DIGITÁLNÍ TELEVIZE O2 TV

BRP02.00004.00005

Kód prodejce: ID dokumentu:

DIGITÁLNÍ TELEVIZE O2 TV

Účastnická smlouva - Specifikace služby

A B C D 1 2 3 4

Prosím, čitelně vyplňte a vybrané možnosti označte.

1. ÚČASTNÍK

Obec Velké Březno

Příjmení, jméno, titul:

Obchodní firma/název:

40323

Velké Březno

211

Děčínská

Ulice: Č. popisné: Č. orientační:

Obec - městská část:

Rodné číslo:

Vyplňuje nepodnikající osoba.

Referenční číslo:

Číslo pasu:

Pouze pro cizince.

Stát:

0400856187

CZ

DIČ:

IČ:

PSČ:

00267139

2. ČÍSLO PŘÍPOJKY

Telefonní číslo: Součástí této žádosti jsou přílohy se seznamem telefonních čísel v počtu

PSČ:

Č. orientační:

Poschodí:

Číslo bytu:

Příjmení, jméno: Xxxxxxxx Xxxxxx

Tel. kontakt: 000000000

E-mail: xxxxxxxx@xxxxx-xxxxxx.xx

Číslo místnosti:

172

Č. popisné:

40323

Klášterní

Velké Březno

3. ADRESA (Umístění)

Obec - městská část:

Ulice:

Xxxxxxxx Xxxxxx

4. KONTAKTNÍ ÚDAJE

Příjmení, jméno:

Tel. kontakt:

xxxxxxxx@xxxxx-xxxxxx.xx

775110220

E-mail:

5. ÚDAJE KE ZŘÍZENÍ NEBO ZMĚNĚ SLUŽBY

Zřízení Změna

6. TARIF SLUŽBY

Domácí užití

Tarify pro domácí užití jsou určeny výhradně pro osobní užití a vlastní osobní potřebu. Službu O2 TV s těmito tarify nesmím užít v jakékoli formě pro veřejnou produkci, ani ji zpřístupnit na jakémkoli veřejnosti přístupném místě (restaurace, bar, sportbar, čekárna, recepce, ubytování a stravování, pohostinství, herna, kasino, kadeřnictví, salón, fitness centrum či obdobná centra, veřejnosti přístupná provozovna, apod.) Za veřejnou produkci se považuje i zpřístupnění služby skupině osob, se kterými nesdílím společnou domácnost. O2 má možnost kontroly umístění koncového zařízení Služby O2 TV a v případě jejího umístění v rozporu s touto smlouvou nebo prohlášením, má O2 právo Službu O2 TV omezit, přerušit, případně ji i zrušit.

Souhlasím s tím, že pokud mám sjednán tarif pro domácí užití a poruším zákaz veřejné produkce, jsem povinen uhradit O2 smluvní pokutu ve výši 50 000,- Kč. O2 je též v souvislosti s porušením zákazu veřejné produkce oprávněna po mně požadovat náhradu škody s tím, že výše škody může mnohonásobně přesáhnout cenu Služby O2 TV.

O2 TV M O2 TV L O2 TV XL

Doplňkové programové nabídky:

Kino (+HBO OD)

Multi

Set-top-box pro Multi:

Koupě

Set-top-box - 12 měsíčních plateb

Set-top-box - 24 měsíčních plateb

Samoinstalace Instalace technikem

Veřejná produkce

O2 TV Business

Speciální nabídka - služba se závazkem na 12 měsíců s automatickým prodloužením závazku

Služba bez závazku

Bezdrátový xDSL modem Bez modemu

Koupě set-top-boxu

Set-top-box - 12 měsíčních plateb

Set-top-box - 24 měsíčních plateb

Samoinstalace Instalace technikem

Obec - městská část:

PSČ:

40323

211

Vělké Březno

Děčínská

Koncové zařízení poslat na adresu: Ulice: Č. popisné /orientační:

Stávající služba

O2 Mobilní Internet Zřízení služby (Specifikace – O2 Mobilní internetové připojení)

Mobilní telefonní číslo:

Služba bude zřízena do 30 dnů a bude zřízena i v případě nemožnosti zřídit současně službu Digitální televize O2 TV Pokud bude služba zřízena samostatně, bude za ni účtována plná cena dle Ceníku.

Sleva O2 Internet/O2 TV

Navedení slevy

Zřízení služby (Specifikace – O2 Mobilní hlasová služba)

Stávající služba

Mobilní telefonní číslo: K tarifu O2 Internet Start se sleva neposkytuje

7. AKČNÍ NABÍDKA

Zřízení nové TV L bez xDSL, modem za 1 Kč, internet je od místního PROVIDERA

Název akce

8. VYÚČTOVÁNÍ ZA SLUŽBY

Papírového

jen papírové)

Žádám o zasílání vyúčtování: Elektronického Elektronického a papírového (Není-li vyplněn platný e-mail, bude zasláno

Mobilní číslo:

E-mail:

Přihlašovací jméno:

(Pouze pro IČ Účastníky)

V případě objednání papírového vyúčtování, bude zasíláno na adresu účastníka. Požadujete-li zasílat na jinou adresu, uveďte: Příjmení, jméno, titul:

Číslo popisné / orientační:

Obchodní firma/název: Ulice:

PSČ: Obec – městská část:

Způsob platby

inkasem

z bankovního účtu

s limitem do:

Pro platbu inkasem z účtu použijte příjmový účet

Kč Poskytovatele č. 6007-0700103393/0300

převodem

z bankovního účtu

v hotovosti

poukázkou typu A na poště

Číslo účtu / kód banky: /

9. ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ

V souvislosti s objednáním nové služby nebo její změnou si Vás dovolujeme upozornit, že pro zpracování osobních údajů a oslovování s marketingovými nabídkami prostřednictvím čísla služby a dalších kontaktních údajů využijeme souhlasy, které máme v naši evidenci nastavené podle Xxxxxx posledních dispozic.

Pokud si přejete změnit rozsah udělených souhlasů, využijte k tomu formulář „Změna specifikace zpracování osobních údajů, zveřejnění v telefonním seznamu a zasílání obchodních sdělení“.

10. POPIS SLUŽEB A PODMÍNKY ZÁVAZKU

Popis služby: Službu poskytuje O2 Czech Republic a.s., pod obchodní značkou O2. Služba spočívá v šíření převzatého rozhlasového a televizního vysílání a ve zpřístupnění audiovizuálních děl prostřednictvím pevné sítě O2 metodou současného kontinuálního přenosu. Ke službě jsou poskytovány doplňkové služby v podobě doplňkové programové nabídky, videotéky a dalších služeb. Služba neumožňuje bezplatné volání na čísla tísňového volání.

K čerpání služby je zapotřebí modem a set-top-box. Službu je možné zřídit pouze, pokud je možné do prostoru umístění služby instalovat koncový bod („zásuvka“) s připojením k pevné síti s volnou kapacitou. Pokud tato podmínka není splněna, O2 není povinna službu poskytovat a má právo smlouvu vypovědět, a to kdykoli po jejím uzavření. O2 může na Vaši žádost zajistit vybudování vedení na Vaše náklady.

Služba se závazkem: Služba se závazkem: Služba sjednaná se závazkem s jeho automatickým prodloužením je poskytována v režimu Speciální nabídky (čl. 13 VP) s povinností nepřetržitě využívat služby O2 a řádně a včas za ně platit po dobu trvání závazku; délka trvání závazku činí 12 měsíců a závazek se automaticky obnovuje o stejnou dobu (autoprolongace).

Je-li umožněno ukončení smlouvy před uplynutím doby trvání závazku výpovědí z Vaší strany nebo dohodou, je O2 oprávněna Vám vyúčtovat úhradu za předčasné ukončení (paušální odškodnění). Výše úhrady pro spotřebitele činí jednu pětinu součtu měsíčních paušálů (podle aktuálního paušálu včetně DPH) zbývajících do konce sjednané doby závazku a pro ostatní účastníky součet měsíčních paušálů (podle aktuálního paušálu včetně DPH) zbývajících do konce doby závazku.

Při ukončení smlouvy před uplynutím doby závazku výpovědí z Vaší strany nebo dohodou nebo při porušení závazku řádně a včas za službu platit je O2 v případě, že jste si od O2 zakoupil telekomunikační zařízení za zvýhodněnou cenu výměnou za závazek k využití služby a jejímu řádnému a včasnému placení, oprávněna Vám doúčtovat rozdíl mezi zvýhodněnou kupní cenou telekomunikačního zařízení a standardní kupní cenou u O2 dle Ceníku.

Při neplacení vyúčtování může být po dobu prodlení poskytování služeb omezeno nebo přerušeno. O2 má v takovém případě právo vystavovat vyúčtování za službu po celou dobu závazku. Služba pak bude zrušena nejpozději skončením doby závazku.

11. PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji, že jsem oprávněn jednat za Účastníka a na jeho účet. Souhlasím s pořízením kopie mých osobních dokladů (čl. 2.3 VP) pro účely doložení identifikace a ochrany před podvody ze strany třetích osob.

Beru na vědomí, že O2 poskytuje služby za podmínek stanovených O2, které jsou obsaženy na této Specifikaci, ve Všeobecných podmínkách a Ceníku, se kterými jsem měl možnost se seznámit a zavazuji se tyto smluvní podmínky dodržovat. O2 neakceptuje užití obchodních podmínek jiných osob na tento smluvní vztah. Úpravy v rámci tohoto formuláře lze činit jen tak, jak to struktura formuláře předvídá; jiné úpravy nebudou akceptovány. Smlouvu nelze uzavřít s výhradou, dodatkem či odchylkou od smluvních podmínek uvedených výše ani rekapitulací jinými slovy.

Není Vám cokoli jasné? Zeptejte se prosím před podpisem.

12. PODPISY

Souhlasím s podpisem tohoto dokumentu vlastnoručním digitálním podpisem.

Xxxxxx Xxxxxxxx

Účastník Za O2 Czech Republic a. s.

Xxxx Xxxxx

Xxxxx a příjmení: Xxxxx a příjmení:

20.07.2017

Obec Velké Březno

Obchodní firma / název: Datum a místo podpisu:

20.07.2017

Datum a místo podpisu:

Podpis a razítko (v případě zákonného zastoupení, podpis zákonného zástupce):

Podpis a razítko (v případě podání žádosti na prodejním místě):