název zakázky:

Příloha č. 1 Oznámení výběrového řízení – krycí list

název zakázky:

"Vnější propojení kuchyně MŠ a jídelny ZŠ"

1. identifikační údaje zadavatele

Název zadavatele:	Obec Kostomlaty pod Milešovkou
Sídlo zadavatele:	Lhenická 310, 417 54 Kostomlaty pod Milešovkou
IČO:	00266396
Osoba oprávněná jednat za zadavatele:	Xxx. Xxx Xxxxxxxxx – starostka obce
Telefon:	000 000 000
E-mail:	xxxx.xxxxxxxxxxxx@x-xxxx.xx
Kontaktní osoba zadavatele:	Xxx. Xxxx Xxxxxxxx – místostarosta obce
Adresa:	Lhenická 310, 417 54 Kostomlaty pod Milešovkou
Telefon:	000000000
E-mail:	xxxx.xxxxxxxxxxxx@x-xxxx.xx

UPOZORNĚNÍ pro zadavatele (z čistopisu Oznámení zadavatel tento text vymaže):

Kontaktní informace vyplňte shodně s těmi uvedenými v Oznámení.

2. identifikační údaje dodavatele

Název dodavatele:	[_____]
Sídlo dodavatele:	[_____]
IČO:	[_____]
Zapsaná v rejstříku vedeném [_____]v [_____], oddíl [_], vložka [_]
Osoba oprávněná jednat za dodavatele:	[_____]
Telefon:	[_____]
E-mail:	[_____]
Kontaktní osoba dodavatele:	[_____]
Telefon:	[_____]
E-mail:	[_____]

3. Nabídková cena

Cena celkem v Kč bez DPH:	[_____]
DPH v %:	[_____]
Samostatně DPH v Kč:	[_____]
Cena celkem v Kč vč. DPH:	[_____]

V [_____] dne [_____]

_________________________________

razítko a podpis oprávněné osoby

[ jméno, příjmení, funkce ]