SMLOUVA O DÍLO
SMLOUVA O DÍLO
číslo (doplní objednatel)
uzavřená podle ustanovení § 2586 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „občanský zákoník“)
mezi těmito smluvními stranami:
Česká republika - Správa státních hmotných rezerv
sídlem: Praha 5 – Malá Strana, Šeříková 616/1, PSČ 150 85 právně jednající: Xxx. Xxxxxxxx Xxxxx, ředitel Odboru zakázek
IČO: 48133990
DIČ: CZ48133990
bankovní spojení: Česká národní banka, pobočka Praha č. účtu: 85508881/0710
kontaktní osoba: Xxx. Xxxx Xxxxxxx, ředitelka Xxxxxx xxxxxxxxxxx telefon: 000 000 000
fax: 000 000 000
xxxxxx xxxxxxxx: 4iqaa3x
(dále jen „objednatel“)
a
Obchodní firma ………………………..……......
sídlem: ………………………………….
adresa pro doručování
(je-li odlišná od adresy sídla)
spisová značka: X 0000 vedená v ……………..
zastoupena: ………………………………….
IČO: ………………………………….
DIČ: ………………………………….
bankovní spojení: ………………………………….
číslo účtu: ………………………………….
osoba oprávněná
ve věcech technických: ………………………………….
telefon: ………………………………….
fax: ………………………………….
e-mail: ………………………………….
datová schránka: ………………………………….
Varianta pro podnikající fyzickou osobu, nezapsanou v obchodním rejstříku: jméno a příjmení, sídlo, IČO:
zapsaná v živnostenském rejstříku od …………..vedeném u Živnostenského úřadu v , evidenční číslo, číslo jednací ŽL
(dále jen „zhotovitel“)
(dále také společně „smluvní strany“)
Článek I. Účel smlouvy
1. Účelem této smlouvy je řešení havarijního stavu aktivního větrání buněk - levé strany výměnou reostatového spouštěče el. motoru 40kW v silu Správy státních hmotných rezerv Velká Bučina pro účely a k zajištění zákonné působnosti objednatele vyplývající ze zákona č. 97/1993 Sb., o působnosti Správy státních hmotných rezerv, ve znění pozdějších předpisů.
2. Touto smlouvou se realizuje veřejná zakázka, kterou objednatel zadal v zadávacím řízení pod č. j. 09239/17-SSHR s názvem 17-218 Zajištění opravy aktivního větrání buněk-levá strana“.
Článek II.
Předmět smlouvy a místo plnění
1. Zhotovitel se zavazuje provést na svůj náklad a nebezpečí pro objednatele dílo spočívající v opravě aktivního větrání buněk - levá strana výměnou reostatového spouštěče el. motoru 40kW a v úpravě rozvaděče ve stávající rozvodně sila (dále jen „dílo“) dle rozsahu uvedeného v technických podmínkách předmětu smlouvy v Příloze č. 1 této smlouvy.
2. Zhotovitel se zavazuje splnit svůj závazek ukončením a protokolárním předáním úplného díla v kvalitě obvyklé bez vad a nedodělků zjevně bránících předání a převzetí díla (dále jen „způsobilé dílo“) objednateli.
3. Objednatel se zavazuje způsobilé dílo převzít a zaplatit zhotoviteli sjednanou cenu.
4. Místem provedení díla a zároveň místem předání a převzetí díla je: Správa státních hmotných rezerv ČR
Silo Velká Bučina
komunikace s označením 240 Xxxxx Xxxxxx, žel. zastávka Velká Bučina, kat. území Velvary 779962, parc. číslo 994.
5. V rámci plnění předmětu smlouvy jsou osobami jednajícími za objednatele:
a. Kontaktní osoba uvedená v záhlaví smlouvy.
b. Kontaktní osoba objednatele, která je oprávněna k plnění povinností objednatele dle této smlouvy, je oprávněna písemně pověřit jiného zaměstnance objednatele. O tomto pověření je kontaktní osoba objednatele povinna písemně (i e-mailem) informovat kontaktní osobu zhotovitele. Kontaktní osoba objednatele nebo osoba, kterou kontaktní osoba objednatele písemně pověří, se zavazuje řádně dokončené způsobilé dílo převzít na základě oboustranně podepsaného Protokolu o předání a převzetí díla (dále také „protokol“).
6. Materiál potřebný k provedení díla je zakalkulován v ceně díla a zhotovitel je povinen jej zajistit a dodat.
Článek III. Doba plnění
1. Xxxxxx zahájení díla: do 3 pracovních dní po protokolárním předání místa plnění předmětu smlouvy na základě písemné výzvy objednatele.
Termín dokončení a předání díla: do 30 pracovních dnů od nabytí účinnosti této smlouvy.
2. Dílo je splněno jeho řádným provedením. Dílo bude provedeno, bude-li dokončeno a předáno objednateli. Má-li dílo vady či nedodělky zjevně bránící předání a převzetí díla a je tedy k předání nezpůsobilé, není objednatel povinen dílo převzít a smluvní strany si sjednají v protokolu, který společně sepíší, náhradní termín předání způsobilého díla.
3. Současně s předáním díla musí být předána následující dokumentace v českém jazyce:
- revize elektrozařízení,
- návod k obsluze,
- záruční list,
- protokol o zaškolení obsluhy,
- protokol o předání díla včetně protokolu o zkušebním provozu či provozní zkoušce.
4. Jestliže zhotovitel dokončí dílo před dohodnutým termínem, je objednatel povinen způsobilé dílo protokolárně převzít.
5. Nebezpečí škody přechází ze zhotovitele na objednatele v okamžiku převzetí způsobilého díla objednatelem.
Článek IV.
Xxxx za dílo a platební podmínky
1. Xxxx za dílo je cenou smluvní a je dána nabídkou zhotovitele ze dne ………………
a to položkovým rozpočtem -– Příloha č. 2. této smlouvy.
A. cena za dílo byla stanovena jako cena pevná ve výši Kč bez DPH
(slovy korun českých),
Pozn.: u neplátců DPH bude tato kupní cena bez DPH kupní cenou celkem.
B. DPH ve výši Kč
(slovy korun českých),
C. celková cena za dílo tedy činí Kč včetně DPH
(slovy korun českých).
2. Tato cena se sjednává dohodou smluvních stran, v souladu se zákonem č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů, jako cena maximální a nejvýše přípustná cena za celý předmět plnění a zahrnuje všechny daně, poplatky, cla a náklady zhotovitele nutné k provedení celého díla v rozsahu, kvalitě a způsobem požadovaným objednatelem, podle podmínek stanovených v této smlouvě. Zhotovitel nemůže žádat změnu ceny proto, že si dílo vyžádalo jiné úsilí nebo jiné náklady, než bylo předpokládáno.
3. Smluvní strany se dohodly na bezhotovostním způsobu placení na základě daňových dokladů – faktur vystavených zhotovitelem a doručených objednateli na adresu uvedenou v záhlaví této smlouvy.
4. Cena za dílo již zahrnuje veškeré daně, cla, poplatky a veškeré další výdaje spojené s provedením díla, včetně všech nákladů zhotovitele na dopravu do míst plnění a zaškolení obsluh v místě plnění.
5. Dnem uskutečnění zdanitelného plnění při provádění díla je den vystavení daňového dokladu – faktury. Lhůta splatnosti faktury je 21 kalendářních dnů od jejího doručení objednateli, přičemž za den zaplacení se považuje den, kdy je fakturovaná částka připsána
na účet zhotovitele.
6. Faktura musí obsahovat veškeré náležitosti stanovené zákonem č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, ve znění pozdějších předpisů. Dále je zhotovitel povinen v daňovém dokladu (faktuře) uvést číslo smlouvy, které vždy určuje objednatel a toto číslo je uvedeno v záhlaví této smlouvy. V případě, že faktura nebude úplná nebo nebude obsahovat zákonem předepsané náležitosti, je objednatel oprávněn ji vrátit zhotoviteli s tím, že zhotovitel je následně povinen vystavit novou bezvadnou a úplnou fakturu s novým termínem splatnosti. V takovém případě počne běžet doručením nové faktury objednateli nová lhůta splatnosti.
7. Xxxxxxxxxxx se neposkytuje žádná záloha. Právo na zaplacení ceny díla vzniká zhotoviteli provedením díla, tj. tehdy, je-li způsobilé dílo řádně dokončeno a protokolárně předáno objednateli.
8. Zhotovitel prohlašuje, že účet uvedený v záhlaví této smlouvy je a po celou dobu trvání smluvního vztahu bude povinným registračním údajem dle zákona č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, ve znění pozdějších předpisů.
Článek V.
Práva a povinnosti smluvních stran
1. Xxxxxxxxxx je xxxxxxx dílo provést na svůj náklad a na své nebezpečí v době stanovené článkem lIl. této smlouvy.
2. Xxxxxxxxxx odpovídá za to, že dílo má v době předání objednateli vlastnosti stanovené příslušnými předpisy, technickými normami vztahujícími se na provádění díla dle této smlouvy, popř. vlastnosti obvyklé. Dále zhotovitel odpovídá za to, že dílo je kompletní ve smyslu obvyklého rozsahu, splňuje určenou funkci a odpovídá požadavkům sjednaným ve smlouvě.
3. Zhotovitel odpovídá za vhodnost použitých materiálů a technologií.
4. Objednatel může kdykoli průběžně kontrolovat provádění díla.
Článek VI.
Záruka za jakost a odpovědnost za vady
1. Zhotovitel poskytuje objednateli záruku na provedené dílo po dobu 36 měsíců. Dílo musí být po dobu záruky způsobilé pro použití k obvyklému účelu, tj. ke spouštění levé větve aktivního větrání sila. Záruka počíná běžet ode dne protokolárního odevzdání způsobilého díla a jeho převzetí objednatelem.
2. Xxxxxxxxxx přejímá závazek, že jím provedené dílo bude po dobu 84 měsíců od jeho převzetí objednatelem splňovat veškeré požadavky na kvalitu odpovídající účelu smlouvy, právním předpisům a technickým normám.
3. Pro záruku za jakost díla platí obdobně ustanovení § 2113 až 2115 občanského zákoníku.
4. Dílo má vady, neodpovídá-li ujednání této smlouvy.
5. Odstranění vad díla v záruční době je zhotovitel povinen provádět bezplatně.
6. Objednatel uplatní záruku u zhotovitele písemně v souladu s čl. XII. odst. 3. a v oznámení uvede, v čem vady spočívají. Zhotovitel je povinen po dobu trvání záruky bezplatně odstranit ohlášené vady do 30 dnů od doručení reklamace nebo ve lhůtě sjednané
s objednatelem.
7. Xxxxxx z vad díla se nedotýkají nároku objednatele na náhradu škody nebo smluvní pokuty.
8. V případě, že zhotovitel neodstraní vady díla, které vůči němu písemně uplatnil objednatel, má objednatel právo tyto odstranit vlastními silami nebo je nechat odstranit a náklady, které mu tím vzniknou uplatnit vůči zhotoviteli a to i v případě, že neodstranění vad bude mít za následek odstoupení od smlouvy podle článku X., odst. 2., bod e) této smlouvy. Zhotovitel se podpisem této smlouvy zavazuje tyto náklady objednateli uhradit.
Článek VII.
Vlastnické právo k předmětu díla
1. Smluvní strany se dohodly, že převzetím způsobilého díla nebo jeho části objednatelem je vlastníkem zhotovovaného díla a jeho oddělitelných částí i součástí objednatel. K přechodu vlastnického práva k předmětu díla ze zhotovitele na objednatele dochází okamžikem jeho převzetím objednatelem na základě protokolu.
2. Zhotovitel odpovídá v plné výši za veškeré škody způsobené objednateli i třetím osobám porušením povinností vyplývajících z této smlouvy či právních předpisů, jakož i škodu způsobenou vadným provedením díla nebo jiným porušením závazku zhotovitele.
Článek VIII. Náhrada škody
1. Každá ze stran nese odpovědnost za způsobenou škodu v rámci platných právních předpisů a této smlouvy. Obě smluvní strany se zavazují k vyvinutí maximálního úsilí k předcházení škodám a k minimalizaci vzniklých škod.
2. Žádná ze smluvních stran není v prodlení a ani nemá povinnost nahradit škodu způsobenou porušením svých povinností vyplývajících z této smlouvy, bránila-li jí v jejich splnění některá z překážek vylučujících povinnost k náhradě škody ve smyslu § 2913 odst. 2 občanského zákoníku. Smluvní strany se zavazují upozornit druhou smluvní stranu bez zbytečného odkladu na vzniklé okolnosti vylučující odpovědnost bránící řádnému plnění této smlouvy.
Článek IX.
Smluvní pokuta a úrok z prodlení
1. Smluvní strany se dohodly na těchto smluvních pokutách:
a) V případě, že bude zhotovitel v prodlení s termínem dokončení či předání způsobilého díla, dopouští se tím porušení smlouvy, za které je povinen zaplatit objednateli smluvní pokutu ve výši 0,5 % z celkové ceny za dílo bez DPH za každý započatý den prodlení.
b) V případě, že zhotovitel neodstraní vady a nedodělky bránící předání a převzetí díla v náhradním termínu dohodnutém dle čl. III. odst. 2., je zhotovitel povinen zaplatit objednateli smluvní pokutu ve výši 0,3% z celkové ceny za dílo bez DPH za každý započatý den prodlení s odstraněním všech vad a nedodělků.
c) V případě prodlení zhotovitele s odstraňováním vad uplatněných objednatelem v záruční době je zhotovitel povinen zaplatit objednateli smluvní pokutu ve výši 0,3% z celkové ceny za dílo bez DPH za každou jednotlivou vadu a započatý den prodlení.
2. Smluvní pokuty jsou splatné 14 den ode dne doručení písemné výzvy objednatele k jejich úhradě, není-li ve výzvě uvedena lhůta delší.
3. Smluvní strany výslovně sjednávají, že objednatel je oprávněn započíst smluvní pokuty dle čl. 1 písm. a) a b) na úhradu celkové ceny za dílo bez DPH dle čl. IV.
4. Smluvní strany se dohodly, že v případě prodlení s úhradou oprávněně vystavené faktury je strana, které je faktura určena, povinna oprávněné straně zaplatit rovněž úrok z prodlení z dlužné částky v zákonné výši stanovené příslušným nařízením vlády.
5. Zhotovitel prohlašuje, že všechny smluvní pokuty dle této smlouvy včetně jejich výše považuje vzhledem k významu povinností (závazků), k jejichž zajištění byly dohodnuty, za přiměřené.
6. Smluvní strany výslovně sjednávají, že úhradou smluvní pokuty nebude dotčeno právo objednatele na náhradu škody vzniklé z porušení povinnosti, ke kterému se smluvní pokuta vztahuje, v plné výši.
Článek X. Zánik smlouvy
1. Smluvní vztah založený touto smlouvou zaniká:
• splněním závazku,
• odstoupením od smlouvy,
• dohodou smluvních stran na základě oboustranně podepsaného dodatku k této smlouvě.
2. Smluvní strany jsou oprávněny odstoupit od této smlouvy z důvodů podstatných porušení uvedených v občanském zákoníku nebo z důvodů porušení uvedených v této smlouvě, pokud podstatné porušení této smlouvy dle občanského zákoníku, které je důvodem pro odstoupení od smlouvy, nebylo způsobeno okolnostmi vylučujícími odpovědnost dle ustanovení § 2913 občanského zákoníku.
3. Zjistí-li objednatel vady, může požadovat, aby zhotovitel zajistil nápravu, neučiní-li tak zhotovitel v době přiměřené či době objednatelem jinak stanovené, může objednatel od smlouvy odstoupit.
4. Smluvní strany se dále dohodly, že prodlení zhotovitele s dokončením či předáním díla nebo dodání vadného díla považují za podstatné porušení smlouvy a objednatel má v tomto případě právo od této smlouvy odstoupit.
5. Objednatel je dále oprávněn odstoupit od smlouvy v případě, že zhotovitel:
a) je v prodlení s realizací díla 15 kalendářních dní a více,
b) porušil povinnost stanovenou dle čl. IV. odst. 8.,
c) postupuje při provádění díla v rozporu s ujednáními této smlouvy nebo s pokyny oprávněného zástupce objednatele,
d) neoprávněně zastavil či přerušil práce na díle,
e) neodstranil vady před předáním díla ve stanovené lhůtě,
f) není osvědčena shoda u výrobků a technologií na realizovaném díle.
6. Smluvní strany se dohodly, že při prodlení objednatele se zaplacením celkové kupní ceny za dílo má zhotovitel právo od této smlouvy odstoupit.
7. Odstoupení od smlouvy musí být učiněno písemně v souladu s čl. XII. odst. 3. Účinky odstoupení od smlouvy nastávají dnem doručení písemného oznámení o odstoupení druhé smluvní straně.
8. Smluvní strany se dohodly, že v případě odstoupení od smlouvy budou do 30 kalendářních dnů od jeho účinnosti vyrovnány vzájemné závazky a pohledávky, plynoucí z této smlouvy.
Článek XI. Ostatní ujednání
1. Xxxxxxxxxx prohlašuje, že se seznámil s rozsahem díla, je schopen dílo ve smluvené lhůtě dodat a veškeré náklady spojené se zhotovením díla jsou zahrnuty v ceně díla.
2. Smluvní strany se zavazují v plném rozsahu zachovávat povinnost mlčenlivosti a povinnost chránit důvěrné informace, o nichž se dozvěděly v souvislosti s uzavřením této smlouvy. Smluvní strany se zavazují dodržovat povinnosti vyplývající z této smlouvy a též příslušných právních předpisů, zejména povinnosti vyplývající ze zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Smluvní strany se v této souvislosti zavazují poučit veškeré osoby, které se na jejich straně budou podílet na plnění této smlouvy.
3. Zhotovitel je povinen zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, které podléhají utajení dle zákona č. 412/2005 Sb., o ochraně utajovaných informací a o bezpečnostní způsobilosti, ve znění pozdějších předpisů.
4. Xxxxxxxxxx souhlasí s tím, aby tato smlouva, včetně jejích případných dodatků, byla uveřejněna na internetových stránkách objednatele. Údaje ve smyslu § 218 odst. 3. zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů, budou znečitelněny (ochrana informací a údajů dle zvláštních právních předpisů). Smlouva se včetně jejích případných dodatků vkládá do registru smluv vedeného podle zákona č. 340/2015 Sb., o zvláštních podmínkách účinnosti některých smluv, uveřejňování těchto smluv a o registru smluv, (zákon o registru smluv), ve znění pozdějších předpisů. Uveřejnění smlouvy zajišťuje objednatel.
5. Zhotovitel souhlasí, aby objednatel poskytl část nebo celou tuto smlouvu v případě žádosti o poskytnutí informace podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů.
6. Zánikem této smlouvy z jakéhokoliv důvodu nemohou být dotčena vzájemná plnění, pokud byla řádně poskytnuta a byla již akceptována dle této smlouvy před účinností zániku této smlouvy, ani práva a nároky z takových plnění vyplývající.
Článek XII.
Závěrečná ustanovení
1. Smluvní strany se dohodly, že další skutečnosti touto smlouvou neupravené se řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku.
2. Veškeré změny nebo doplňky této smlouvy (včetně změny bankovního spojení, změny sídla, změny právně jednající osoby nebo zastoupení smluvní strany atd.) jsou vázány na souhlas smluvních stran a mohou být provedeny, včetně změn příloh, po vzájemné dohodě obou smluvních stran pouze formou písemného dodatku k této smlouvě. Smluvní dodatky musí být řádně označeny, pořadově vzestupně číslovány, datovány a podepsány oprávněnými zástupci obou smluvních stran. Nemůže jít k tíži smluvní strany, které nebyl
v souladu s touto smlouvou zaslán dodatek ohledně změny údajů v záhlaví smlouvy, že i nadále užívá při komunikaci s druhou smluvní stranou údaje původně uvedené. Jiná ujednání jsou neplatná.
3. Smluvní strany sjednávají pravidla pro doručování vzájemných písemností tak, že písemnosti se zasílají v elektronické podobě prostřednictvím datových schránek. Nelze-li použít datovou schránku, zasílají se doporučeně prostřednictvím provozovatele poštovních služeb na adresu uvedenou v záhlaví této smlouvy.
4. Tato smlouva je vyhotovena v 5 (slovy: pěti) stejnopisech, z nichž 4 obdrží objednatel a 1 zhotovitel.
5. Tato smlouva je platná a nabývá účinnosti dnem, kdy podpis připojí smluvní strana, která ji podepisuje jako poslední.
6. Smluvní strany prohlašují, že se s obsahem této smlouvy před jejím podpisem řádně seznámily a na důkaz toho připojují oprávnění zástupci smluvních stran své podpisy.
7. Nedílnou součástí smlouvy jsou tyto přílohy:
Příloha č. 1 – Technické podmínky předmětu smlouvy Příloha č. 2 – Položkový rozpočet
V Praze dne: V dne:
Za objednatele: Za zhotovitele:
Česká republika – Správa
státních hmotných rezerv ………………
…………………………………………… ………………………………….
Xxx. Xxxxxxxx Xxxxx (titul, jméno, příjmení, funkce, podpis) ředitel Odboru zakázek
Příloha č. 1 smlouvy
TECHNICKÉ PODMÍNKY PŘEDMĚTU SMLOUVY
Zadavatel požaduje náhradu reostatového spouštěče 40 kW el. motoru pro aktivní větrání skladovacích buněk v levé části sila. Součástí plnění je rovněž úprava rozvaděče ve stávající rozvodně sila.
Předmět veřejné zakázky zahrnuje tyto práce:
- Demontáž starého stykače montáž nového - 2 pracovníci
- Montáž soft startu - 2 pracovníci
- Úpravu ve stávající rozvodně tzn. výměna stykače 100A a montáž nového stykače 115A
- Doprava
- Revizi zhotovené práce
Příloha č. 2 smlouvy
Položkový rozpočet
pro veřejnou zakázku
„17-218 Zajištění opravy aktivního větrání buněk-levá strana“
Zadavatel: Česká republika – Správa státních hmotných rezerv Šeříková 616/1,150 85 Praha 5 - Malá Strana, IČO: 48133990
Položky | Počet/ks | Cena za 1ks | Cena celkem v Kč bez DPH | Cena celkem v Kč s DPH | ||||
A. Materiál | ||||||||
stykač 115A | 1 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
reostatový spouštěč el. motoru 40kW | 1 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
OPVVP odpojovač pojistky | 1 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
PV 10 1 A | 1 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
Svorkovnice RSA PEN 70A ZŽ | 2 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
Svorkovnice RSA bílá | 6 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
Svorkovnice RSA 2,5 bílá | 2 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
MS 495-90 tepelná a zkratová ochrana | 1 | ……………… | ||||||
…………… | …………………. | |||||||
Soft starter PSE 000-000-00 | 1 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
Kontrolky 230 V | 3 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
Xxxxxxxx vývodka V TEC 42 | 2 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
Xxxxxxxx vývodka V TEC 13 | 2 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
Vodiče pro vydrátování rozvaděče | ……∗ | …………… | …………………. | ……………… | ||||
CENA CELKEM | …………… | …………………. | ……………… | |||||
B. Práce | ||||||||
Demontáž starého stykače montáž nového - 2 pracovníci | 1 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
Montáž soft startu - 2 pracovníci | 1 | |||||||
Úprava ve stávající rozvodně tzn. výměna stykače 100A a montáž nového stykače 115A | 1 | …………… | …………………. | ……………… | ||||
Doprava | 2 | …………… | …………………. | ……………… |
Revize zhotovené práce | 1 | …………… | …………………. | ……………… |
CENA CELKEM | X | …………… | …………………. | ……………… |
CENA CELKEM ZA A+B | X | ……….. | ……………… | ……………… |
∗ Doplní účastník dle použitého zařízení
V …………………… dne ………………………
……………………………………… razítko, jméno a podpis osoby oprávněné jednat jménem účastníka