SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

číslo smlouvy: ….............. / 20...... / …......... / ….......

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

uzavřená podle § 2636 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů („OZ“),

mezi

ReMeKo s.r.o.

se sídlem Xxxxxx Xxxxxx 0000/00, 000 00 Xxxxx 0

IČO: 080 81 182

zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl C, vložka 312664 e-mail: xxxxxxxxxx@xxxxx.xxx

(„Poskytovatel“) a

jméno a příjmení: ….................................................................................

datum narození: ….................................................................................

r. č.: ….................................................................................

bydliště: ….................................................................................

zdravotní pojišťovna: ….................................................................................

email: ….................................................................................

tel. č.: ….................................................................................

jméno a příjmení zákonného

zástupce/opatrovníka: ….................................................................................

(„Pacient")

VZHLEDEM K TOMU, ŽE:

(A) Poskytovatel je právnickou osobou, která je v souladu s právním řádem České republiky oprávněna poskytovat zdravotní služby v oboru neurologie a fyzioterapie, se specializací na metodu impedanční terapie;

(B) Pacient je fyzickou osobou, která má zájem o poskytování zdravotních služeb ze strany Poskytovatele;

SJEDNÁVAJÍ SMLUVNÍ STRANY NÁSLEDUJÍCÍ:

1. PŘEDMĚT SMLOUVY

1.1 Poskytovatel se zavazuje za podmínek stanovených touto smlouvou poskytovat Pacientovi zdravotní služby ve smyslu zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování

(zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, a to v oblasti neurologie a fyzioterapie, včetně metody impedanční terapie, a s tím související komplexní management Pacienta dle jeho diagnostických potřeb („Zdravotní služby“).

1.2 Pacient se zavazuje za poskytování Zdravotních služeb dle této smlouvy hradit Poskytovateli odměnu dle ceníku, který tvoří přílohu č. 1 této smlouvy („Ceník“).

1.3 Pacient potvrzuje svou vědomost o tom, že Zdravotní služby poskytované Poskytovatelem v souladu s touto smlouvou představují výlučně zdravotní služby, které nebudou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

2. POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

2.1 Pacient je povinen před začátkem poskytování Zdravotních služeb:

a) vyplnit dotazník týkající se zdravotního stavu a léčby Pacienta, který tvoří přílohu č. 2 této smlouvy („Dotazník zdravotního stavu a léčby“);

b) vyplnit dotazník bolesti, který tvoří přílohu č. 3 této smlouvy („Dotazník bolesti“);

c) podstoupit magnetickou rezonanci páteře, resp. té její části, která je postižena zdravotními potížemi, které mají být ze strany Poskytovatele léčeny vyšetřovacím protokolem – SAG T2, 3D space 1 mm, TRA T2w 3D space 1 mm;

d) podstoupit vyšetření krve podle určení Poskytovatele;

e) podstoupit měření vodivosti kožního krytu (měření impedance kůže) prostřednictvím zpětnovazební reakce organismu na specifický elektrický impuls (SEI) v počtu od 3 (tří) do 6 (šesti) měření;

f) podstoupit případná jiná vyšetření potřebná pro jednoznačné stanovení diagnózy Pacienta ze strany Poskytovatele.

2.2 Na základě vyšetření dle odst. 2.1 Poskytovatel rozhodne o tom, zda budou Pacientovi poskytnuty Zdravotní služby:

a) s impedanční terapií, přičemž v takovém případě bude Pacient zařazen do rehabilitačního plánu dle přílohy č. 4 této smlouvy („Rehabilitační plán“), nebo

b) bez impedanční terapie z důvodů kontraindikací, přičemž v takovém případě vyhotoví Poskytovatel pro Pacienta individuální rehabilitačně-léčebný plán dle přílohy č. 5 této smlouvy („Rehabilitačně-léčebný plán“).

2.3 Pacient je povinen v průběhu poskytování Zdravotních služeb podstoupit na základě pokynu Poskytovatele následující kontrolní vyšetření, a to:

a) magnetickou rezonanci páteře, resp. té její části, která je postižena zdravotními potížemi, které jsou ze strany Poskytovatele léčeny, přičemž:

i) pokud je Pacient zařazen do Rehabilitačního plánu, je Pacient povinen toto vyšetření podstoupit po přibližně čtyřech (4) měsících poskytování Zdravotních služeb v rámci 1. bloku impedanční terapie podle Rehabilitačního plánu (přesný čas kontrolního vyšetření určí Poskytovatel), a dále pak po ukončení každého terapeutického bloku a před začátkem bloku nového, pokud nebude mezi Poskytovatelem a Pacientem dohodnuto jinak; pokud terapeutické bloky následují bezprostředně za sebou bez časové pauzy (maximálně 1 měsíc), je možné vyšetření na konci jednoho terapeutického bloku a před dalším terapeutickým blokem sloučit;

ii) pokud byl pro Pacienta vyhotoven Rehabilitačně-léčebný plán, je Pacient povinen toto vyšetření podstoupit v termínech podle určení Poskytovatele;

b) vyšetření krve v termínech podle určení Poskytovatele;

c) měření krevního laktátu z kapilární krve těla Pacienta v termínech podle určení Poskytovatele;

d) jiná vyšetření potřebná pro poskytování Zdravotních služeb ze strany Poskytovatele.

2.4 Pacient bere na vědomí, že vyšetření dle odst. 2.1 písm. c, d) a f) a odst. 2.3 písm. a), b) a d) neproběhnou u Poskytovatele, ale u jiného poskytovatele zdravotních služeb na základě tzv. žádanky vystavené Poskytovatelem. Náklady za provedení těchto vyšetření nejsou součástí odměny Poskytovatele této smlouvy a nemusí být hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

2.5 O každé poskytnuté Zdravotní službě bude vystaveno Potvrzení o převzetí Zdravotních služeb - dodací list („Potvrzení"), které je Pacient povinen podepsat. Bezdůvodné odmítnutí podpisu Potvrzení ze

strany Pacienta se považuje za potvrzení přijetí Zdravotních služeb. Potvrzení v elektronické podobě Poskytovatel zašle na e-mailovou adresu Pacienta uvedenou v záhlaví této smlouvy, přičemž pokud o to Pacient požádá, předá mu Poskytovatel též kopii Potvrzení v listinné podobě.

2.6 Poskytovatel poskytuje Pacientovi Zdravotní služby mimo jiné i na objednávku v konkrétním předem dohodnutém termínu. Předem dohodnutý termín poskytnutí Zdravotních služeb je pro smluvní strany závazný. Pokud se Pacient nemůže dostavit na předem dohodnutý termín poskytnutí Zdravotních služeb, je povinen o této skutečnosti neprodleně informovat Poskytovatele, nejpozději však pět (5) hodin před dohodnutým termínem poskytnutí Zdravotních služeb.

2.7 Poskytovatel vypracuje pro Pacienta zprávu o poskytnutých Zdravotních službách poskytnutých Pacientovi:

a) před zařazením Pacienta do Rehabilitačního plánu nebo Rehabilitačně-léčebného plánu;

b) v případě zařazení Pacienta do Rehabilitačního plánu při přechodu z jednoho terapeutického bloku do dalšího terapeutického bloku, případně častěji, pokud tak Poskytovatel uzná za vhodné;

c) v případě vyhotovení Rehabilitačně-léčebného plánu pro Pacienta v termínech dle uvážení Poskytovatele;

a zašle ji na e-mailovou adresu Pacienta uvedenou v záhlaví této smlouvy.

2.8 V případě zařazení Pacienta do Rehabilitačního plánu je podmínkou zahájení 2. a 3. bloku impedanční terapie:

a) vyhotovení 3D vizualizace a 3D modelu části páteře, která je postižena zdravotními potížemi, které jsou ze strany Poskytovatele léčeny, a to na základě výsledků magnetické rezonance provedené dle odst. 2.3 písm. a) této smlouvy; a

b) vyhotovení komparativní zprávy po ukončení předchozího bloku, přičemž nedílnou součástí komparativní zprávy bude hodnocení úrovně regenerace Pacienta na základě výsledků magnetické rezonance provedené dle odst. 2.3 písm. a) této smlouvy a na základě vyhotovené vizualizace postižené části páteře Pacienta dle odst. 2.8 písm. a) této smlouvy;

obojí ze strany Poskytovatele na základě objednávky Pacienta.

2.9 Pacient bere na vědomí, že na základě poskytnutí Zdravotních služeb nemusí být dosaženo kýženého výsledku, kterým je v případě léčby meziobratlových plotének ozdravení plotének Pacienta postižených degenerativním onemocněním, a tím i odstranění souvisejících bolestí a omezení pohybového aparátu Pacienta, jakož i jiných případných příznaků, a v této souvislosti prohlašuje, že mu toto bylo ze strany Poskytovatele srozumitelně a v dostatečném rozsahu vysvětleno včetně statistiky úspěšnosti léčby.

3. ODMĚNA

3.1 Výše odměny za jednotlivé Zdravotní služby či související úkony je uvedena v Ceníku. Odměna je splatná na základě faktury vystavené Poskytovatelem na základě Potvrzení, a to dle uvážení Poskytovatele po poskytnutí jednotlivé Zdravotní služby či souhrnně za všechny Zdravotní služby poskytnuté Pacientovi v jednom kalendářním měsíci.

3.2 Poskytovatel je oprávněn požadovat od Pacienta před zahájením poskytování Zdravotních služeb zálohu na odměnu, a to až do výše 50 % z předpokládané výše odměny, která Poskytovateli za danou Zdravotní službu dle Ceníku náleží. Záloha je splatná na základě zálohové faktury vystavené Poskytovatelem s tím, že do jejího uhrazení není Poskytovatel povinen poskytnout Pacientovi Zdravotní službu, k níž se záloha vztahuje. Odměna za poskytnuté Zdravotní služby bude ponížena o zaplacenou zálohu.

3.3 Faktury a zálohové faktury vystavené Poskytovatelem na základě této smlouvy budou mít náležitosti daňového dokladu dle zákona č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, ve znění pozdějších předpisů. Poskytovatel faktury vystaví a elektronicky zašle na e-mailovou adresu Pacienta uvedenou v záhlaví této smlouvy, přičemž Pacient se zasíláním faktur v elektronické podobě souhlasí. Faktury budou splatné 15. den po jejich vystavení s tím, že Xxxxxxxxxxxx se zavazuje zaslat faktury Pacientovi nejpozději 5. den po jejich vystavení.

3.4 Smluvní strany sjednávají, že Poskytovatel je oprávněn jednostranně změnit Ceník. V případě, že tak bude chtít Poskytovatel učinit, je povinen na e-mailovou adresu Pacienta uvedenou v záhlaví této

smlouvy zaslat příslušné oznámení, jehož součástí bude nový Ceník, a tedy i navrhované nové znění přílohy č. 1 této smlouvy, a to alespoň 30 dnů před účinností nového ceníku. V případě, že Pacient nebude souhlasit se změnou Ceníku dle návrhu Poskytovatele, je oprávněn tuto smlouvu vypovědět, a to za podmínek dle odst. 6.2 písm. d). V případě, že tak Pacient neučiní, má se za to, že změnu Ceníku akceptoval.

4. POVINNOSTI SMLUVNÍCH STRAN

4.1 Pacient je povinen:

a) podle svého nejlepšího vědomí poskytnout Poskytovateli v rámci Dotazníku zdravotního stavu a léčby pravdivé a úplné informace o svém zdravotním stavu a bez zbytečného odkladu informovat Poskytovatele o případných změnách zdravotního stavu Pacienta a jiných údajů uvedených v Dotazníku zdravotního stavu a léčby, ke kterým došlo po vyplnění Dotazníku zdravotního stavu a léčby;

b) poskytnout Poskytovateli součinnost nutnou podle rozumného očekávání k tomu, aby Poskytovatel mohl plnit své povinnosti dle této smlouvy.

4.2 Poskytovatel je povinen:

a) dodržovat všechny povinnosti, které se na něj vztahují jako na poskytovatele zdravotních služeb;

b) zachovávat mlčenlivost o zdravotním stavu Pacienta;

c) zajistit ochranu důstojnosti Pacienta a jeho tělesnou a duševní integritu;

d) srozumitelně vysvětlit Pacientovi všechna zamýšlená vyšetření a navrhované Zdravotní služby a po provedení vyšetření vysvětlit Pacientovi jeho zdravotní stav a další navrhovaný postup tak, aby Pacient pochopil svůj zdravotní stav, způsob, účel a nezbytnost Zdravotních služeb včetně očekávaných následků a možných nebezpečí pro Pacientovo zdraví, jakož i to, zda přichází v úvahu i případná jiná zdravotní služba, ledaže dá Pacient zřetelně najevo, že si vysvětlení nepřeje;

e) vést záznamy o Zdravotních službách, z nichž musí být zřejmé údaje o zdravotním stavu Pacienta a o činnosti Poskytovatele, včetně podkladů osvědčujících správnost těchto údajů, v rozsahu nezbytném pro poskytování řádné péče o zdraví Pacienta;

f) na žádost Pacienta umožnit Pacientovi bez zbytečného odkladu nahlédnout do záznamu o Zdravotních službách a umožnit mu pořizovat si výpisy, opisy nebo kopie.

5. SANKČNÍ UJEDNÁNÍ

5.1 Pokud se Pacient nedostaví na předem dohodnutý termín poskytnutí Zdravotních služeb dle odst. 2.6, aniž ho zrušil alespoň pět (5) hodin předem, je povinen zaplatit Poskytovateli smluvní pokutu dle Ceníku. Smluvní pokuta bude Pacientovi vyúčtována v nejbližší faktuře za poskytnutí Zdravotních služeb, případně samostatně, a to dle uvážení Poskytovatele.

5.2 V případě prodlení Pacienta s úhradou jakékoliv částky je Pacient povinen platit Poskytovateli úrok z prodlení ve výši 0,1 % z dlužné částky za každý den prodlení.

6. TRVÁNÍ A ZÁNIK SMLOUVY

6.1 Tato smlouva se uzavírá na dobu neurčitou.

6.2 Tato smlouva zaniká:

a) písemnou dohodou smluvních stran;

b) smrtí Pacienta;

c) zánikem Poskytovatele bez právního nástupce;

d) výpovědí smlouvy ze strany Pacienta v případě, že v souladu s oznámením Poskytovatele dle odst. 3.4 této smlouvy má dojít ke změně Ceníku, se kterou nebude Pacient souhlasit; v takovém případě je Pacient oprávněn vypovědět tuto smlouvu do 14 dnů od dne, kdy mu bude ze strany Poskytovatele zasláno oznámení o změně Ceníku dle odst. 3.4 této smlouvy; výpověď

je v takovém případě účinná ke dni, kdy měl dle oznámení Poskytovatele nabýt nový Ceník účinnosti;

e) výpovědí smlouvy ze strany Poskytovatele v případě, že Pacient odmítne podstoupit jakékoliv vyšetření dle odst. 2.1 a/nebo 2.3 této smlouvy s tím, že výpověď je účinná okamžikem jejího doručení Pacientovi;

f) výpovědí smlouvy ze strany Poskytovatele či Pacienta bez uvedení důvodu s tím, že výpovědní doba činí 3 měsíce ode dne doručení příslušného oznámení druhé smluvní straně.

7. OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJŮ

7.1 Poskytovatel jako správce zpracovává osobní údaje Pacienta, a to pro účely (i) poskytování zdravotních služeb, (ii) vedení zdravotnické dokumentace, (iii) vykazování zdravotních služeb a předávání informací, zejména zdravotním pojišťovnám, národním registrům apod., (iv) provozování klinické a experimentální vědecko-výzkumné činnosti a (v) ochrany oprávněných zájmů Poskytovatele, kterými mohou být uplatňování práv z této smlouvy nebo v souvislosti s ní. Příjemcem osobních údajů Pacienta může být dále zdravotní pojišťovna při vykazování hrazené zdravotní péče a jiní poskytovatelé zdravotních služeb (další lékaři Pacienta apod.). Osobní údaje budou zpracovávány po dobu nutnou pro plnění povinností k vedení zdravotní dokumentace (viz vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů), tj. zpravidla po dobu 5 let od poslední návštěvy (v případě ambulantní péče) a ochranu oprávněných zájmů Poskytovatele.

7.2 Subjekt údajů má právo vznést námitku proti zpracování svých osobních údajů. Dále má právo (i) požadovat od Poskytovatele přístup ke svým osobním údajům, (ii) požadovat opravu, výmaz, případně omezení zpracování svých osobních údajů, (iii) na přenositelnost svých osobních údajů a (iv) podat stížnost u správce nebo u Úřadu pro ochranu osobních údajů (xxx.xxxx.xx).

7.3 Kontaktní údaje na Poskytovatele jsou uvedeny v záhlaví této smlouvy.

8. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ

8.1 Tato smlouva nabývá platnosti a účinnosti dnem jejího podpisu oběma smluvními stranami.

8.2 Pokud některé ustanovení této smlouvy bude nebo se stane zdánlivým, protiprávním, neplatným nebo nevymahatelným, nebude tím dotčena ani oslabena platnost a vymahatelnost ostatních ustanovení této smlouvy. Smluvní strany se zavazují, že v takovémto případě uzavřou dodatek k této smlouvě, na základě kterého bude takové zdánlivé, neplatné nebo nevymahatelné ustanovení této smlouvy nahrazeno ustanovením, které (i) nejlépe vede k dosažení původního obchodního záměru smluvních stran, a (ii) je zákonné, platné a vymahatelné.

8.3 Tato smlouva obsahuje úplnou dohodu smluvních stran ohledně předmětu této smlouvy a nahrazuje veškerá předchozí ujednání smluvních stran v této věci.

8.4 Tuto smlouvu lze měnit a doplňovat pouze dodatky v písemné formě.

8.5 Veškeré písemnosti související s touto smlouvou se doručují písemně a/nebo elektronicky na adresy uvedené v záhlaví této smlouvy, případně na jinou adresu sdělenou příslušnou smluvní stranou písemně nebo e-mailem.

8.6 Žádná ze smluvních stran není oprávněna započíst svou pohledávku proti pohledávce druhé smluvní strany podle této smlouvy.

8.7 Žádná ze smluvních stran není oprávněna postoupit ani převést tuto smlouvou, jakoukoli její částí ani jednotlivá práva nebo povinnosti z ní vyplývající.

8.8 Nedílnou součást této smlouvy tvoří následující přílohy:

• Příloha č. 1 - Ceník zdravotních služeb

• Příloha č. 2 - Dotazník zdravotního stavu a léčby

• Příloha č. 3 - Dotazník bolesti

• Příloha č. 4 - Rehabilitační plán

• Příloha č. 5 - Rehabilitačně-léčebný plán

8.9 Tato smlouva je sepsána ve dvou vyhotoveních, z nichž každá ze smluvních stran obdrží po jednom.

NA DŮKAZ TOHO PŘIPOJUJÍ SMLUVNÍ STRANY SVÉ PODPISY

V dne

ReMeKo s.r.o.

jméno: funkce:

Pacient

Příloha č. 1

Ceník zdravotních služeb - balíček VIP

1 impedanční terapie podle rehabilitačního plánu impedanční terapie 1. blok	6 250 CZK / 90 až 120 min.
1 impedanční terapie podle rehabilitačního plánu impedanční terapie 2. blok / anaerobní testování	5 500 CZK / 90 až 120 min.
1 impedanční terapie podle rehabilitačního plánu impedanční terapie 3. blok / anaerobní testování	3 750 CZK / 90 až 120 min.
objektivní vyšetření zdravotnickým pracovníkem	1 250 CZK / každá započatá půlhodina
konzultace ohledně vyšetřovacích anebo rehabilitačních postupů lékařem	1 250 CZK / každá započatá půlhodina
management pacienta ve zdravotní péči	1 250 CZK / každá započatá půlhodina
lékařské konzilium	1 250 CZK
vypracování lékařské zprávy	V ceně
předpis a dodání léčiv	V ceně
srovnání MR vyšetření radiology s medicínským nálezem	2 500 CZK
3D vizualizace podle dat magnetické rezonance nebo CT	1 000 CZK / každá začatá hodina
3D barevný tisk prachový podle vytvořeného datového modelu	150 CZK / 1 cm3
3D barevný tisk plastový podle vytvořeného datového modelu	100 CZK / 1 cm3
nájem myostimulačního přístroje	6 250 CZK / měsíc
služby odborného fyzioterapeuta pro neurologii včetně konzultace	1 500 CZK / 60 min.
komparativní zpráva	5 000 CZK
měření laktátu jednorázové	250 CZK / odběr
měření laktátu zátěžové	875 CZK / 5 odběrů
aerobní testování	1125 CZK / každá započatá půlhodina
zpracování protokolu z testování	1 500 CZK / 60 min.
měření vodivosti kožního krytu (měření impedance kůže)	4 750 CZK
prezentace metody impedanční terapie mimo pracoviště	1 250 CZK / hodina
cestovní náklady do 50 km	12,50 CZK / km
cestovní náklady do 150 km	25 CZK / km
další terapie nad rámec rehabilitačního nebo rehabilitace- léčebného plánu	3375 CZK

Pokuty

neúčast na předem dohodnutém termínu poskytování

Zdravotních služeb bez jeho předchozího zrušení nejméně 5 hodin předem

2 500 CZK

Slevy

při pravidelné terapii podle Rehabilitačního plánu v 1. bloku impedanční terapie
4-6 terapií	25 000 CZK / měsíc
7-9 terapií	32 500 CZK / měsíc
maximální částka za poskytnuté služby (neplatí pro služby poskytované třetími stranami, např. MRI, odběry, jiné vyšetření)	34 975 CZK / měsíc
při podpisu smlouvy o poskytování zdravotních služeb Vám uplatníme slevu	10 %

Slevy lze kombinovat.

Ceník platný od 1. srpna 2020.

Ceník je určen pro pacienty od 18 do 65 let včetně. Poskytovatel: ReMeKo s.r.o.

Svým podpisem prohlašuji a potvrzuji, že jsem byl/a seznámen/a s výškou odměny za Zdravotní služby poskytované Poskytovatelem na základě smlouvy o poskytování zdravotních služeb.

V dne

Pacient

Ceník zdravotních služeb - balík Public

paušální platba podle Rehabilitačního plánu impedanční terapie 1. blok (4-6 terapií)	18 750 CZK / v pořadí 1. měsíc 16 250 CZK / každý další měsíc
paušální platba podle Rehabilitačního plánu impedanční terapie 2. blok (3-5 terapií)	13 750 CZK / měsíc
paušální platba podle Rehabilitačního plánu impedanční terapie 3. blok (3-5 terapií)	11 250 CZK / měsíc
každá další terapie anebo anaerobní testování nad rámec paušálu	3 125 CZK / 90 až 120 min.
objektivní vyšetření zdravotnickým pracovníkem	1 250 CZK / každá započatá půlhodina
konzultace ohledně vyšetřovacích anebo rehabilitačních postupů lékařem	1 250 CZK / každá započatá půlhodina
management pacienta ve zdravotní péči	1 250 CZK / každá započatá půlhodina
vypracování medicínské zprávy	V ceně
předpis léčiv	V ceně
3D vizualizace podle dat magnetické rezonance	1 000 CZK / každá začatá hodina
3D barevný tisk prachová podle vytvořeného datového modelu	150 CZK / 1 cm3
3D barevný tisk plastová podle vytvořeného datového modelu	100 CZK / 1 cm3
nájem myostimulačního přístroje	6 250 CZK / měsíc
služby odborného fyzioterapeuta pro neurologii včetně konzultace	1 500 CZK / 60 min.
komparativní zpráva	5 000 CZK
měření laktátu jednorázové	250 CZK / odběr
měření laktátu zátěžové	875 CZK / 5 odběrů
aerobní testování	1125 CZK / každá započatá půlhodina
zpracování protokolu z testování	1 500 CZK / 60 min.
měření vodivosti kožního krytu (měření impedance kůže)	3 750 CZK
prezentace metody impedanční terapie mimo pracoviště	1 250 CZK / hodina
cestovní náklady do 50 km	12,50 CZK / km
cestovní náklady do 150 km	25 CZK / km

Pokuty

neúčast na předem dohodnutém termínu poskytování

regeneračních služeb bez jeho předchozího zrušení nejméně 48 hodin předem

2 500 CZK

Slevy

při podpisu smlouvy o poskytování zdravotních služeb Vám uplatníme slevu

5 %

maximální částka za poskytnuté služby

(neplatí pro služby poskytované třetími stranami, např. MRI, odběry, jiné vyšetření)

24 975 CZK / měsíc

Slevy lze kombinovat.

Ceník platný od 1. srpna 2020.

Ceník je určen pro pacienty do 18 let a nad 65 let. Poskytovatel: ReMeKo s.r.o.

Svým podpisem prohlašuji a potvrzuji, že jsem byl/a seznámen/a s výškou odměny za Zdravotní služby poskytované Poskytovatelem na základě smlouvy o poskytování zdravotních služeb.

V dne

Pacient

Příloha č. 2

Dotazník zdravotního stavu a léčby

jméno a příjmení: ….................................................................................

datum narození: ….................................................................................

r. č.: ….................................................................................

bydliště: ….................................................................................

zdravotní pojišťovna: ….................................................................................

email: ….................................................................................

tel. č.: ….................................................................................

jméno a příjmení zákonného

zástupce/opatrovníka: …..................................................................................

RODINNÁ ANAMNÉZA

Členové rodiny:

otec: žije zemřel

léčí se na: ....................................................…

matka: žije zemřel

léčí se na: ....................................................…

sourozenci: nemám

mám

počet: ……….

děti: nemám

mám

počet: ……….

Pokud někdo z výše uvedených členů Vaší rodiny již zemřel, uveďte kdo, v jakém věku a co bylo příčinou jeho/její smrti:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Máte vědomí o tom, že by se ve Vaší rodině vyskytovalo některé z níže uvedených onemocnění? ischemická choroba srdeční:

infarkt myokardu:

cévní mozková příhoda:

hypertenze: cukrovka:

nádorové onemocnění: tuberkulóza:

infekční hepatitida:

neurologické onemocnění: pokud ano,

jaké? ………………………………………………………………...

psychiatrické onemocnění: pokud ano,

jaké? …………………………………………………………………

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA

osobní stav: svobodný/á ženatý/vdaná

rozvedený/á vdovec/vdova

v domácnosti žiji: sám/a

s ………………………………………………………………………………………………...

bydlím v: bytě domě

s výtahem bez výtahu

zaměstnání:……………………………………………………………………………….

jste důchodce/důchodkyně: ne

ano, invalidní

ano, starobní

Pokud jste invalidním důchodcem, napište od kdy a z jakého důvodu:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Co z níže uvedeného vystihuje Vaše zaměstnání? fyzicky namáhavé:

stresové:

pod vlivem škodlivin: sedavé:

ALERGOLOGICKÉ ANAMNÉZA

Trpíte některou z níže uvedených druhů alergie?

léková alergie: pokud ano, na jaké léky?

…………………………………………………………………………………………………………………

senná rýma:

xxxxxxx na prach:

alergie na pyl:

alergie na roztoče:

potravinová alergie:

alergie na kontrastní látky:

xxxx xxxxxxx: jaká?

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….................

Pokud jste uvedli, že trpíte některým z výše uvedených druhů alergie, popište jaký máte druh a typ alergické reakce (svědění, edém, anafylaktický šok) a kdy a za jakých okolností naposledy nastala:

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….................

OSOBNÍ ANAMNÉZA

osobní návyky kouříte?

ano

pijete kávu?

ano

Pokud jste na některé z výše uvedeného odpověděli ano, napište prosím od kdy a jak často:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….................

Vyjmenujte prosím všechny závažná onemocnění, která jste v životě překonal / a a v jakém věku:

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

Překonal / a jste někdy nebo trpíte některým z níže uvedených onemocnění? ischemická choroba srdeční:

bolesti na hrudi:

infarkt myokardu:

cévní mozková příhoda:

hypertenze:

cukrovka:

nádorové onemocnění:

tuberkulóza:

infekční hepatitida:

neurologické onemocnění:

psychiatrické onemocnění:

Vyjmenujte prosím všechny léky a výživové doplňky, které pravidelně/nepravidelně/občasně užíváte:

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

Vyjmenujte prosím všechny návykové látky, které pravidelně užíváte nebo které jste užil v posledních 12 měsících:

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

AKTUÁLNĚ ONEMOCNĚNÍ

Trpíte v té době nějakým onemocněním nebo máte nějaké potíže? Popište je.

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Uveďte, na jaké nemoci se v současnosti léčíte nebo jste se v minulosti léčil/a.

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….................

Chronologicky opište své potíže, které Vás vedly k návštěvě tohoto lékaře:

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….................

Aktuální zdravotní stav - výsledky dostupných vyšetření před poskytnutím zdravotních služeb (vyplňuje lékař):

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Vyšetření krve (vyplňuje lékař):

KO:…………………………………………………………………………………………

MT:…………………………………………………………………………………………

FW:…………………………………………………………………………………………

CHOL:……………………………………………………………………………………..

TGG:……………………………………………………………………………………….

HDL:……………………………………………………………………………………….

LDL:………………………………………………………………………………………..

Výsledek poslední magnetické rezonance (vyplňuje lékař):

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….................

Výsledek posledního CT (vyplňuje lékař):

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….................

Svým podpisem prohlašuji a potvrzuji, že jsem tento osobní dotazník (anamnézu) vyplnil/a pravdivě, nikoliv zavádějícím způsobem a nezatajil/a jsem žádné vážnější onemocnění, se kterým se léčím nebo jsem se v minulosti léčil/a nebo které mi bylo v minulosti diagnostikováno.

V dne

Pacient

V dne

Lékař

jméno:

Příloha č. 3 Dotazník bolesti

• Analýza bolesti

Před začátkem sledování pacienta je důležitá edukace o vyjádření aktuálního bolestivého stavu v slovní a v číselné podobě od 0 po 10. Je to důležité pro jednoznačné definování v podobě NW kodu vs NWP.

Charakter vnímané bolesti / popis / příklad
1. xxxxxxx, bušivá	bušivá, když cítíte, jako kdyby vám bil tep na místě, kde jste to předtím necítili, škubavá jako kdyby vám někdo tahal kůži a mírně vás štípal (Neuralgie n. trigeminus)
2. vystřelující	cítí, že bolest není stejně intenzivní, vystřeluje v periodách a je citelná např. z křížové oblasti do nohy nebo z krční páteře do rukou (LIS)
3. bodavá	jako kdyby vás někdo píchal nožem (Pelvikální bolest – bolest v podbříšku)
4. ostrá	je převážně citelná jako kdyby vás někdo řezal (Caries Dentis)
5. křečovitá	pociťuje výrazný stah svalu a znemožňuje pohyb nebo vynucuje změnu polohy, aby vznikla úleva (kolika)
6. hlodavá	jako zakousnutí (Migréna)
7. tupá přetrvávající / bolavá	je velká bolest stejné intenzity, převážně pacient pociťuje až tlak v dané oblasti bez možnosti najít si úlevovou polohu (břišní bolesti) – bolí beze změny a stále stejně
8. pálivá, palčivá	většinou pacient pociťuje v oblasti velké teplo (radikulární syndrom)
9. tíživá	těžká bolest neustupující (paréza n. oftalmicus, opticus s bolestí)
10. citlivá, bolavá na dotyk	bolavá oblast je převážně až podobná zánětlivým stavům (Apendicitida)
11. jako kdyby to mělo prasknout / puknout	pacient se cítí, jako kdyby ho mělo každou chvíli seknout, to následně znemožní jakýkoliv pohyb (Blokáda SI kloubu)
12. únavná, vysilující	nepřetržitá bolest bez dlouhodobého ústupu, znemožňující odpočinek nebo úlevovou polohu (Rozvinutý LIS)
13. protivná	pacient je omezen v jakémkoliv pohybu, z bolesti je podrážděný, vyhledává už lékařskou pomoc (narušená rotátorová manžeta ramene)
14. strašná	zařazuje se mezi nesnesitelné bolesti, nutné vyhledat lékařskou pomoc, pacient má bolesti omezující jakýkoliv pohyb (bolest oka / ucha)
15. mučivá, krutá	pacient je v akutním stavu, kdy je bolest tak nesnesitelná, že prožívá až muka, bolest vytváří psychický a fyzický nátlak, nutné vyhledat lékařskou pomoc (zlomeniny)

Numerická škála bolesti (NW kod): od 0 po 10
mírná bolest	1	2	3
střední bolest	4	5	6
silná bolest	7	8
nesnesitelná bolest	9	10

Pacientovi názorně ukazujeme změny bolestivosti.

• McGill-Melzackův dotazník bolesti

A. Instrukce: Jaké pocity máte při bolesti? Některé ze slov, které Vám předkládáme, popisuje Vaši nynější bolest. Zakroužkováním vyznačte slova, která ji vystihují nejlépe. Použijte jen jedno slovo ve vybrané a pro Vás vhodné skupině, která se na Vaši bolest vztahuje nejlépe. Vynechejte kteroukoliv skupinu slov, která není vhodná.

POCITY PŘI BOLESTI

S1 S8 A15

1. chvění 1. svědění 1. nepříčetnosti

2. bušení 2. brnění 2. zoufalství

3. tlučení 3. mravenčení

S2 S9 E16

1. vyzařování 1. tupého tlaku 1. minimální

2. vystřelování 2. tíživé bolesti 2. dotěrné

3. šlehání bičem 3. středně silné

4. prudké

5. neovladatelné

1. tlaku

S10

1. praskání

M17

1. rozpínání

2. píchání

3. vrtání

4. bodání

2. lámání

3. trhání

2. pronikání

1. ostrosti

A11

1. únavy

M18

1. silného mravenčení

2. řezání

3. drásání

2. značného vyčerpání

2. mravenčení

3. ztuhnutí

4. sevření

1. štípání

A12

1. slabosti

M19

1. chladu

2. svírání

3. hlodání

4. křečí

2. nevolnosti

3. tíhy

2. mrazení

S6		A13	M20
	1. tahu	1. strachu	1. hrátky
	2. napínání	2. hrůzy	2. soužení
		3. zděšení	3. pěchování

S7 A14

1. horka 1. pocit trestu

2. pálení 2. mučivosti

3. pálení horkého železa 3. krutosti

4. ničení

B. Instrukce:

Jak silná je Vaše bolest? Následující slova označují bolest se stoupající intenzitou. K otázkám v bodě 1 a 2 dopište číslo, které nejlépe vyjadřuje intenzitu Vámi popisované bolesti:

0	1	2	3	4		5
nepociťuji	mírná	nepříjemná	intenzivní		krutá	nesnesitelná

bolest

1. Které slovo nejlépe vyjadřuje intenzitu:

a) bolesti, kterou pociťujete právě teď

b) bolesti v době, kdy je největší

c) bolesti v době, kdy je nejmenší

2. Pro srovnání uveďte intenzitu:

největší bolesti hlavy, jakou jste kdy měli - ………….................

největší bolesti v kříži, jakou jste kdy měli - ………….................

největší bolesti břicha, jakou jste kdy měli - ………….................

největší bolesti zubů, jakou jste kdy měli - ………….................

3. Jak se mění Vaše bolest v čase? Je …

chvilková, krátkodobá rytmická, přerušovaná stálá, nepřetržitá

C. Instrukce:

Ke každé otázce dopište číslo odpovědi, která nejlépe vyjadřuje Vaše potíže:

Omezuje bolest Vaši polohu?	ne	částečně	výrazně
Ovlivňuje bolest Vaši náladu?	ne	částečně	výrazně
Omezuje Vás bolest při běžných činnostech?	ne	částečně	výrazně
Máte během bolesti i jiné potíže (nechutenství, zácpu, pocení apod.)?	ne	částečně	výrazně

D. Instrukce:

Doplňte údaje o trvání bolesti v průběhu dne a o lécích, které používáte při bolesti:

- v průběhu dne (24 hodin) máte bolesti

...……….hodin

- z toho silné bolesti

- z toho mírné bolesti

………….hodin

Pokud máte bolesti i v noci, uveďte o kolik hodin méně spíte kvůli bolesti hodin.

Užíváte léky na spaní?	ano	ne
Užíváte léky na uklidnění?	ano	ne
Užíváte léky na tišení bolesti?	ano	ne

Napište název a dávky léků, které používáte na tišení bolesti, v případě, že jste na poslední otázku odpověděli kladně:

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

E. Instrukce:

Kde máte bolesti?

Vyznačte na obrázku ty oblasti, ve kterých cítíte bolest.

Silnou bolest označte +++, mírnou bolest ///, směr vyzařování bolesti označte ». Pokud je bolest venkovní, povrchová (externí) připište písmeno "E".

Pokud je vnitřní, hluboká (interní) připište písmeno "I".

Skórování DOTAZNÍKU:

1. Skóre kvality bolesti (PRI) - je součet skóre zvolených deskriptorů v části A: v oblasti senzorické (S110), afektivní (A1115), hodnotící (E16) a doplňkové (M1720). PŘI = PRIS + PRIA + prů + PRIM

2. Počet zvolených slov (NWC) - je celkový počet zvolených deskriptorů v části A

3. Intenzita přítomné bolesti (PPI) - je dána zvoleným číslem odpovědi na otázku B - 1a

4. Skóre doprovodných příznaků (SAS) - je součet skóre odpovědí v části C

5. Globální skóre bolesti (GPS) se počítá podle vzorce:

GPS = GPI / trvání bolesti v hodinách, kde GPI = PŘI + (PPI) .10 + SAS = globální intenzita bolesti

VIZUÁLNĚ DESKRIPTIVNÍ ŠKÁLY K VYHODNOCENÍ INTENZITY BOLESTI

A. Jednoduchá deskriptivní škála

0 žádná 1 mírná 2 střední 3 silná 4 velmi silná 5 nesnesitelná

B. Xxxxxxxxxx xxxxx

1 mírná 2 nepříjemná 3 intenzivní 4 krutá 5 nesnesitelná

C. Numerická škála 0 – 100

žádná bolest mírná bolest středně silná bolest nesnesitelná bolest

0 –---- 10 –----- 20 –----- 30 –----- 40 –----- 50 ------- 60 –----- 70 –----- 80 –----- 90 ----- 100

D. Vizuální analogová škála

žádná mírná střední silná největší bolest, akou si

umím představit

DENNÍ ZÁZNAM BOLESTI

0 1 2 3 4 5

nepociťuji mírná nepříjemná intenzivní krutá nesnesitelná

bolest

Instrukce: zaznamenejte intenzitu bolesti číslem z tabulky v uvedených částech dne:

	ráno	poledne	večer	noc	léky	spánek
pondělí
úterý
středa
čtvrtek
pátek
sobota
neděle

DENNÍ ALGOGRAM S POUŽITÍM VIZUÁLNÍ ANALOGOVÉ ŠKÁLY

V dne

Pacient

Příloha č. 4 Rehabilitační plán

Na základě retrospektivní analýzy 9 831 klientů, kteří absolvovali dohromady celkem 248 643 impedančních terapií, vznikl syntézou dat znalostní databáze dlouhodobý rehabilitační plán, který sestává z bloků a jim přiřazených fází. Rehabilitační plán dává odhadovanou časovou informaci o procesech ozdravení organismu při absolvování impedanční terapie.

Během terapií na základě tohoto plánu bude pacient informován o objektivních změnách, které Poskytovatel o pacientovi eviduje a vyhodnocuje ve svém informačním systému.

BLOKY IMPEDANČNÍ TERAPIE

1. blok impedanční terapie - zaměřený na snížení bolestivosti

(předpokládaný počet terapií v rámci tohoto bloku - 27 až 48)

1. fáze	Zařazení	3 - 5 týdnů
2. fáze	Retrospektivní RT symptom	5 - 9 týdnů
3. fáze	DGU fenomén	6 - 10 týdnů

2. blok impedanční terapie - zaměřený na zvyšování fyzického výkonu

(předpokládaný počet terapií v rámci tohoto bloku - 43 až 73)

4. fáze	Zařazení tréninků pod kontrolou fyzioterapeuta	10 - 12 týdnů
5. fáze	Analýza vnitřního metabolismu úprava hmotnosti	10 - 12 týdnů
6. fáze	Fixace regenerace	cca 16 týdnů

3. blok impedanční terapie – zaměřený na udržování výkonnosti, regulace tělesné hmotnosti, posilování pod dohledem fyzioterapeuta apod.

(předpokládaný počet terapií v rámci tohoto bloku - 25 až 52)

Jedná se o nemedicínský proces se zaměřením na odstranění faktorů, které mohou opětovně vést ke vzniku degenerativní choroby páteře.

Terapie – určuje počet impedančních terapií potřebných pro splnění rehabilitačního plánu, za účelem indukce regenerace organismu – ozdravení. Optimální frekvence impedančních terapií je třikrát za 14 dní.

Pacient bere na vědomí, že výše uvedený plán je orientační a že na základě individuálních potřeb Pacienta může být ze strany Poskytovatele upraven, a to například navýšením počtu terapií v rámci jednotlivých fází či bloků nebo opakováním fází či bloků za účelem dosažení kýžených výsledků.

V dne

Příloha č. 5 Rehabilitačně-léčebný plán

Pro pacienty, kterým nemůžeme nabídnout impedanční terapii jako jedinečnou metodu k léčbě degenerativní choroby páteře kvůli kontraindikaci, máme vypracovaný rehabilitačně-léčebný plán.

Cílem tohoto plánu je co nejintenzivněji působit na degenerativní nemoc páteře klasickými rehabilitačními metodami, které jsou používané i v ostatních zdravotnických zařízeních, přičemž stavíme na individuálním přístupu k pacientovi. Předpokládáme, že po absolvování prvního bloku rehabilitačně- léčebného plánu budeme moci přehodnotit kontraindikace u pacienta a nabídnout mu na terapii metodu, která je potvrzena studií s prokazatelným ozdravením organismu.

Během terapie je pacient informován o všech důležitých skutečnostech týkajících se léčby podle rehabilitačně-léčebného plánu se zaměřením na co nejpodrobnější analýzu zdravotního stavu a s cílem ulevit od akutních i chronických obtíži zaměřením se na využití standardních fyzioterapeutických postupů v kombinaci s neurologickou analýzou.

BLOKY REHABILITAČNĚ-LÉČEBNÉHO PLÁNU BEZ IMPEDANČNÍ TERAPIE

1. blok - zaměřený na snížení bolestivosti

(předpokládaný počet terapií v rámci tohoto bloku - 24 až 42)

1. fáze	Nasazení medikamentu - nastavení dávkování	2 - 5 týdnů
2. fáze	Fyzioterapeutické manuální služby	5 - 7 týdnů

3. fáze Vysazení medikamentu a fyzikální terapie fyzioterapeutem5 - 9 týdnů

2. blok - zaměřený na zvyšování fyzického výkonu

(předpokládaný počet terapií v rámci tohoto bloku - 12 až 18)

4. fáze	Opakované anaerobní testování pod kontrolou fyzioterapeuta,
	anaerobní cvičení	2 - 3 týdnů
5. fáze	Fyzioterapeutické služby - fyzikální terapie a strečink	2 - 3 týdnů
6. fáze	Opakovaná aerobní testovaní pod kontrolou fyzioterapeuta, aerobní
	cvičení, vypracování tréninkového plánu fyzioterapeutem	2 - 3 týdnů

3. blok - nemedicínský proces se zaměřením na odstranění faktorů, které mohou opětovně vést k recidivě bolestivého stavu

(předpokládaný počet terapií v rámci tohoto bloku - 25 až 52)

Jedná se o udržování výkonnosti, regulace tělesné hmotnosti, posilování pod dohledem fyzioterapeuta a podobně.

V dne

Document Metadata

Table of Contents

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

Document Metadata