DOPYT NA VÝŠKU NÁKLADOV NA VECNÉ DÁVKY,
ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A SRBSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ СПОРАЗУМ ИЗМЕЂУ СЛОВАЧКЕ РЕПУБЛИКЕ И РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ О СОЦИЈАЛНОЈ СИГУРНОСТИ
DOPYT NA VÝŠKU NÁKLADOV NA VECNÉ DÁVKY,
KTORÉ BY VZNIKLI AK BY ICH UHRADILA INŠTITÚCIA V MIESTE POBYTU (1)
УПИТ О ВИСИНИ ТРОШКОВА ЗА ДАВАЊА У НАТУРИ
КОЈИ БИ НАСТАЛИ ДА ИХ ЈЕ ПРУЖИО НОСИЛАЦ У МЕСТУ БОРАВКА
Zmluva: článok 11 ods. 1 Споразум: члан 11. ст.1.
Vykonávacia dohoda: článok 7 Административни споразум: члан 7.
Jednotné matričné číslo občana Osobné identifikačné číslo (OIČ)
Јединствени матични број грађана (ЈМБГ) Лични идентификациони број
1. Inštitúcia v mieste pobytu / Носилац у месту боравка (2)
1.1. Názov / Назив
1.2. Adresa / Адреса (3)
1.3. Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
2.❒ Poistenec / Осигураник
2.1. Priezvisko / Презиме
❒ Dôchodca / Пензионер (4)
Meno / Име
Dátum narodenia / Датум рођења
2.2. Adresa / Адреса (3)
3. Rodinný príslušník / Члан породице
3.1 Priezvisko / Презиме Meno / Име
OIČ - ЈМБГ
3.2. Адреса / Adresa (3)
Uvedený poistenec alebo rodinný príslušník zaplatil náklady na vecné dávky počas pobytu na území Vášho štátu. Prikladáme fotokópie účtov a žiadame, aby ste na každý účet napísali výšku nákladov na vecné dávky, ktoré by uhradila vaša inštitúcia v mieste pobytu a vrátili nám ich spolu so správou.
Наведени осигураник или члан породице је платио трошкове давања у натури за време привременог боравка на територији
Bаше државе. Прилажемо фотокопије рачуна и молимо да на сваком рачуну упишете висину трошкова давања у натури као да их је пружио Xxx носилац у месту боравка и вратите их, заједно са извештајем.
Počet príloh / Број прилога
Celková suma zaplatených účtov /Укупан износ плаћених рачуна
4. Príslušná inštitúcia / Надлежни носилац
4.1. Názov / Назив
4.2. Adresa / Адреса (3)
4.3. Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
Dátum / Датум Pečiatka / Печат Podpis / Потпис
5.1. Ak by sme uhradili, zdravotnú starostlivosť, vznikli by nasledovné náklady:/ Да смо ми пружили здравствене услуге, настали би следећи трошкови:
Celková suma zaplatených účtov Укупан износ плаћених рачуна
Celková suma, ktorá sa priznáva na náhradu Укупан износ који се признаје за накнаду
5.2. Náhradu nákladov za zdravotnú starostlivosť nepriznávame za účty:/
Накнаду трошкова за здравствене услуге не признајемо за рачуне:
Suma účtov / Износ рачуна
Dôvody / Разлози
5. V súvislosti s účtami, ktoré vám v prílohe vraciame, vám oznamujeme:/ У вези са рачунима које вам у прилогу враћамо, обавештавамо:
6. Inštitúcia v mieste pobytu / Носилац у месту боравка
6.1. Názov / Назив
6.2. Adresa / Адреса (3)
6.3. Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
Dátum / Датум
Pečiatka / Печат
Podpis / Потпис
POUČENIE / УПУТСТВО
(1) Dopyt v dvoch vyhotoveniach vypĺňa príslušná inštitúcia. / Упит попуњава, у два примерка, надлежни носилац.
(2) Uviesť názov inštitúcie v mieste pobytu, ktorá by hradila poskytnutú zdravotnú starostlivosť. / Уписати назив носиоца места боравка на чијем подручју је пружена здравствена заштита.
(3) PSČ, miesto, ulica, číslo domu. / Поштански број, место, улица, кућни број.
(4) Zodpovedajúce vyznačiť krížikom. / Одговарајуће означити xxxxxxxx.