TISK
TISK
ULOŽIT
ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Masarykovo náměstí 1458, Xxxxxx Xxxxxxxxx 000 00 Xxxxxxxxx, Xxxxx xxxxxxxxx
IČO: 45534306, DIČ: CZ699000761
Zapsána v OR u KS Hradec Králové, oddíl B, vložka 567.
tel.: 000 000 000, fax: 000 000 000,
e-mail: xxxx@xxxxxxx.xx, xxx.xxxxxxx.xx
(dále jen „pojistitel“)
Životní pojištění
Žádost o výplatu pojistného plnění
při dožití konce pojistné doby
Pojišťovací zprostředkovatel
Xxxxx a příjmení
Název společnosti
Číslo
Osobní číslo
Pojistná smlouva
Číslo:
Produkt
Název:
Žádost prosím vyplňte nejdříve 2 měsíce před dožitím se konce pojistné doby.
Identifikace oprávněné osoby Oprávněná osoba je osoba, která má nárok na pojistné plnění.
Rodné číslo
Typ průkazu: -- Vyberte jednu z možností --
Platný do:
Místo narození
Stát místa narození Státní občanství
číslo
Příjmení
vydal (orgán/stát):
Jméno (a)
Titul
Obec
Pohlaví
muž
Stát
ČR
Telefon
žena
Adresa bydliště: Ulice a číslo popisné
PSČ
Jiný (uveďte) ....................................
Stát/y daňové rezidence (stát/y, kde je pojistník poplatníkem daní) Daňové identifikační číslo/čísla (Pro stát daňové rezidence ČR = Rodné číslo)
ČR Jiný/é (uveďte) .................................................................................................. Pro jiné státy (uveďte) ..........................................................................................................
Korespondenční adresa: Ulice a číslo popisné PSČ Obec E-mail
Politicky exponovaná osoba
ANO NE
Pokud ANO, uveďte statut politicky exponované osoby a v jakých obdobích
Vaše postavení nebo převažující profese
-- Vyberte jednu z možností --
Vrcholový managment/ředitel Ekonomická aktivita
Povolání nebo obor podnikání
Název zaměstnavatele
IČO
ANO NE
Možnosti výplaty pojistného plnění
Pokud se uvedené identifikační či jiné údaje pojistníka liší od údajů, které o něm pojistitel dosud eviduje, považuje se jejich uvedení v tomto formuláři za písemné oznámení jejich změny pojistiteli.
11 Z 3014
CSOBP0OH0000000
Označte, jakou část pojistného plnění a kam chcete poukázat.
Celková výše pojistného plnění po odečtení pohledávek a daně | |
Částka 1: Kč | Částka 2: |
Č. účtu: kód banky SS: VS: | Č. účtu: kód banky SS: VS: |
Jako mimořádné pojistné na pojistnou smlouvu Číslo poj. Produkt smlouvy | Jako mimořádné pojistné na pojistnou smlouvu Číslo poj. Produkt smlouvy |
Uveďte alokaci mimořádného pojistného v případě, že peníze poukazujete na pojistné smlouvy produktů: MAXIMAL, MAXIMAL 60, MAXIMAL 60 Z, MAXIMAL PROFIT, MAXIMAL PROFIT Z, MAXÍK nebo PENZE PRO Alokaci Vám doporučujeme provést ve stejném poměru, který jste si dle investičního profilu zvolil pro běžné pojistné, případně pro garantování výnosu alespoň ve výši minimálního vyhlášeného zhodnocení doporučujeme převedení 100 % prostředků do garantovaného fondu. | |
Alokace ve stejném poměru jako je běžné pojistné | Alokace ve stejném poměru jako je běžné pojistné |
Alokační poměr v % z částky | Alokační poměr v % z částky Konzervativní % Růstový % Garantovaný % Vyvážený % Akciový % Dynamický % |
Konzervativní % Růstový % Garantovaný % | |
Vyvážený % Akciový % Dynamický % | |
Na adresu poštovní poukázkou (Je nutné počítat s dobou dvou týdnů, než bude poukázka na uvedenou adresu doručena.) Adresa bydliště Jiná: Jméno a příjmení Xxxxx a č.p. PSČ Obec | |
Jiná výplata dle smluvních ujednání (např. výplata formou důchodu) | |
Identifikace zástupce oprávněné osoby
Zákonný zástupce
Rodné číslo
Opatrovník
Smluvní zástupce
Jiné:
Typ průkazu: -- Vyberte jednu z možností -- Platný do:
Místo narození
Stát místa narození Státní občanství
číslo
Příjmení
vydal (orgán/stát):
Jméno (a)
Titul
Adresa bydliště: Ulice a číslo popisné
PSČ
Obec
Pohlaví
muž
Stát
ČR
Telefon
žena
Jiný (uveďte) ................................
Stát/y daňové rezidence (stát/y, kde je oprávněná osoba poplatníkem daní) Daňové identifikační číslo/čísla (Pro stát daňové rezidence ČR = Rodné číslo)
ČR Jiný/é (uveďte) ........................................................................................ Pro jiné státy (uveďte) ................................................................................................................
Korespondenční adresa: Ulice a číslo popisné PSČ Obec E-mail
Politicky exponovaná osoba
ANO NE
Pokud ANO, uveďte statut politicky exponované osoby a v jakých obdobích
Prohlášení
Oprávněné osoby / zástupce oprávněné osoby
Prohlašuji, že jsem zástupcem výše uvedené oprávněné osoby a jsem oprávněn za ni požádat o výplatu pojistného plnění a určit dispozici výplaty.
Prohlašuji a svým podpisem níže stvrzuji, že
a) jsem byl před podpisem této žádosti, zcela v souladu s ustanovením čl. 13 a čl. 14 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), pojistitelem řádně a detailně (co do vysvětlení obsahu a významu všech jejich jednotlivých ustanovení) seznámen s Informacemi o zpracování osobních údajů (tzv. Informačním memorandem);
b) seznámení s Informačním memorandem jménem pojistitele provedla právě ta konkrétní fyzická osoba, která jménem pojistitele podepsala tuto žádost;
c) po seznámení s Informačním memorandem a před pod- pisem této žádosti mně byl dán naprosto dostatečný časový prostor pro vlastní seznámení se s Informačním memorandem a pro zodpovězení všech mých případných dotazů k Informačnímu memorandu;
d) beru na vědomí a jsem srozuměn s informací pojistitele o tom, že Informační memorandum je a bude k dispozici na internetových (webových) stránkách pojistitele na adrese xxx.xxxxxxx.xx nebo na vyžádání u té konkrétní fyzické osoby, která jménem pojistitele podepsala tuto žádost, anebo na kterémkoliv obchodním místě pojistitele.
Prohlašuji, že identifikační údaje oprávněné osoby/zástupce oprávněné osoby, včetně těch, které nebylo možno ověřit z průkazu totožnosti, jsou uvedeny pravdivě.
Beru na vědomí, že pokud tato žádost splní podmínky zahraničního oznamovaného účtu dle zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, mohou být údaje o mé osobě a pojistné smlouvě, ze které je poskytováno pojistné plnění, předávány správci daně.
Vyplňte v případě, že je oprávněná osoba shodná s pojistníkem. Zdroj příjmů (původ peněz použitých k úhradě pojistného) je:
mzda, příjmy z podnikání,
jiné ...................................................................................
Účel obchodu je:
.................................................................................................
Zdroj majetku (vyplňte, v případě výplaty nad 250.000,- Kč).
.-. -. . .V.y. .b.e. .r.t.e. .j.e. d. .n. .u. .z. .m.. .o. ž. .n. o. .s. t.í. .-.-..........................................................
Pojišťovacího zprostředkovatele
(osoby pověřené pojistitelem k převzetí žádosti):
Prohlašuji, že jsem v souladu se zákonem č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zaznamenal a ověřil identifikační údaje oprávněné osoby/ zástupce oprávněné osoby z výše uvedeného průkazu totožnosti a ověřil shodu podoby této osoby s vyobrazením v průkazu totožnosti, který je v této žádosti uveden.
V dne
Podpis pojišťovacího
zprostředkovatele:
Podpis oprávněné osoby/ zástupce oprávněné
Přílohy
osoby:
Plná moc Jiné: