Sociální nadační fond Mečová 5, 602 00 Brno IČO 60554410 MONETA Money Bank a.s. kancelar@socialni-nadacni-fond.cz

Sociální nadační fond

Xxxxxx 0, 000 00 Xxxx

IČO 60554410

MONETA Money Bank a.s.

č.ú. 227920549/0600

xxxxxxxx@xxxxxxxx-xxxxxxx-xxxx.xx

xxx.xxxxxxxx-xxxxxxx-xxxx.xx

žádost převzata dne

rozhodnutí správní rady / smlouva

Žádost o nadační příspěvek pro rodiny s dětmi

Údaje o žadateli

Xxxxx a příjmení žadatele

Datum narození

Telefon

E-mail

Trvale bytem

Korespondenční adresa

Účel žádosti

Na co žádáte? Jak Vám případný nadační příspěvek pomůže?

Celkové náklady	Kč
Požadovaná částka ze SNF	Kč
Vlastní zdroje	Kč
Příspěvek z jiné nadace (příp. ÚP, pojišťovny…)	Kč
Číslo účtu, na který má být příspěvek vyplacen
Majitel účtu
Kontakt

Podrobný popis situace žadatele a konkrétní situace, kterou poskytnutí nadačního příspěvku řeší

Jaké konkrétní kroky jste doposud učinil(a) k řešení své situace? Včetně informací o tom, co dané krizové sociální situaci předcházelo. Zda byly vyčerpány všechny možnosti záchranné sítě (včetně pomoci vlastní rodiny) a systému sociální podpory a pomoci. Proč není situaci možné řešit jiným způsobem než podáním žádostí o nadační příspěvek? Jaké budou další kroky k řešení situace?

Pokud spolupracujete se sociálním pracovníkem či pracovnicí (OSPOD, Úřad práce, města či neziskové organizace) uveďte:

Jméno sociální pracovnice či pracovníka:

Název a adresa organizace:

Telefon:

E-mail:

Rodinná situace

Žadatel žijící samostatně: ano / ne

Rodič samoživitel s jedním dítětem: ano / ne

Rodič samoživitel s _____ (uveďte počet) dětmi ve věku _________ let

Kompletní rodina s jedním dítětem

Kompletní rodina s _____ (uveďte počet) dětmi ve věku _________ let

Jiné (specifikujte):

Osoby žijící ve společné domácnosti

Jméno dítěte	Věk	Iniciály druhého rodiče	Otec uveden v rodném listě?
			ano / ne
			ano / ne
			ano / ne
			ano / ne

Pro rodiče samoživitele – pokud výživné na děti nedostáváte:

Jak vysoká je dlužná částka?	Kč
Podal/a jste na povinného rodiče trestní oznámení?	ano / ne

Partner/rodiče/příbuzní	Věk	Typ příjmu (př. mzda/plat, dávky státní podpory, starobní důchod, invalidní důchod…)	Výše příjmu (uveďte čistý příjem dané osoby)
			Kč
			Kč
			Kč
			Kč

Zaměstnání

Nejvyšší dosažené vzdělání
Aktuální zaměstnání vč. brigád od - do	Název zaměstnavatele:
Jste v současné době v evidenci Úřadu práce? Pokud ano, uveďte, od kterého roku:	ano / ne
Jaké aktivity vyvíjíte s cílem najít si zaměstnání?
Máte nějaká omezení výkonu práce?

Příjmy rodiny	členové domácnosti (uveďte jednotlivě: člen rodiny = sloupec)
	Žadatel/ka
Mzdy, příjmy z podnikání…
Podpora v nezaměstnanosti
Důchod (invalidní, starobní, sirotčí)
Výživné
SSP: přídavek na dítě
SSP: příspěvek na bydlení
SSP: rodičovský příspěvek
SSP: dávky pěstounské péče
HN: doplatek na bydlení a příspěvek na živobytí
Příspěvek na péči
Mimořádná okamžitá pomoc (MOP ÚP) (za posledních 12 měsíců)
Jiné příjmy
Celkový měsíční příjem jednotlivých členů domácnosti
Celkový měsíční příjem (součet) všech členů domácnosti

(uveďte čisté měsíční příjmy, pěstounské a sociální dávky jednotlivých členů společné domácnosti)

Výdaje domácnosti (průměrné měsíční náklady)

Nájem + energie
Splátky	hypotéka
	exekuce/insolvence
Doprava
Potraviny
Léky
Drogerie
Oblečení
Školní obědy pro děti
Děti (školní pomůcky, kroužky…vypište)
Jiné (spoření, pojištění atd. vypište)
Celkové měsíční výdaje		Kč

V případě finančních závazků, vyplňte následující:

Dluhy (půjčky)	ano/ne
Celková dlužná částka	Kč
Na co jste si půjčil(a)
U koho jste si půjčil(a)
Kolik měsíčně splácíte	Kč
Kolik zbývá doplatit	Kč
Ve kterém roce
Exekuce

Exekuce	ano/ne
Celková dlužná částka	Kč
Na co jste si půjčil(a)
Kolik měsíčně splácíte	Kč
Kolik zbývá doplatit	Kč

Insolvence	ano/ne
Celková dlužná částka	Kč
Kolik měsíčně splácíte	Kč
Kolik zbývá doplatit	Kč
Na co jste si půjčili

Žádáte/budete žádat o příspěvek u nějaké jiné nadace či neziskové organizace?	ano / ne
Pokud ano, uveďte u jaké:
O jakou částku žádáte:
Kdy (rok a měsíc):

Získal/a jste již finanční/materiální podporu od nějaké jiné nadace či neziskové organizace?	ano / ne
Pokud ano, uveďte u jaké:
Na jaký účel / výše daru:
Kdy (rok a měsíc):

Čestné prohlášení žadatele

Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé, poskytnuté dobrovolně.

Dále prohlašuji, že jsem uvedl/a všechny informace rozhodné pro posouzení přiznání nadačního příspěvku.

Poskytnutí nadačního příspěvku, účel jeho poskytnutí, jeho výše a splatnost a další podmínky podpory záměru ze strany Sociálního nadačního fondu budou zcela upraveny ve zvláštní smlouvě, na základě, které Sociální nadační fond nadační příspěvek poskytne a žadatel přijme.

V případě, že mi bude částka vyplacena hotově, souhlasím, že doložím doklad o úhradě/nákupu, pro které byl nadační příspěvek vyplacen.

datum, jméno a podpis:

Upozornění

Bez kompletně a pravdivě vyplněné žádosti a zaslání všech požadovaných dokumentů nebude možné žádost zpracovat a bude zamítnuta.

Povinná příloha žádosti o nadační příspěvek

SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ

Subjekt údajů (zákonný zástupce subjektu údajů) jménem:

………………………………………………………………

svým souhlasem na žádosti o nadační příspěvek adresovanou Sociálnímu nadačnímu fondu, se sídlem Mečová 5, 602 00 (dále jen "nadační fond") dává v souladu s § 5 odst. 1 a 4 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů, v platném znění, souhlas nadačnímu fondu jakožto správci a zpracovateli, ke shromažďování, uchovávání a zpracování osobních a citlivých údajů v rozsahu této žádosti, tj. jména, příjmení, data narození, telefonního čísla, emailu, adresy, potvrzení, které dokládá sociální situaci subjektu údajů (zákonného zástupce subjektu údajů), potvrzení o zdravotním stavu subjektu údajů (zákonného zástupce subjektu údajů), a to pro účely:

• posouzení, zpracování a evidence žádosti o nadační příspěvek, včetně kontroly využití poskytnutého nadačního příspěvku,

• poskytnutí nadačního příspěvku Sociálním nadačním fondem včetně zveřejnění informací o poskytnutí tohoto daru a jeho účelu prostřednictvím webových stránek xxx.xxxxxxxx-xxxxxxx-xxxx.xx, facebookových stránek nadačního fondu a v dalších publikacích, jejichž vydavatelem je nadační fond,

to vše na dobu nezbytně nutnou danou shora vymezeným účelem, minimálně 5 let od ukončení jakéhokoliv časově posledního smluvního či jiného právního vztahu mezi žadatelem a správcem či zpracovatelem, pokud ze zákona nevyplývá doba delší.

Poskytne-li subjekt údajů nadačnímu fondu kopii jakéhokoliv dokladu či průkazu, dává tím nadačnímu fondu souhlas jakožto správci a zpracovateli, ke shromažďování, uchovávání a zpracování osobních a citlivých údajů uvedených v daném dokladu či průkazu.

Tyto údaje jsou nezbytné pro splnění podmínek vyplývajících ze smluvního vztahu mezi zpracovatelem, správcem/nadačním fondem a žadatelem (zákonným zástupcem žadatele).

Subjekt údajů (zákonný zástupce subjektu údajů) dále prohlašuje, že byl nadačním fondem, coby správcem osobních údajů, informován o všech právech vyplývajících ze Zákona a je si vědom svých práv uvedených v § 12 a 21 Zákona, tj. zejména že poskytnutí údajů je dobrovolné, poskytnutý souhlas lze kdykoli bezplatně na adrese správce odvolat, že má právo přístupu k osobním a citlivým údajům a právo na opravu těchto osobních a citlivých údajů, blokování nesprávných osobních a citlivých údajů a jejich likvidaci.

V případě pochybností o dodržování práv správcem má subjekt údajů právo obrátit se s podnětem přímo na Úřad pro ochranu osobních údajů, se sídlem Pplk. Sochora 727/27, 170 00 Praha 7 - Holešovice.

Subjekt údajů (zákonný zástupce subjektu údajů) prohlašuje, že se všemi vyplněnými částmi žádosti byl seznámen, všechny údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně.

V ....................................................dne...............................

...........................................................................................

podpis subjektu údajů (jméno)

Přílohy žádosti o nadační příspěvek

Bez kompletně a pravdivě vyplněné žádosti a zaslání všech relevantních dokumentů nebude možné žádost zpracovat a bude zamítnuta.

• vlastnoručně podepsaný souhlas se zpracováním osobních údajů,

• rozsudek o svěření dítěte do péče (samoživitelé), případě do pěstounské péče (je možné začernit údaje o rodičích)

• potvrzení o zaměstnání (např. výplatní lístek, pracovní smlouva)

• pobíráte-li důchod, kopie potvrzení/rozhodnutí o výši invalidního/ starobního/ sirotčího/ vdovského důchodu

• jsou-li vám vypláceny dávky – kopie potvrzení/rozhodnutí o přiznání všech sociálních dávek, tj. příspěvek na péči, příspěvek na mobilitu, mateřský/rodičovský příspěvek, odměna pěstouna, přídavky na děti, příspěvek/doplatek na bydlení, příspěvek na živobytí atd.)

• kopie rozhodnutí Úřadu práce ČR o přiznání/zamítnutí dávky Mimořádné okamžité pomoci – přiznání této dávky není překážkou pro přiznání příspěvku od Sociálního nadačního fondu

• pokud spolupracujete, doporučení sociální pracovnice/pracovníka OSPOD, příp. jiné neziskové organizace. Zpráva by měla obsahovat informace o tom: Jak dlouho trvá spolupráce. Jaké konkrétní kroky klient doposud učinil k řešení své situace? Proč není situaci možné řešit jiným způsobem než podáním žádosti o nadační příspěvek? Jak budou další kroky k řešení situace? Včetně informací o tom, co dané krizové sociální situaci předcházelo?

• kopie nájemní smlouvy

• kopie dalších dokumentů dokládající Vaše výdaje

Zdravotní oblast:

• jste-li držitelem, kopie platného průkazu TP, ZTP nebo ZTP/P,

• kopie lékařské zprávy (zdravotní dokumentace s popisem aktuálního zdravotního stavu s podrobným rozpisem všech trvalých diagnóz),

UPOZORNĚNÍ:

Po formální kontrole obdrží žadatel/ka na uvedené kontakty vyrozumění o přijetí žádosti.

Sociální nadační fond není povinen upozorňovat žadatele na dodání chybějících příloh.

O schválení či zamítnutí nadačního příspěvku bude žadatel vyrozuměn telefonicky případně e-mailem na uvedené kontakty.

Preferujeme vyplácení nadačního příspěvku bezhotovostně oproti faktuře (ne účty žadatelů). Finanční podpora poskytnutá v hotovosti bude zvažována pouze ve výjimečných a odůvodněných případech.

Upozorňujeme žadatele, že v případě schválení příspěvku na konkrétní účel nelze tento dodatečně měnit. Stejně tak schválená částka je konečná a nelze ji dodatečně navýšit.

1