojištění s výplatou doživotního důchodu, ze kterého se již důchod vyplácí.

(2) Má-li pojistník při zániku rezervotvorného pojištění za jednorázové pojistné, k němuž bylo sjednáno doplňkové pojištění podle článku II. písm. f), nárok na odbytné ve smyslu odstavce 1, náleží mu odbytné i z tohoto doplňkového pojištění.

(3) Výši odbytného, která neodpovídá celkovému zaplacenému pojistnému, stanoví pojistitel. Před výplatou odbytného je pojistník povinen vrátit pojistiteli pojistku a kopii pojistné smlouvy. Pojistitel vyplatí odbytné do jednoho měsíce po obdržení těchto dokladů.

(4) Při výplatě odbytného pojistitel postupuje v souladu s právními předpisy upravujícími daň z příjmů.

Článek VI.

Zproštění od placení pojistného

(1) V životních pojištěních uvedených v článku II. písm. a) a b) s pojistným plněním ve formě jednorázové částky je pojistník zproštěn povinnosti platit běžné pojistné, stane-li se pojištěný během trvání pojištění, nejdříve však po dvou letech od uzavření pojistné smlouvy, plně invalidním podle zákona

o důchodovém pojištění. Uplynutí doby dvou let od uzavření pojistné smlouvy se nevyžaduje, stane-li se pojištěný plně invalidním v důsledku úrazu, k němuž došlo během trvání pojištění.

(2) V důchodovém pojištění (viz článek II. písm. c)) je pojistník zproštěn od placení běžného pojistného, bylo-li sjednáno doplňkové pojištění invalidního důchodu a pojištěnému vznikl nárok na jeho výplatu.

(3) Pojistník prokazuje plnou invaliditu pojištěného rozhodnutím o přiznání plného invalidního důchodu pojištěnému podle zákona o důchodovém pojištění nebo odborným lékařským posudkem o jeho plné invaliditě, který je pojistitelem uznán (nemá-li pojištěný nárok na plný invalidní důchod podle zákona o důchodovém pojištění). Tento způsob prokazování plné invalidity platí i pro články VIII. a IX.

(4) Zproštění pojistníka od placení pojistného počíná ode dne splatnosti pojistného nejblíže následujícího po dni, od kterého byl plný invalidní důchod podle zákona o důchodovém pojištění pojištěnému přiznán, ne však dříve, než ode dne splatnosti pojistného nejblíže následujícího po dni, ve kterém příslušný orgán rozhodl o přiznání plného invalidního důchodu. Prokazuje-li pojistník plnou invaliditu pojištěného odborným lékařským posudkem, který je pojistitelem uznán, počíná zproštění ode dne splatnosti pojistného nejblíže následujícího po dni, ve kterém pojistitel tento posudek obdržel.

(5) Podmínkou pro zproštění pojistníka od placení pojistného je zaplacení pojistného za celou dobu trvání pojištění až do dne splatnosti pojistného, od kterého má zproštění počít.

(6) Doba zproštění pojistníka od placení pojistného činí jeden rok. Prokáže- li pojistník způsobem uvedeným v odstavci 3, že plná invalidita pojištěného nadále trvá, prodlužuje se zproštění na další rok trvání pojištění. Zproštění vždy končí dnem bezprostředně předcházejícím dni splatnosti pojistného, který nejblíže následuje po dni, od něhož pojištěný přestal být plně invalidním, nejpozději končí uplynutím doby sjednané pro placení běžného pojistného.

(7) Pojistník je povinen bez zbytečného odkladu uvědomit pojistitele

o odnětí plného invalidního důchodu pojištěnému nebo o pominutí důvodů, pro které byl pojištěný uznán plně invalidním. Má-li nesplnění této povinnosti pojistníkem za důsledek jeho neoprávněné zproštění od placení pojistného, vztahuje se na pojistné, od jehož placení byl pojistník neoprávněně zproštěn, ustanovení článku IV., jestliže pojistník ve stanovené lhůtě toto pojistné nezaplatí.

(8) Bylo-li v pojistné smlouvě životního pojištění uvedeného v odstavci 1 a 2 sjednáno i doplňkové úrazové či jiné doplňkové pojištění, vztahuje se zproštění od placení pojistného i na běžné pojistné za takové pojištění, pokud nebylo v pojistné smlouvě dohodnuto jinak.

(9) Bylo-li v pojistné smlouvě dohodnuto, že pojistník je zproštěn od placení běžného pojistného, stane-li se sám plně invalidním, platí pro toto zproštění obdobně to, co je uvedeno v odstavcích 3 až 8.

Článek VII.

Pojistná událost

(1) Pojistnou událostí je

a) smrt pojištěného, dojde-li k ní během trvání pojištění,

b) skutečnost, že se pojištěný dožije dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění nebo jako počátek výplaty důchodu nebo

c) jiná skutečnost (např. pracovní neschopnost, pobyt v nemocnici, plná invalidita),

a to v závislosti na tom, co je uvedeno v pojistné smlouvě.

(2) Za pracovní neschopnost pojištěného se považuje takový stav pojištěného, který odpovídá dočasné pracovní neschopnosti definované v příslušném obecně závazném právním předpisu a který je ošetřujícím lékařem pojiště- ného potvrzen na předepsaném tiskopisu vystaveném podle tohoto právního předpisu (u pojištěných účastných nemocenského pojištění) nebo je ošetřují- cím lékařem potvrzen na jiném dokladu (u pojištěných, kteří nejsou účastni nemocenského pojištění), za podmínky, že vznikl následkem nemoci nebo úrazu a že pojištěný v důsledku tohoto stavu po uvedenou dobu nevykonává své dosavadní zaměstnání, jinou závislou činnost, nepodniká ani nevykonává jinou samostatnou výdělečnou činnost. Jednou pojistnou událostí je nepře- tržitá pracovní neschopnost, která vznikne v době trvání pojištění, a to bez

ohledu na případnou změnu diagnózy během trvání pracovní neschopnosti. Je-li pojištěný po ukončení pracovní neschopnosti v následujícím kalendářním dni uznán znovu práce neschopným z důvodu téže nemoci nebo téhož úrazu (úrazového děje), považuje se tato pracovní neschopnost za pokračování předcházející pracovní neschopnosti.

(3) Vznik pracovní neschopnosti je pojištěný povinen oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu, nejpozději však před uplynutím sjednané karenční doby. Nesplní-li pojištěný tuto povinnost v této lhůtě, pojistitel poskytne pojistné plnění až ode dne, ve kterém obdržel oznámení pojištěného o vzniku pojistné události.

(4) Pobytem pojištěného v nemocnici se rozumí jeho pobyt na lůžkovém oddělení nemocnice na území České republiky, jde-li o z lékařského hlediska nezbytný pobyt v důsledku nemoci, úrazu, těhotenství, potratu nebo porodu. Pobyt pojištěného v nemocnici je z lékařského hlediska nezbytný, jestliže jeho ošetření nebo léčení musí být provedeno na lůžkovém oddělení nemocnice vzhledem k závažnosti onemocnění či úrazu nebo charakteru ošetření a léčení. Nezbytným není pobyt v nemocnici v případě, kdy pojištěnému mohla být poskytnuta ambulantní péče.

Jednou pojistnou událostí je nepřetržitý pobyt pojištěného v nemocnici. Za nepřetržitý pobyt v nemocnici se považuje pobyt pojištěného od jeho přijetí do nemocnice až do jeho propuštění.

(5) Pobyt v nemocnici se dále nepovažuje z lékařského hlediska za nezbytný a pojistitel za něj neplní, jde-li o pobyt

a) v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v ústavech a odděleních pro chronicky nemocné,

b) v léčebnách tuberkulózy a respiračních nemocí,

c) v ústavech sociální péče a ve zvláštních dětských odborných léčebných zařízeních,

d) v psychiatrických léčebnách a v jiných zdravotnických zařízeních v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu,

e) v zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie, hráčské nebo jiné závislosti,

f) ve vězeňských nemocnicích a na ošetřovnách vojenských útvarů,

g) v lázeňských léčebnách, ozdravovnách a sanatoriích,

h) v rehabilitačních zařízeních a ústavech, kromě těch případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení úrazu a pojistitel s tímto léčebným pobytem vyjádřil předem písemný souhlas.

(6) Pobyt v nemocnici je pojištěný povinen oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu, nejpozději však do tří dnů ode dne, ve kterém jeho pobyt v nemocnici začal. Nesplní-li pojištěný tuto povinnost v této lhůtě, je pojistitel oprávněn pojistné plnění přiměřeně snížit, a to podle toho, jaký vliv mělo opožděné oznámení pojistné události na možnost pojistitele přezkoumat důvod a průběh pobytu v nemocnici.

Článek VIII.

Pojistné plnění

(1) Ze životního pojištění poskytne pojistitel pojistné plnění ve formě jednorázové částky nebo důchodu, a to podle ujednání v pojistné smlouvě.

V pojistné smlouvě lze dohodnout tyto formy důchodu

a) doživotní důchod náležející pojištěnému, dožije-li se dne uvedeného v pojistné smlouvě jako počátek výplaty důchodu,

b) invalidní důchod náležející pojištěnému, stane-li se plně invalidním v době trvání pojištění před počátkem výplaty doživotního důchodu,

c) důchod pro pozůstalé náležející oprávněné osobě, zemře-li pojištěný.

(2) Nárok na výplatu doživotního důchodu vznikne ode dne uvedeného v pojistné smlouvě jako počátek výplaty důchodu. Nárok na výplatu invalidního důchodu vznikne od prvního dne kalendářního měsíce následujícího po dni, od kterého byl pojištěnému přiznán plný invalidní důchod podle zákona o důcho- dovém pojištění, ne však dříve, než od prvního dne kalendářního měsíce následujícího po dni, ve kterém příslušný orgán rozhodl o přiznání plného invalidního důchodu. Prokazuje-li pojištěný plnou invaliditu odborným lékařským posudkem, který je pojistitelem uznán, vznikne nárok na výplatu důchodu od prvního dne kalendářního měsíce následujícího po měsíci, ve kterém pojistitel tento posudek obdržel. Nárok na výplatu důchodu pro pozůstalé vznikne od prvního dne kalendářního měsíce následujícího po měsíci, ve kterém pojištěný zemřel. Pojistitel důchod vyplácí vždy k prvnímu dni dohodnutého období a po dobu dohodnutou v pojistné smlouvě.

(3) Nebylo-li v pojistné smlouvě dohodnuto jinak, může pojištěný do vzniku nároku na výplatu doživotního důchodu nebo oprávněná osoba do vzniku nároku na výplatu důchodu pro pozůstalé požádat o odložení výplaty důchodu na pozdější dobu, o zkrácení dohodnuté doby výplaty důchodu nebo o jedno- rázové pojistné plnění místo výplaty důchodu. U důchodu pro pozůstalé může oprávněná osoba požádat o prodloužení dohodnuté doby výplaty důchodu. V těchto případech pojistitel upraví výši důchodu nebo důchod přepočte na jednorázové pojistné plnění. Po dobu odkladu výplaty doživotního důchodu na pozdější dobu nemá pojištěný nárok na výplatu invalidního důchodu.

(4) Ze životního pojištění (s výjimkou důchodového), u něhož byla provedena redukce pojistné částky, vyplatí pojistitel pojistné plnění ve výši snížené pojistné částky včetně přiznaného podílu na zisku

a) dožije-li se pojištěný dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění nebo

b) zemře-li pojištěný před tímto dnem.

Článek IX.

Dřívější výplata pojistného plnění

(1) V pojištění pro případ dožití a v pojištění pro případ smrti nebo dožití s pojistným plněním ve formě jednorázové částky, jehož výplata byla sjednána nejdříve od výročního dne počátku pojištění v roce, ve kterém se pojištěný dožije 60 let a současně nejdříve až po 60 kalendářních měsících trvání pojištění, může pojistník, je-li současně pojištěným, požádat o dřívější výplatu pojistného plnění pro případ dožití, vznikne-li mu přede dnem sjednaným jako konec pojištění nárok na starobní důchod nebo plný invalidní důchod nebo v případě, stane-li se plně invalidním podle zákona o důchodovém pojištění.

(2) V důchodovém pojištění, ve kterém výplata doživotního důchodu byla sjednána nejdříve od výročního dne počátku pojištění v roce, ve kterém se pojištěný dožije 60 let a současně nejdříve až po 60 kalendářních měsících trvání pojištění, může pojistník, je-li současně pojištěným, požádat o dřívější výplatu doživotního důchodu, vznikne-li mu před dosažením věku sjednaného pro výplatu doživotního důchodu nárok na starobní důchod nebo plný invalidní důchod nebo v případě, stane-li se plně invalidním podle zákona o důchodo- vém pojištění.

(3) Výši pojistného plnění poskytnutého před původně sjednaným datem výplaty stanoví pojistitel.

Článek X.

Výluky z pojistného plnění

(1) Pojistitel neplní za pracovní neschopnost nebo pobyt pojištěného v nemocnici, pokud pojištěnému vznikly v důsledku

a) války, události podobné válce nebo občanské války,

b) občanských nepokojů (např. revoluce, vzpoura, povstání) a teroristických aktů (tj. násilné jednání motivované zejména politicky, sociálně, ideologicky nebo nábožensky), na nichž se pojištěný aktivně podílel,

c) jeho úmyslného sebepoškození, jeho sebevraždy nebo jeho pokusu o sebe- vraždu,

d) jeho účasti jako řidiče nebo spolujezdce motorového vozidla na závodech či soutěžích nebo při přípravě na ně,

e) výkonu jeho funkce pilota nebo jiného člena posádky vzdušného dopravního prostředku (s výjimkou výkonu této činnosti jako povolání na palubě doprav- ního letadla letecké společnosti přepravujícího osoby nebo náklad),

f) jeho létání se sportovním létajícím zařízením, bezmotorovými letadly a létání v balónech, seskoků a letů s padákem,

g) jeho úrazu při výkonu profesionální sportovní činnosti, horolezeckého sportu, sportovní činnosti v rámci nejvyšších celostátních soutěží v příslušném sportu s výjimkou šachů,

h) jeho činnosti jako speleologa, jeho výkonu povolání kaskadéra, krotitele šelem, pyrotechnika a profesionálního potápěče.

(2) Pojistitel neplní za pracovní neschopnost pojištěného, je-li pojištěný uznán dočasně práce neschopným

a) z důvodu rizikového těhotenství, umělého přerušení těhotenství, potratu nebo porodu,

b) z důvodu duševní poruchy nebo poruchy chování (diagnózy F00 až F99 podle mezinárodní statistické klasifikace nemocí); tato výluka neplatí, nastala-li duševní porucha nebo porucha chování následkem úrazu, k němuž došlo během trvání pojištění,

c) pro nemoc z povolání nebo pracovní úraz, pokud byly odškodněny podle příslušného obecně závazného právního předpisu,

d) v souvislosti s doprovodem nezletilé osoby přijaté k pobytu v nemocnici.

(3) Pojistitel rovněž neplní za pracovní neschopnost pojištěného, je-li pojištěný uznán dočasně práce neschopným a přitom pobývá

a) v zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie, hráčské nebo jiné závislosti,

b) v lázeňských léčebnách, ozdravovnách a sanatoriích,

c) v rehabilitačních zařízeních a ústavech, kromě těch případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a pojistitel s tímto léčebným pobytem vyjádřil předem písemný souhlas.

(4) Pojistitel neplní za pobyt pojištěného v nemocnici

a) z důvodu umělého přerušení těhotenství,

b) z důvodu provedení kosmetických úkonů, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné,

c) jako doprovodu hospitalizované nezletilé osoby,

d) související pouze s potřebou pečovatelské péče,

e) z důvodu operace, jejíž provedení bylo stanoveno příslušným odborným lékařem před počátkem pojištění a pojištěný o této skutečnosti věděl nebo mohl vědět při uzavření pojistné smlouvy.

Článek XI.

Omezení pojistného plnění

(1) Zemře-li pojištěný v důsledku války, události podobné válce nebo občan- ské války, pojistitel nevyplatí oprávněné osobě pojistné plnění pro případ smrti pojištěného, ale pojistné plnění ve výši rezervy pojistného vytvořené ke dni smrti pojištěného. Totéž platí, zemře-li pojištěný v důsledku občanských nepo- kojů a teroristických aktů, na nichž se aktivně podílel.

(2) Zemře-li pojištěný v období do tří let od počátku pojištění následkem sebevraždy, pojistitel neposkytne pojistné plnění.

(3) Zemře-li pojištěný v období dvou měsíců od počátku pojištění v důsledku jiné skutečnosti než úrazu, pojistitel není povinen plnit.

Článek XII.

Pojistné plnění z pojištění pro případ smrti

(1) Zemře-li pojištěný během trvání pojištění, vyplatí pojistitel na základě písemného oznámení o pojistné události pojistné plnění sjednané pro případ smrti oprávněné osobě.

(2) Dožije-li se pojištěný dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění, zanikne pojištění bez náhrady, pokud nebylo v pojistné smlouvě dohodnuto jinak.

Článek XIII.

Pojistné plnění z pojištění pro případ dožití

(1) Dožije-li se pojištěný dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění nebo jako počátek výplaty důchodu, vyplatí pojistitel pojistné plnění sjednané pro případ dožití pojištěnému.

(2) Nedožije-li se pojištěný dne uvedeného v odstavci 1, zanikne pojištění bez náhrady, pokud nebylo v pojistné smlouvě dohodnuto jinak.

Článek XIV.

Pojistné plnění z pojištění pro případ smrti nebo dožití

(1) Zemře-li pojištěný během trvání pojištění, vyplatí pojistitel na základě písemného oznámení o pojistné události pojistné plnění sjednané pro případ smrti oprávněné osobě.

(2) Dožije-li se pojištěný dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění nebo jako počátek výplaty důchodu, vyplatí pojistitel pojistné plnění sjednané pro případ dožití pojištěnému.

Článek XV.

Pojistné plnění z pojištění pro případ pracovní neschopnosti

(1) V pojištění pro případ pracovní neschopnosti činí čekací doba tři měsíce. Vznikne-li pracovní neschopnost v důsledku úrazu, k němuž došlo během trvání pojištění, čekací doba se neuplatní.

(2) Pojistitel plní za pracovní neschopnost ode dne, který je lékařem stanoven jako její počátek, nejdříve však po uplynutí karenční doby stanovené v pojistné smlouvě. Pojistné plnění se vyplácí až do dne, kterým je pracovní neschopnost podle rozhodnutí lékaře ukončena, nejdéle však do dne, který odpovídá maximální době pracovní neschopnosti stanovené v „Oceňovací tabulce pro pojistné plnění za pracovní neschopnost následkem úrazu nebo nemoci“ (dále jen „oceňovací tabulka“) platné v době vzniku pojistné události, ne však déle než do 365. dne (včetně) od počátku pracovní neschopnosti.

(3) Z jedné pojistné události plní pojistitel nejdéle za dobu 365 dnů po odečtení karenční doby.

(4) Pojistitel je oprávněn doplňovat a měnit oceňovací tabulku v závislosti na vývoji lékařské vědy a praxe. Pojistník i pojištěný mají právo do oceňovací tabulky u pojistitele nahlížet.

(5) Je-li v oceňovací tabulce u příslušného tělesného poškození nebo nemoci uveden určitý požadavek (např. způsob léčení), je jeho splnění ze strany pojištěného podmínkou pro poskytnutí pojistného plnění za maximální dobu pracovní neschopnosti stanovenou pro toto tělesné poškození nebo nemoc. Není-li požadavek splněn, poskytne pojistitel pojistné plnění nejvýše za dobu, která odpovídá polovině uvedené maximální doby pracovní neschopnosti.

(6) Pojistné plnění za pracovní neschopnost stanoví pojistitel jako součin sjednané pojistné částky a počtu dnů pracovní neschopnosti, za které má pojištěný nárok na pojistné plnění, a to i v případě, že pracovní neschopnost byla uznána pro více nemocí nebo následků úrazů.

Článek XVI.

Zánik pojištění pro případ pracovní neschopnosti

Kromě způsobů zániku pojištění upravených v občanském zákoníku a ve všeobecných pojistných podmínkách pro pojištění osob zanikne pojištění pro případ pracovní neschopnosti také

a) dnem, v němž je pojištěnému přiznán starobní důchod (včetně předčas- ného),

b) dnem, ve kterém pojištěný dosáhne věku 65 let,

c) dnem, v němž je pojištěný uznán plně nebo částečně invalidním podle zákona o důchodovém pojištění.

Článek XVII.

Pojistné plnění z pojištění pro případ pobytu v nemocnici

(1) Za pobyt v nemocnici vyplatí pojistitel pojistné plnění ve výši součinu sjednané pojistné částky a počtu dnů pobytu v nemocnici, za které má být plněno. Toto pojistné plnění poskytne pojistitel nejvýše za dobu pobytu v nemoc- nici v délce 365 dnů po odečtení karenční doby, byla-li sjednána.

(2) Počet dnů pobytu v nemocnici stanoví pojistitel podle počtu půlnocí, které pojištěný v nemocnici stráví.

(3) Překročí-li délka pobytu v nemocnici dobu z lékařského hlediska nezbytně nutnou, může pojistitel plnit za kratší dobu, než je skutečná doba pobytu pojiště- ného v nemocnici.

(4) Pojistné plnění za pobyt v nemocnici v souvislosti s těhotenstvím, potratem nebo porodem poskytne pojistitel nejvýše celkem za 20 dnů u téhož těhotenství, včetně porodu, resp. případného potratu.

(5) Při pobytu v nemocnici pojištěné nezletilé osoby s doprovodem stanoví pojistitel pojistné plnění - za dobu pobytu doprovázející osoby v nemocnici - z dvojnásobku sjednané pojistné částky, byla-li tato osoba uznána dočasně práce neschopnou ve smyslu článku VII. odst. 2.

Článek XVIII. Úpravy pojistného

V pojištění pro případ pracovní neschonosti a v pojištění pro případ pobytu v nemocnici je pojistitel oprávněn, k výročnímu dni počátku pojištění, upravovat pojistníkovi pojistné na základě porovnání kalkulovaného a skutečného škodního průběhu jeho pojištění. Nesouhlasí-li pojistník s úpravou pojistného a nevypoví-li z tohoto důvodu pojištění podle ustanovení článku V. odst 4 písm.

c) všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob, pokračuje v pojištění s původní výší pojistného, avšak s upravenou pojistnou částkou stanovenou pojistitelem.

Článek XIX.

Závěrečná ustanovení

(1) Od všech ustanovení těchto zvláštních pojistných podmínek se lze odchýlit v pojistné smlouvě.

(2) Tyto zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. září 2002 a jsou součástí těch pojistných smluv, které se na ně výslovně odvolávají a ke kterým jsou připojeny.

K-Vo-186-A 7/2002