ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Já níže podepsaný(-á)
Titul, jméno, příjmení/obchodní firma:
Ulice: Číslo pop./ orient.:
Obec: PSČ:
Telefon: Datum narození: IČO:
prohlašuji, že v odběrném místě (dále jen OM) na adrese:
Ulice: Číslo pop./ orient.:
Obec: PSČ:
EAN, EIC OM:
do kterého společnost: (dále jen Obchodník) doposud uskutečňovala dodávku komodity
Datum narození/IČO:
elektřina plyn na základě smlouvy uzavřené s panem/paní (společnost) – dále jen Původní zákazník Titul, jméno, příjmení/obchodní firma:
již Původní zákazník předmětnou komoditu neodebírá z níže uvedeného důvodu:
ODSTĚHOVAL SE – svědčí mi právo k užívání nemovitosti/bytu a zavazuji se uhradit veškeré závazky Původního zákazníka vůči Obchodníkovi z původního smluvního vztahu
ODSTĚHOVAL SE – svědčí mi právo k užívání nemovitosti/bytu a s Původním zákazníkem jsem nikdy nebyl(-a) v žádném vztahu, který zakládal odpovědnost za jeho závazky
ZDRAVOTNÍ NEZPŮSOBILOST – svědčí mi právo k užívání nemovitosti/bytu a zavazuje se uhradit veškeré závazky Původního zákazníka vůči Obchodníkovi z uvedeného smluvního vztahu (případný přeplatek bude vyplacen Původnímu zákazníkovi případně dle Rozhodnutí o opatrovnictví)
ZEMŘEL DNE: případný přeplatek/nedoplatek bude vypořádán dle Rozhodnutí o dědickém řízení, pří- padně dle dohody dědiců uvedeném v Rozhodnutí o dědictví.
ZEMŘEL DNE: jsem dědicem po Původním zákazníkovi, odpovídám za jeho dluhy a zároveň jsem opráv- něn k vyplacení přeplatku po Původním zákazníkovi (který je identifikován výše)
ZEMŘEL nemám k původnímu zákazníkovi žádný vztah.
Žádám, aby byly ukončeny všechny smlouvy, kterými se realizovala dodávka komodity do předmětného OM s Původním zákazníkem k datu :
Číslo plynoměru Stav plynoměru
Číslo elektroměru Stav VT Stav NT Fakturu – konečné vyúčtování zaslat dle smlouvy s Původním zákazníkem na jinou adresu: Jméno a příjmení:
Adresa (včetně PSČ)
Obchodník – Utylis Energie s.r.o. si vyhrazuje právo po novém zákazníkovi požadovat předložení nájemní/kupní/darovací smlouvy/výpisu z ka- tastru nemovitostí.
Jsem si vědom(-a) toho, že v případě, kdy jsem v tomto prohlášení uvedl(-a) nepravdivé údaje, jsem povinen(-a) uhradit způsobenou škodu a PDS a Obchodník bude oprávněn k okamžitému odstoupení od smlouvy uzavřené na základě nepravdivých údajů a ukončit dodávku uve- dené komodity.
Místo a datum podpisu Podpis