u zletilého a způsobilého pacienta

	IČO : 27283933
	Centrum / oddělení: IS-CHIR-14

Informovaný souhlas se zákrokem

u zletilého a způsobilého pacienta

Informovaný souhlas s:	Pneumonektomie – vlevo; vpravo
Pacient(ka) – jméno a příjmení:			Rodné číslo (číslo pojištěnce):
Datum narození: (není-li rodné číslo)			Kód zdravotní pojišťovny:
Adresa trvalého pobytu pacienta: (případně jiná adresa)

Informující lékař:

Zdravotní výkon:
1)	Jste pacient s diagnostikovaným nádorem plíce. Dle RTG zobrazovacích metod a bronchoskopie se nález jeví jako operovatelný, ovšem rozhodující k posouzení operability je zhodnocení nálezu během výkonu. Po konzultaci na multioborovém semináři navrženo ve Vašem případě jako nejvhodnější chirurgické řešení : operace – výkon v celkové anestézii, většinou v kombinaci s epidurální anestézií (dle domluvy pacienta s anesteziologem), přístup do dutiny hrudní torakotomií (řez cca 15-20cm v mezižebří), odstranění nádoru s celou polovinou plíce vzhledem k umístění a velikosti nádoru. Během operace budou odstraněny i spádové ( filtrační) lymfatických uzliny a odeslány na mikroskopické vyšetření k upřesnění stadia nemoci. V případě překvapivě většího postižení může být od resekčního výkonu během operace upuštěno.
2)	Jakékoli jiné řešení Vašeho onemocnění nenabízí vzhledem k jeho rozsahu naději na kompletní vyléčení. Konservativní způsob léčby a onkologická léčba ( chemoterapie, ozařování ) má pak funkci paliativní, tedy onemocnění jen brzdí. Rizika operace, její zátěž a trvalá omezení jsou přiměřenou daní za možnost kompletního vyléčení.
3)	Po operaci bude nutná hospitalizace na JIP chirurgického oddělení, bude na 1-2 dny zaveden hrudní drén, bude nutná Vaše aktivní spolupráce při dechové rehabilitaci. Pobyt na JIP bude v řádu několika dní a pak bude následovat hospitalizace na standardním oddělení. Celková doba hospitalizace činí v průměru 8 -10 dní. Po propuštění bývá nutné několikatýdenní rekonvalescence, kdy největším omezením bývá pozvolna ustupující bolestivost žeber někdy 6-8 týdnů. Odstranění poloviny plíce by dle předoperačních vyšetření nemělo přinést větších omezení při fungování v běžném životě, prakticky jistě však pocítíte trvalá omezení při zátěži. Jen částečně lze dýchací kapacitu vytrénovat, částečně je nutno vzniklý stav brát jako daň za možnost kompletního vyléčení nemoci.
4)	V případě přetrvávající infekce nebo krvácení jakožto nejčastěji se vyskytujících komplikací může být nutné podávání antibiotik nebo krevních transfuzí. Během hospitalizace Vám bude k dispozici rehabilitační tým. Dle výsledku definitivní histologie včetně vyšetření standardně odebraných uzlin bude pravděpodobně nutná zajišťovací onkologická léčba. Další postup Vám bude navržen po dohodě s onkologem s definitivním výsledkem mikroskopického vyšetření nádoru a určení stadia onemocnění.
5)	Máte svobodně možnost a právo se rozhodnout, zda akceptujete dle našeho názoru optimální řešení Vašeho zdravotního problému, eventuelně si vybrat jinou variantu se všemi důsledky, které z toho plynou. Náš tým Vám bude ve všech zvolených případech k dispozici.
6)	Při tomto výkonu nebude implantován žádný zdravotnický prostředek (implantát).

Pacient potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že poučení mu bylo výše uvedeným lékařem osobně, srozumitelně, ústně a v dostatečném rozsahu vysvětleno, že měl čas a možnost je uvážit, porozuměl mu a měl i možnost klást doplňující otázky, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám a tyto mu byly srozumitelně a v dostatečném rozsahu zodpovězeny a že již dříve byl seznámen se svým zdravotním stavem.

Pacient dále potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že souhlasí s navrhovanou péčí a s provedením výkonu a že mu rovněž bylo vysvětleno, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů nutných k záchraně života nebo zdraví, budou tyto výkony provedeny.

Místo podpisu:

Datum a čas:

Podpis lékaře: Podpis pacienta:

Varianta pro případ pacienta, který se nemůže podepsat nebo se odmítá podepsat:

Pacient odmítl podepsat informovaný souhlas. / Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:

( například: schopnost jemných pohybů ruky a pevného ovládání prstů jsou viditelně podstatně omezeny )

Pacient projevil svůj souhlas tak, že:

( například: ústně potvrdil všechna jednotlivá prohlášení )

Místo podpisu:

Datum a čas:

Podpis lékaře:

Jméno svědka:

(není-li svědek pracovníkem zdravotnického zařízení, uvede se adresa a datum narození svědka)

Podpis svědka:

Platnost tiskopisu od: 18.05.2020 KNL,a.s., Husova 357/10, Liberec I – Staré Město, 460 01 Stránka 1 z 2