Plátce:

Příloha č. 6: Dohoda o finanční spoluúčasti na úhradě nákladů za poskytování sociální služby v Domově se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Mezi níže uvedenými stranami:

Plátce:

Xxxxx a příjmení:

Adresa:

Dále jen „Plátce“

Postavení vůči uživateli sociální služby panu (paní):.....................................nar.................

a

Příjemce (poskytovatel):

Domov se zvláštním režimem Bílsko, o. p. s., zastoupený ředitelem Mgr. Xxxxx Xxxxxxxxx Bílsko 38, 783 22 Cholina

Uzavírají v souladu s § 71, odst. 3 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách v platném znění tuto Dohodu o finanční spoluúčasti na úhradě nákladů za poskytování sociální služby.

I. Předmět dohody

Jelikož vlastní příjmy uživatele sociální služby pana (paní). ,

nar...............................nepostačují na úhradu nákladů spojených s poskytováním sociální služby, dohodly se obě výše uvedené strany na finanční spoluúčasti (dále jen „Doplatek úhrady“).

Doplatek úhrady bude hrazen z prostředků Plátce a to v souladu s výše uvedeným ustanovením zákona. Doplatek úhrady použije Příjemce výhradně na úhradu nákladů za poskytování sociální služby.

II. Výše doplatku úhrady a způsob placení

Výše doplatku úhrady činí od měsíce.............částku Kč měsíčně.

Doplatek úhrady bude Plátce provádět platbou na účet Příjemce, Domova se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. do 15. dne kalendářního měsíce, za který má být zaplaceno.

III. Výpovědní důvody

Dohoda na finanční spoluúčasti na nákladech spojených s poskytováním sociální služby se uzavírá na dobu určitou do..........nebo neurčitou....................Dohoda může být měněna nebo vypovězena pouze písemně.

IV. Závěrečná ustanovení

Dohoda je sepsána ve dvou vyhotoveních s platností originálu. Každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.

Obě strany prohlašují, že dohoda vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli, a že dohodu neuzavřeli v tísni za nápadně nevýhodných podmínek.

Obě strany prohlašují, že dohodu pročetli, jejímu obsahu rozumí a s jejím obsahem úplně a bezvýhradně souhlasí, což stvrzují svými vlastnoručními podpisy.

V Bílsku dne...........................

................................................... .....................................................

podpis poskytovatele podpis Plátce doplatku