u zletilého a způsobilého pacienta

	IČO : 27283933
	Centrum / oddělení: IS-CHIR-12

Informovaný souhlas se zákrokem

u zletilého a způsobilého pacienta

Informovaný souhlas s:	Xxxxxxxx tumor – vlevo; vpravo
Pacient(ka) – jméno a příjmení:			Rodné číslo (číslo pojištěnce):
Datum narození: (není-li rodné číslo)			Kód zdravotní pojišťovny:
Adresa trvalého pobytu pacienta: (případně jiná adresa)

Informující lékař:

Zdravotní výkon:
1)	Jste pacient s diagnostikovaným nádorem plíce. Dle RTG zobrazovacích metod a bronchoskopie se nález jeví jako hraničně operovatelný, ovšem rozhodující k posouzení operability je zhodnocení nálezu během výkonu. Pravděpodobně jste již po konzultaci na mezioborovém semináři podstoupil přípravnou onkologickou léčbu. Následně byla indikována operace – výkon v celkové anestézii, většinou v kombinaci s epidurální anestézií (dle domluvy pacienta s anesteziologem)a odstranění nádoru. Plánována je resekce v rozsahu lobectomie (odstranění laloku) a spádových lymfatických uzlin. V případě překvapivě většího postižení nebo komplikací může být nutné odstranění celé poloviny plíce, pokud bude pacient z funkčního hlediska tohoto výkonu schopen. Výkon patří do portfolia až extrémní chirurgie. Vzhledem k uložení nádoru ve vrcholu hrudníku a jeho prorůstání do důležitých struktur( cévy a nervy pro hlavu a horní končetinu, eventuelně obratle) bývá nutné zvolit operaci i z několika přístupů zároveň, vpředu s nutností resekce hrudní kosti a klíčku, vzadu pak s odklopením lopatky. Výkon je pak nutné dokončit klasickým řezem na boku mezižebřím. Tento rozsáhlý, náročný a poměrně rizikový výkon je veden snahou o kompletní vyléčení Vašeho onemocnění. Tato operace je natolik specifická a individuální, že možná rizika a omezení Vám operující lékař detailněji vysvětlí.
2)	Pokud by nebyl nádor operován, jsou alternativou konservativního postupu chemoterapie eventuelně ozáření. Tato léčba sama o sobě však nemá zdaleka tak absolutní účinek jako léčba chirurgická a jen zřídka kdy se podaří takto nádor zcela odstranit. Většinu se jen nádor zmenší a zpomalí jeho růst. Včasná operace i se svými riziky (zejména zápal plic, krvácení, embolie), může sama o sobě pacienta vyléčit. Konservativní postup bývá zpravidla jen hrou o čas.
3)	Po operaci bude nutná hospitalizace na JIP chirurgického oddělení, budou zavedeny hrudní drény, nutná Vaše aktivní spolupráce při dechové rehabilitaci. Pobyt na JIP bude v řádu několika dní a pak bude následovat hospitalizace na standardním oddělení. Celková doba hospitalizace činí v průměru 6 -8 dní. Po propuštění bývá nutné několikatýdenní rekonvalescence, kdy největším omezením bývá pozvolna ustupující bolestivost žeber někdy až 6-8 týdnů. Odstranění části plíce by v běžném životě nemělo znamenat žádné větší omezení. Při zátěži eventuelně pociťované snížení plicní kapacity lze částečně vytrénovat, částečně brát za nutnou daň za možnost kompletního vyléčení nemoci.
4)	V případě přetrvávající infekce nebo krvácení jakožto nejčastěji se vyskytujících komplikací může být nutné podávání antibiotik nebo krevních transfuzí. Během hospitalizace Vám bude k dispozici rehabilitační tým. Dle výsledku definitivní histologie včetně vyšetření standardně odebraných uzlin budou následovat pouze pravidelné kontroly nebo zajišťovací onkologická léčba. Další postup Vám bude navržen po dohodě s onkologem s definitivním výsledkem mikroskopického vyšetření nádoru a určení stadia onemocnění.
5)	Máte svobodně možnost a právo se rozhodnout, zda akceptujete dle našeho názoru optimální řešení Vašeho zdravotního problému, eventuelně si vybrat jinou variantu se všemi důsledky, které z toho plynou. Náš tým Vám bude ve všech zvolených případech k dispozici.
6)	Při tomto výkonu nebude implantován žádný zdravotnický prostředek (implantát).

Pacient potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že poučení mu bylo výše uvedeným lékařem osobně, srozumitelně, ústně a v dostatečném rozsahu vysvětleno, že měl čas a možnost je uvážit, porozuměl mu a měl i možnost klást doplňující otázky, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám a tyto mu byly srozumitelně a v dostatečném rozsahu zodpovězeny a že již dříve byl seznámen se svým zdravotním stavem.

Pacient dále potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že souhlasí s navrhovanou péčí a s provedením výkonu a že mu rovněž bylo vysvětleno, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů nutných k záchraně života nebo zdraví, budou tyto výkony provedeny.

Místo podpisu:

Datum a čas:

Podpis lékaře: Podpis pacienta:

Varianta pro případ pacienta, který se nemůže podepsat nebo se odmítá podepsat:

Pacient odmítl podepsat informovaný souhlas. / Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:

( například: schopnost jemných pohybů ruky a pevného ovládání prstů jsou viditelně podstatně omezeny )

Pacient projevil svůj souhlas tak, že:

( například: ústně potvrdil všechna jednotlivá prohlášení )

Místo podpisu:

Datum a čas:

Podpis lékaře:

Jméno svědka:

(není-li svědek pracovníkem zdravotnického zařízení, uvede se adresa a datum narození svědka)

Podpis svědka:

Platnost tiskopisu od: 18.05.2020 KNL,a.s., Husova 357/10, Liberec I – Staré Město, 460 01 Stránka 1 z 2